Введение к работе
Актуальность проблемы. Привычное невынашивание беременности до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных проблем акушерства и гинекологии. Несмотря на успехи медицинских технологий в этой отрасли, частота этого осложнения составляет от 10 до 25% в структуре общей акушерской патологии и остается неизменной в течение последних лет. Актуальность проблемы невынашивания беременности определяется ее социальным значением, влиянием на уровень рождаемости, перинатальной и ранней детской смертности, полноценности потомства (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010).
Этиология невынашивания беременности разнообразна и зависит от многочисленных факторов, действующих одновременно или последовательно. Ранее одной из главных патогенетических предпосылок привычного невынашивания беременности служило нарушение гормональной функции системы гипоталамус – гипофиз – яичники. Недостаточность лютеиновой фазы и функции желтого тела приводит к низкой секреции прогестерона, в результате чего нарушается кровоснабжение плодного яйца и рост синцития, повышается цитотоксическая активность натуральных киллеров и нарушаются процессы имплантации (Szekeres-Bartho J., 2002; Запертова Е.Ю., 2005).
Успехи последней декады ХХ века в области молекулярной медицины и биологии позволили с принципиально новых позиций оценить патогенез привычного невынашивания беременности и других форм репродуктивных потерь. По последним данным приблизительно 65 – 70% случаев привычного невынашивания беременности связано с нарушениями иммунных механизмов, обеспечивающих нормальное оплодотворение яйцеклетки, имплантацию и плацентацию, инвазию трофобласта и дальнейшее прогрессирование беременности. Антифосфолипидный синдром (АФС), как иммунная тромбофилия, является причиной привычного невынашивания беременности в 40 – 60% случаев. Без лечения риск потерять последующую беременность у женщин с АФС достигает 80 – 90%. Являясь, безусловно, независимой причиной потерь плода в клинической практике АФС часто встречается в сочетании с другими нарушениями, осложняет их течение и может стать ведущим фактором, определяющим исход беременности (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г., 2000; Girardi G., Berman J., Redecha P., 2003; Kwak-Kim J., Park J.C., Ahn H.K., 2010).
В последние годы наряду с тромботическими проявлениями АФС стали изучаться нетромботические повреждающие эффекты антифосфолипидных антител, к которым относятся повреждение трофобласта активированным комплементом, активация натуральных киллеров, усиление продукции провоспалительных цитокинов, подавление продукции ХГЧ и вторичная прогестероновая недостаточность (Sebire N.J., Fox H., Backos M., 2002; Meroni P.L., Di Simone N., Testoni C., 2004; Salmon J.E., Girardi G., 2008).
С другой стороны в настоящее время широко изучается применение натурального микронизированного прогестерона (утрожестана) для лечения угрозы прерывания беременности и профилактики привычного выкидыша, а также в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (Friedler S., Raziel A., Schachter M., 1999; Репина М.А., Корнилов Н.В., 2000; Сичинава Л.Г., Баисова Б.И., 2001; Fatemi H.M., Popovic-Todorovic B., Papanikolaou E.G., 2007).
Исходя из вышеизложенного, в свете последних открытий в биологии и медицине и значимости нетромботичеких повреждающих эффектов АФА в развитии патологии беременности для оптимизации подготовки к беременности и родам женщин с привычным невынашиванием беременности и АФС, нами были сформулированы цели и задачи исследования.
Цель исследования. Основной целью данного исследования явилось научное обоснование необходимости оптимизации существующих ныне методов подготовки к беременности и родам женщин с привычным невынашиванием беременности и антифосфолипидным синдромом.
Основные задачи исследования:
-
Научно обосновать оптимизацию подготовки к беременности пациенток с синдромом потери плода в анамнезе и антифосфолипидным синдромом.
-
Научно обосновать применение препарата натурального прогестерона при подготовке и ведении беременности у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе и циркуляцией антифосфолипидных антител.
-
Научно обосновать применение препарата натурального прогестерона при подготовке и ведении беременности у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы и антифосфолипидным синдромом.
-
Обосновать и оценить продолжительность применения до 24 недель беременности препарата натурального прогестерона для профилактики позднего выкидыша.
-
Изучить состояние детей, родившихся у женщин с синдромом потери плода и антифосфолипидным синдромом.
Научная новизна работы. В результате проведенного исследования впервые научно обоснованы принципы подготовки и ведения беременности у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе и циркуляцией антифосфолипидных антител.
Впервые на большом материале с использованием новейших, в том числе молекулярных, методов исследования научно обосновано применение препарата натурального прогестерона при подготовке и ведении беременности у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе и циркуляцией антифосфолипидных антител.
Впервые разработаны высокоэффективные принципы профилактики осложненного течения беременности, обусловленного иммунной тромбофилией, открывают большие перспективы по снижению перинатальной и ранней детской заболеваемости и смертности, повышению уровня рождаемости и полноценности потомства, что имеет не только огромное значение для современной медицинской науки и практики, но и определяет социальную значимость данной работы.
Практическая значимость. Проведенное нами исследование позволило пересмотреть традиционные взгляды на механизмы потери плода у пациенток с антифосфолипидным синдромом с точки зрения нетромботических эффектов повреждающего действия антифосфолипидных антител.
Разработаны схемы подготовки к гестационному процессу и ведения беременности у женщин с синдромом потери плода в анамнезе и циркуляцией антифосфолипидных антител. Патогенетически обоснованная терапия с применением низкомолекулярного гепарина и натурального прогестерона у таких пациенток позволила улучшить не только течение гестационного процесса, но и исходы беременности и перинатальные показатели.
Разработанные принципы подготовки к беременности и родам пациенток с АФС и ранними репродуктивными потерями позволили улучшить результаты ЭКО и пролонгировать беременность до доношенного срока.
Положения выносимые на защиту:
-
В патогенезе невынашивания беременности у пациенток с антифосфолипидным синдромом имеет место прогестероновая недостаточность, обусловленная анти-ХГЧ эффектом антифосфолипидных антител.
-
В составе спектра антифосфолипидных антител у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе наибольшая доля принадлежит антителам к аннексину V.
-
Патогенетически обоснованной при купировании прогестероновой недостаточности у больных с антифосфолипидным синдромом является подготовка к беременности, начиная с фертильного цикла, с использованием низкомолекулярного гепарина и натурального прогестерона.
Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты исследования внедрены в практику Перинатального центра для беременных с сердечно-сосудистой патологией и нарушениями гемостаза на базе городской клинической больницы №67 г. Москвы, специализированного терапевтического отделения той же больницы, родильного дома №4 и Медицинского Женского Центра.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на IV Съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 30 сентября – 2 октября 2008 г.), XVI Всемирном конгрессе международного общества по изучению гипертензии во время беременности (Вашингтон, 20 – 24 сентября 2008 г.), 11-ом Всемирном конгрессе по спорным вопросам в акушерстве и гинекологии (Париж, 27 – 30 ноября 2008 г.), Конгрессе Плод как пациент (Сицилия, Таормина, 26 – 28 мая 2011 г.), I Международном конгрессе по перинатальной медицине и VI Ежегодном конгрессе перинатальной медицины (Москва, 16 – 18 июня 2011 г.), VI Съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 27 – 30 сентября 2011г.).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично проведена разработка алгоритма обследования, контроль основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Публикации. По представленной работе опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати.
Структура и объем работы. Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель включает 33 работы на русском и 122 – на иностранных языках.
![Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита [Электронный ресурс]](/i/i/4611/176578.png "Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита [Электронный ресурс] Овчинникова Владлена Вадимовна")
