Введение к работе
Актуальность исследования. Беременность у женщин с портальной гипертензией – достаточно редкое явление. В настоящее время отмечается увеличение количества женщин с портальной гипертензией различного генеза, планирующих или уже ставших беременными. С одной стороны, это определяется ростом заболеваемости циррозом печени у лиц молодого возраста, а с другой стороны, совершенствованием методов лечения основной болезни, позволяющим добиться устойчивой компенсации состояния этих больных [Андреев Г.Н., 2004; Рогачкова Е.В. и соавт., 2005; Сенякович В.М. и соавт., 2005; Itha S., 2006; Mandal D. et al., 2012].
К настоящему времени на тактику ведения беременности и родов при
данной патологии отсутствует единая точка зрения. Большинство
исследователей высказываются за разрешение беременности и родов при внепеченочной портальной гипертензии после успешного хирургического или эндоскопического лечения. Что касается разрешения беременности и деторождения у больных циррозом печени, то единого мнения не существует et al., 2008; Aggarwal N. et al., 2011; Kumar M. et al., 2011].
Наиболее часто беременные с портальной гипертензией первоначально
обращаются к акушеру-гинекологу, и в этой ситуации, при отсутствии других
противопоказаний, встает вопрос о возможности пролонгирования
беременности. Данная проблема находится на стыке двух отраслей медицины – акушерства, гинекологии и хирургии, что требует их совместного участия для решения вопроса о безопасности беременности в каждом конкретном случае.
Многие практикующие врачи считают, что беременность
противопоказана при наличии портальной гипертензии и отказывают этим женщинам в возможности реализовать репродуктивную функцию, что обусловлено, в первую очередь, угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка, которое, по мнению большинства авторов, представляет наибольшую опасность для пациенток с портальной гипертензией во время беременности и может являться причиной смерти, как
матери, так и плода [Rosenfeld H. et al., 2009; Ляшко Е.С. и соавт., 2010;
Aggarwal N. et al., 2011; Mandal D. et al., 2012]. Кроме того, возникновение
гастроэзофагального кровотечения во время беременности увеличивает
частоту осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода [Rosenfeld H. et al., 2009; Hoekstra J. et al., 2012]. Однако беременность не всегда имеет столь фатальное влияние на течение портальной гипертензии и может протекать без осложнений, даже при наличии ВРВ пищевода и желудка [Byrd L.M. et al., 2005; Hay J.E., 2008; Chaudhuri K. et al., 2012].
До настоящего времени отсутствует единое мнение о тактике ведения родов при портальной гипертензии. С целью устранения опасности повышения давления в системе воротной вены некоторые авторы рекомендуют родоразрешение путем операции кесарева сечения [Itha S. et al., 2006; Aggarwal N. et al., 2011]. Другие авторы при успешном хирургическом лечении портальной гипертензии рекомендуют роды вести через естественные родовые пути, применяя кесарево сечение только по акушерским показаниям [Sandhu B.S. et al., 2003; Sasaki H. et al., 2007].
Цель исследования
Разработать тактику ведения беременных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка.
Задачи исследования
1. Выявить особенности течения беременности и родов у женщин,
страдающих портальной гипертензией.
-
Установить показатели эндогенной интоксикации у матерей с портальной гипертензией для прогнозирования дальнейшего течения беременности и состояния плода.
-
Определить показания и противопоказания к вынашиванию беременности у женщин с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка.
4. Изучить влияние беременности на степень выраженности варикозно
расширенных вен пищевода и желудка и частоту гастроэзофагальных
кровотечений.
5. Уточнить наиболее рациональные способы и условия родоразрешения
женщин с портальной гипертензией.
Научная новизна
Впервые в нашей стране проведено комплексное исследование течения беременности и родов у женщин с портальной гипертензией.На большом количестве клинических наблюдений выявлены особенности состояния новорожденных у беременных с различными формами портальной гипертензии. Впервые разработаны алгоритмы по ведению беременности у женщин с портальной гипертензией в каждом триместре. Выявлены противопоказания для беременности у женщин с портальной гипертензией.
Определены группы риска беременных по развитию гастроэзофагальных
кровотечений во время беременности. Впервые проведены исследования
показателей степени эндогенной интоксикации у матерей, страдающих портальной гипертензией, и их новорожденных.
Практическая значимость работы
Проведено обобщение результатов исследований и даны рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с портальной гипертензией, что позволит снизить репродуктивные потери и материнскую смертность.
Разработаны противопоказания для вынашивания беременности у женщин с портальной гипертензией, к которым относятся варикозное расширение вен пищевода и желудка III степени и II степени с поражением слизистой пищевода и желудка.
Доказана целесообразность прерывания беременности на ранних сроках при возникновении гастроэзофагального кровотечения в 1 триместре, учитывая высокий риск его рецидивирования в течение беременности и после родов.
Учитывая одинаковую частоту возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка после консервативных и оперативных
родов, целесообразным является родоразрешение через естественные родовые пути.
Положения, выносимые на защиту
1. У беременных с портальной гипертензией выявлена высокая частота угрозы
прерывания беременности, невынашивания беременности, преэклампсии
различной степени тяжести и кровотечения из варикозно расширенных вен
пищевода и желудка.
2. Установлено повышение содержание средне-молекулярных пептидов
беременных с портальной гипертензией и новорожденных, что свидетельствует
о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации.
-
Варикозное расширение вен пищевода и желудка II степени при наличии патологических изменений слизистой пищевода и желудка, и III степени является фактором риска возникновения гастроэзофагального кровотечения во время беременности и после родов, причем риск кровотечения прямопропорционален степени выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка.
-
Беременность не влияет на степень выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка и частоту кровотечения из них.
5. У женщин с портальной гипертензией наиболее целесообразно
родоразрешение через естественные родовые пути. Оперативное
родоразрешение путем кесарева сечения не снижает частоту
гастроэзофагальных кровотечений в послеродовом периоде.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике акушерского отделения и отделения хирургии №3 ГБУЗ Городской клинической больницы №20 ДЗ г. Москвы, родильного отделения ГБУЗ Городской клинической больницы №36 ДЗ г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ФГБОУ ВПО «Государственная классическая академия имени Маймонида».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1 Общероссийской
научно-практической конференции «Здоровье женщины» (Москва, 2010);
межклинической конференции в ГБУЗ ГКБ №20 (Москва, 2011). Апробация
диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции
коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии факультета
социальной медицины ФГБОУ ВПО ГКА им. Маймонида, отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН и сотрудников родильного, гинекологического и хирургического отделений ГБУЗ ГКБ №20 ДЗ г. Москвы 08 апреля 2013г., протокол № 1.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора
Автором проведена работа по организации, постановке задач, осуществлении обследования и анализе полученных данных. Кроме того, автором исследованы особенности клинического течения и показатели клинико-лабораторных данных у 106 беременных с портальной гипертензией и разработаны алгоритмы ведения беременности и родов у данной категории женщин.
Объем и структура диссертации
![Особенности течения беременности родов и состояния новорожденных при различных формах хронического урогенитального хламидиоза [Электронный ресурс]](/i/i/4425/184911.png "Особенности течения беременности родов и состояния новорожденных при различных формах хронического урогенитального хламидиоза [Электронный ресурс] Антонова Светлана Сергеевна")