Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Одной из основных проблем эвременного акушерства до последнего времени остается изучение гиопатогенеза гестоза, частота которого колеблется от 7% до 16% Іеров В.Н. и соавт., 1989; Иванов И.П. и соавт., 1989; Савельева Г.М. и эавт., 1991; Кулаков В.И. и соавт., 1994; Вихляева Е.М. и соавт., 1996). естоз является грозным осложнением беременности, родов и ослеродового периода, занимая одно из ведущее мест в структуре причин атеринской и перинатальной заболеваемости и смертности, как в азвитых, так и в развивающихся странах. На долю этой патологии среди ричин материнской смертности приходится 11,8-14,8%, а перинатальная аболеваемость и смертность при этом составляют - 640,0-780,%0, 18,0-0,0%о соответственно (Пестрикова Т.Ю. и соавт., 1996; Фролова О.Г. и оавт., 1996; Гаврилова Л.В., 1996).
В настоящее время существует большое количество теорий азвития гестоза (неврогенная, гормональная, почечная, плацентарная, ммунологическая, генетическая), но ни одна из них не может полностью тветить на все вопросы генеза данного осложнения беременности. Іесмотря на разнообразную трактовку изменений, лежащих в основе азвития гестоза, общим является то, что в конечном итоге точкой риложения всех выявленных изменений в ЦНС, гормональной регуляции, лаценте и почках, являются нарушения основных звеньев іикроциркуляторного русла, которые приводят к гипоксическим, шемическим и некротическим изменениям в жизненно важных органах Зихляева Е.М., 1988; Серов В.Н. и соавт., 1989; Сидорова И.С., 1996).
Роль иммунных нарушений в патогенезе гестоза до сих пор искутабельна, несмотря на имеющиеся в литературе сведения о том, что ммунологические процессы не только способствуют развитию гестоза, но обусловливают степень его тяжести (Говалло В.И., 1987; Стрижова Н.В. и оавт., 1993; Стрижова Н.В. и соавт. 1991; Chesley L.C. et al., 1986). Іозтому более детальное изучение иммунных нарушений при данном ісложнении беременности и разработка новых методов ммунокорригирующей терапии, приобретают особую важность.
В последние годы появились работы, в которых указывается на вязь развития гестоза с выработкой аутоантител. Многие исследователи шределили, что у беременных после перенесенного тяжелого гестоза стречаются высокие уровни антител к фосфолипидам (аФЛ) (Громыко Л., 1995; Rao A.et al., 1992; Hunday D. et al., 1993; Pattison et al., 1993;
N.S. Rote, 1993; Clark F. et al., 1994). Присутствие аномальных аутоантит* способствует повреждению сосудов в плаценте, вследствие чеі нарушается маточно-плацентарное кровообращение, а также происході активация внутрисосудистого свертывания (Громыко Г.Л. и соавт, 199 Branch D.W. et al., 1986; Haeger M., 1993). Такую концепци поддерживают сообщения об отложении иммунных комплексо компонентов комплемента на эндотелии сосудов плаценты пг. плацентарной недостаточности у беременных с гипертензивныг* нарушениями, аутоиммунными заболеваниями и/или признакаг^ идиопатической задержки внутриутробного развития плода (Harris E.N. і al., 1984; Harris E.N. et al., 1987; McNeil H.P., et al., 1988; N.S. Rote, 1993) Все это свидетельствует о настоятельной необходимости изученк уровней антител к фосфолипидам (аФЛ), исследования спектра и частот встречаемости аФЛ в сыворотке периферической крови у женщин физиологическим течением беременности и при гестозе.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение особенное^ течения гестоза у женщин с патологическим уровнем антител мембранным фосфолипидам и оценка эффективности иммунокоррекщ-данного осложнения беременности.
Для выполнения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ
1. Изучить клиническое течение беременности, родов
перинатальных исходов у женщин с физиологическим и патологически
уровнем антифосфолипидных антител при гестозе.
2. Осуществить сравнительную характеристику содержания антите
к кардиолипину, фосфатидилхолину, сфингомиелину, фосфатидилсерин
фосфатидилэтаноламину и фосфатидилинозитолу классов IgM и IgG пр
физиологической и осложненной гестозом и хронической феті
плацентарной недостаточностью беременности; определить часто'
встречаемости антител при этих осложнениях.
3. Представить особенности гемостаза и показателей феті
плацентарного комплекса у беременных с патологическим уровнем антите
к фосфолипидам.
4. Провести сравнительный анализ эффективное!
симптоматической терапии и иммунотерапии у беременных при гестозе
патологическим содержанием антител.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые проведена сравнительная оце^ течения беременности у женщин с патологическим и физиологически уровнями антител к фосфолипидам. Впервые выявлена зависимость меж/
ровнем антифосфолипидных антител, степенью тяжести гестоза и нутриутробной гипотрофии плода. У беременных с патологическим ровнем антифосфолипидных антител отмечается более тяжелое и лительное течение гестоза. Изучены спектр и частота встречаемости нтител к фосфолипидам при гестозе и внутриутробной гипотрофии плода, роведено параллельное исследование функции фетоплацентарного омплекса, системы гемостаза и продукции антифосфолипидных антител, становлено, что при физиологической беременности отмечается езначительная активация продукции IgM антител к фосфолипидам в I и во триместрах, которая снижается в III триместре, при этом повышения ровня IgG изотипа не наблюдается. Изучена эффективность применения ммуноцитотерапии аллогенными лимфоцитами мужа и иммуноглобулина а содержание антифосфолипидных антител.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ В акушерскую рактику знедрен новый метод доклинической диагностики гестоза и/или нутриутробной гипотрофии плода. В I триместре беременности повышение одержання IgM и IgG аФЛ к мембранным фосфолипидам в сыворотке ериферической венозной крови женщин более чем в 2 раза является ритерием оценки течения беременности и позволяет прогнозировать ее сход. Клинико-иммунологические исследования беременных женщин педует проводить 1 раз в 4 недели.
С ранних сроков беременности обоснована важность лечебно-рофилактических мероприятий с применением иммуноцитотерапии плогенными лимфоцитами мужа и иммуноглобулина для внутривенного зедения под контролем уровня аФЛ. Комплексное использование ммуноцитотерапии и иммуноглобулина способствует снижению как астоты тяжелых форм гестоза так и рождению детей с признаками нутриутробной гипотрофии плода. Установлены оптимальные дозы ммуноглобулина (разовая доза - 7,5 г, что составляет 90-100 мг/кг веса), также кратность введения аллогенных лимфоцитов мужа и ммуноглобулина (один раз в 4 недели).
рактические рекомендации внедрены в клиническую практику акушерских гделений Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии АМН (НЦ АГиП РАМН). Результаты исследований используются на зкциях и семинарах для практических врачей акушеров-гинекологов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены н пленуме "Проблемы ОПГ-гестозов" (Чебоксары, 16.10.1996), 3-е международном форуме "Репродуктивная иммунология" (Магдебур 14.06.1996), 9-ом конгрессе Стран Азии и Океании "Успехи перинатальной охране плода" (Сингапур, 12.11.1996) и семинара "Проблемы беременности высокого риска" (Москва, 03.12.1996 29.10.1997). Основные положения диссертации обсуждены на заседани апробационной комиссии Научного Центра Акушерства, Гинекологии Перинатологии РАМН (20 октября 1997 г).
Результаты проведенных исследований дали возможное! представить к защите следующие ПОЛОЖЕНИЯ:
1. Патологическое содержание антител к фосфолипидам, наиболе
часто встречающееся у беременных с тяжелой экстрагенитальнс
патологией, отягощенным акушерским анамнезом (тяжелый гестоз
перинатальными потерями и привычное невынашивание в анамнезе) и
возрасте старше 30 лет, является неблагоприятным прогностически
признаком развития гестоза и внутриутробной гипотрофии плода.
2. При физиологической беременности определяете
незначительное повышение содержания IgM антител в I и во II триместр
которое снижается в III триместре, а также отмечается отсута^
повышения уровней IgG антител. У женщин группы риска развития гесто;
и хронической плацентарной недостаточности наблюдается выражение
повышение уровней IgM и IgG антител уже с I триместра. Наиболее часі
встречаются антифосфолипидные антитела к кардиолипин
фосфатидилсерину и фосфатидилхолину.
3. Для беременных с патологическим уровнем антител характерь
более тяжелое течение гестоза, выраженные нарушения в систеь
гемостаза и фетоплацентарная недостаточность.
4. Для снижения частоты развития гестоза и предотвращен*
развития его тяжелых форм у женщин группы риска следует проводи
комплекс лечебно-профилактических мероприятий, использ;
иммуноцитотерапию и иммуноглобулин с ранних сроков беременности.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Работа выполнена в 1994 - 1997 гг. на базе отделения патолоп беременности (рук. отд. - д.м.н. Л.Е.Мурашко) и лаборатории клиническс иммунологии (рук. лаб. - чл.-корр. РАМН, проф. Г.Т.Сухих) Научно Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН (директор академик РАМН, профессор В.И.Кулаков). Клинические, биохимически
мостазиологические исследования и функциональная диагностика .толнены в лабораториях Центра: клиническая лаборатория (рук. д.м.н. -і.Д.Балика), лаборатория биохимии (рук. лаб. - д.м.н., проф. В.А.Бурлев), Моратория функциональной диагностики (рук. лаб. - д.м.н., проф. Н.Демидов).
Научное исследование проводилось в соответствии с заданием ;72 программы Научного Центра Акушерства, Гинекологии и эринатологии РАМН "Роль сосудистого фактора в генезе ОПГ-гестоза и ізработка новых методов лечения". Номер Гос. регистрации темы 1960002016.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
