Содержание к диссертации
Список сокращений
Введение
Актуальность проблемы
Цель и задачи исследования
Научная новизна и практическая значимость
Глава 1. Хронические и латентные вирусные инфекции, эндотелиопатия и плацентарная недостаточность
Структура репродуктивных потерь
Влияние вирусной инфекции на развитие беременности
1.1. Внутриутробное инфицирование
1.2. Нарушение маточного и общего иммунитета при вирусном инфицировании
1.3. Эндотелиальные повреждения при вирусных инфекциях во время беременности
1.4. Ведение больных с вирусными инфекциями во время беременности
1.5. Родоразрешение больных с вирусными инфекциями
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Дизайн исследования для задач 1-7
2.2. Материал исследования для задач 1-7
2.3. Дизайн исследования для задач 8-9
2.4. Материал исследования для задач 8-9
2.5. Методы исследования
2.6. Статистическая обработка полученных данных
2.7. Этические аспекты исследования
Глава 3. Оценка роли вирусной инфекции в генезе плацентарной недостаточности и синдрома потери плода
3.1. Распределение пациенток по группам. Данные анамнеза
3.2. Показатели иммунного статуса у наблюдаемых беременных
3.3. Маркеры активации эндотелия и система комплемента у наблюдаемых беременных 3.4. Тромбофилия и система гемостаза у наблюдаемых беременных
3.5. Осложнения беременности у наблюдаемых пациенток стр.130-136
3.6. Плацентарная недостаточность как переменная, зависимая от времени стр.136-138
3.7. Связь развития плацентарной недостаточности с активацией эндотелия у беременных с хроническими вирусными инфекциями стр. 139-140
3.8. Особенности течения родов у беременных с вирусными инфекциями стр. 140-144
3.9. Особенности течения послеродового периода и характеристика новорожденных от родильниц с вирусными инфекциями во время беременности стр. 144-150
3.10. Терапия плацентарной недостаточности у беременных с вирусными инфекциями стр. 151-156
Глава 4. Основные принципы профилактики плацентарной недостаточности и потерь плода у беременных с хроническими вирусными инфекциями стр.157-190
4.1. Распределение пациенток по группам. Данные анамнеза стр. 157-163
4.2. Показатели иммунного статуса у наблюдаемых беременных стр. 163-170
4.3. Маркеры активации эндотелия и система комплемента у наблюдаемых беременных стр. 170-174
4.4. Маркеры тромбофилии и система гемостаза у наблюдаемых беременных стр. 174-181
4.5. Осложнения беременности у наблюдаемых пациенток стр. 182-185
4.6. Исходы беременности у наблюдаемых пациенток стр. 185-190
Глава 5. Обсуждение полученных результатов стр.191-242
Выводы стр.243-247
Практические рекомендации стр.248-252
Клинические примеры стр.253-262
Список литературы стр.263-283
Приложения стр.284-310
Введение к работе
Заболеваемость населения различными вирусными инфекциями растет с каждым годом. Исключением не становятся и женщины в период беременности. Более того, во время беременности на фоне явления гестационной иммуносупрессии заболеваемость острыми вирусными инфекциями, а также риск активации хронических вирусных инфекций выше по сравнению с небеременными женщинами. У женщин, перенесших вирусную инфекцию во время беременности, значительно увеличивается вероятность потери беременности или развития плацентарной недостаточности (ПН).
Известно, что острые вирусные инфекции могут приводить к потере беременности и рождению детей с пороками развития вследствие непосредственного инфицирования плода и плаценты и развития системного воспалительного ответа. Хронические (латентные) инфекции, длительно персистирующие в организме, часто прогрессируют на фоне гестационной иммуносупрессии, но редко приводят к внутриутробному инфицированию и порокам развития плода. Однако частота патологии беременности (синдрома потери плода, ПН, синдрома задержки развития плода) не значительно отличается от таковой при острых вирусных заболеваниях [24,35,51,60,65,100,180,241].
Осложнения беременности на фоне вирусных инфекций могут развиваться в результате нарушения естественной иммунологической толерантности организма. Следствием является развитие патологического для беременности состояния активации цитотоксического звена иммунитета. Активация цитотоксического иммунитета (цитотоксических Т-лимфоцитов, клеток — естественных киллеров) и так называемая «Thl/Th2 парадигма беременности» является одной из последних концепций, объясняющих изменения регуляторных механизмов иммунной системы при потерях беременности, развитии плацентарной недостаточности и преждевременных родов. Центральное место в этой концепции отводится цитокинам. Thl и Th2 клетки находятся в постоянном антагонизме друг к другу: цитокины, выделяемые ТЫ-лимфоцитами, подавляют Тп2-цитокины, и наоборот [207,243]. Цитокины отвечают за имплантацию, инвазию трофобласта, децидуализацию, развитие плаценты и иммунотолерантность к беременности [107]. Есть данные, что Thl-цитокины приводят к потере плода [243], а дефицит Тп2-цитокинов приводит к недостаточному развитию плаценты и гибели плода [107]. Избыточное количество Thl-цитокинов может вызвать развитие эндотелиопатии и активацию системы комплемента [148]. Эта активация является начальным звеном в патогенезе поражения эндотелия, синтеза антифосфолипидных антител (АФА) и молекул адгезии с последующим развитием тромбофилии и плацентарной недостаточности во время беременности [107]. Нет, однако, единого мнения о роли Thl и Th2 цитокинов в развитии патологии беременности у женщин [229,263]. Вирусные инфекции могут быть причиной активации цитотоксического иммунитета и Thl/Th2 шифта иммунной системы. Однако их роль остается недостаточно изученной.
Другим возможным фактором развития ПН при вирусном инфицировании во время беременности является активация системы комплемента с развитием гипокомплементемии и синтезом большого количества ФНОа в плаценте и плазме крови. Именно с этим механизмом развития эндотелиопатии связывают сегодня потери беременности при инфекционных заболеваниях [147,148,165]. Активация комплемента лежит в основе новой воспалительной теории развития эндотелиопатии и антифосфолипидного синдрома (АФС). ФНОа, являясь провоспалительным цитокином, способствует активации прокоагулянтных молекул и экстернализации фосфатидилсерина на клетках эндотелия [223].
Активированный эндотелий вырабатывает тканевой фактор (TF) и привлекает большое количество различных прокоагулянтных клеток, что приводит к развитию тромбоза. Отложение компонентов комплемента в плаценте, активация внешнего пути свертывания крови, и последующая выработка антител к таким кофакторам АФА как аннексии V и (32-гликопротеин -1 ((32-ГП-1) является причиной развития тромбоза плаценты и потерь беременности у женщин с АФС [284]. Однако, научные исследования, проведенные для подтверждения данной теории, были проведены на животных, но не человеческих моделях [286].
Латентная, а особенно активированная латентная инфекция, постоянно присутствующая в организме, вызывает активацию эндотелия на протяжении длительного времени, чем способствует срыву иммунологической толерантности, синтезу аутоантител и эндотелиопатии. Наиболее изученными во время беременности маркерами активации эндотелия являются различные АФА. АФА обнаруживаются у больных вирусными заболеваниями в 13-57% наблюдений [78,267,292]. Нет единого мнения о наличии их связи с кофакторами, а, следовательно, тромбогенности [131,143,169,202]. Вирусы являются известными провоцирующими факторами развития апоптоза [134,200]. Вместе с АФА, также приводящих эндотелиоциты к апоптозу, они способствуют экстернализации фосфолипидов на наружных мембранах, активации макрофагов и синтезу провоспалительных цитокинов. Больные с вирусными инфекциями при повреждении эндотелия представляют группу повышенного риска по невынашиванию беременности и перинатальным потерям. Эндотелиопатия является причиной тромбоза и ишемии сосудов плаценты с ранних сроков беременности. В случае выработки АФА и развития АФС риск акушерских осложнений составляет 20-50% [140,158,226,297]. Без соответствующей терапии потери беременности наблюдаются в 90% случаев [246].
Генез связи вирусной инфекции с патологией эндотелия не изучен окончательно. До сих пор подвергается сомнению тромбогенность вырабатываемых АФА, их роль в патологии беременности. Исследований по изучению системы гемостаза у беременных с вирусной патологией недостаточно. Поэтому изучение маркеров эндотелиопатии и параметров гемостаза у беременных женщин с вирусными заболеваниями представляется чрезвычайно интересной и актуальной научной проблемой. Исследование нарушений в системе иммунитета, особенностей цитокиновой секреции, системы комплемента важно для прогнозирования неблагоприятного течения беременности. В целом, изучение генеза эндотелиопатии и плацентарной недостаточности при вирусном инфицировании необходимо для выбора правильной тактики ведения беременности и предотвращения повреждения плода у таких больных путем влияния на патогенетические механизмы действия вирусов.
На сегодняшний день не существует единой стратегии ведения пациенток с хроническими вирусными инфекциями. Сложность заключается, в невозможности их этиотропного лечения. К сожалению, не существует средств, позволяющих полностью элиминировать вирусную инфекцию из организма, а доступные противовирусные препараты противопоказаны во время беременности. Также нет возможностей воздействовать на систему иммунитета с целью оптимизации исхода беременности. Различные препараты цитокинов (ИЛ-10; Enbel, связывающий ФНО, и др.) находятся на стадии разработки и клинических испытаний и еще не внедрены в клиническую практику. Тем не менее, лечение беременных женщин- с инфекционными, заболеваниями может быть направлено на профилактику эндотелиопатии и тромбофилии, а, следовательно, плацентарной недостаточности.
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) может считаться препаратом выбора, у беременных женщин с вирусными заболеваниями. Он снижает активность вирусной инфекции и улучшает прогноз беременности. У пациенток с АФС он снижает уровень антифосфолипидных антител [105]. Применение ВВИГ обосновано в случае подтверждении «цитокиновой и цитотоксическои» теории развития эндотелиопатии вследствие возможности стимуляции Т-регуляторных клеток и снижения активности цитотоксических клеток. ВВИГ довольно часто назначается пациенткам с острыми вирусными заболеваниями, и является препаратом индивидуального выбора врача при лечении хронических вирусных заболеваний во время беременности.
Другим подходом в профилактике развития эндотелиопатии и тромбофилии является назначение гепаринов, в том числе низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Эффективность НМГ при инфекционных заболеваниях связана с открытыми недавно эндотелиопротективными и противовоспалительными свойствами этих препаратов. Механизм их противовоспалительного действия до сих пор остается недостаточно изученным. Противовоспалительную активность НМГ связывают с их способностью ингибировать прокоагулянтную активность лейкоцитов [152] и моноцитов [164], снижать синтез провоспалительных цитокинов клетками -эффекторами воспаления [164], подавлять экспрессию молекул адгезии [197], подавлять экпрессию TF активированным эндотелием за счет стимулирования высвобождения ингибитора внешнего пути свертывания крови (TFPI), и антикомплементарным действием [81,99]. Поэтому, их применение при инфекционных заболеваниях обосновано при подтверждении как «комплементарной», так и «цитокиновой» теории повреждения эндотелия. НМГ широко применяются во время беременности, они не имеют побочных эффектов гепарина и обладают высокой антикоагулянтной активностью. Снижая воспалительный ответ эндотелия и продукцию им провоспалительных цитокинов, они предотвращают тромбоз в развивающейся плаценте. Изучение эффективности применения этих препаратов во время беременности представляется крайне интересным и важным для улучшения прогноза течения беременности у больных с инфекционными заболеваниями.
Цель исследования.
Целью настоящей работы является изучение патогенеза и совершенствование патогенетической профилактики и терапии плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями.
Задачи исследования.
1. Изучить частоту развития и обосновать новую концепцию генеза развития плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями.
2. Изучить особенности иммунитета (клеток иммунной системы, внеклеточных цитокинов) у беременных с вирусными инфекциями.
3. Изучить состояние системы комплемента у беременных с вирусными инфекциями.
4. Определить спектр и частоту выявления маркеров активации эндотелия (антифосфолипидных антител, фактора фон Виллебранда) у беременных с вирусными инфекциями.
5. Изучить особенности системы гемостаза и частоту развития тромбофилического состояния (определение маркеров тромбофилии) у беременных с вирусными инфекциями.
6. Изучить взаимосвязь между нарушениями иммунной системы, гиперактивацией системы комплемента, развитием эндотелиопатии и изменениями в системе гемостаза при вирусном инфицировании во время беременности.
7. Оценить эффективность применения низкомолекулярного гепарина (НМГ) и внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) для лечения плацентарной недостаточности и синдрома потери плода при вирусном инфицировании во время беременности.
8. Оценить эффективность применения низкомолекулярного гепарина и внутривенного иммуноглобулина для профилактики плацентарной недостаточности и синдрома потери плода при вирусном инфицировании во время беременности. 9. Разработать алгоритм ведения беременных с вирусными инфекциями.
Научная новизна работы.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведено фундаментальное исследование, направленное на совершенствование знаний о патогенезе развития осложнений беременности (плацентарной недостаточности, невынашивания беременности, гестоза) при хронических персистирующих вирусных инфекциях (герпесвирусных, энтеровирусных, гепатовирусных) у беременных женщин. Генез развития осложнений беременности был рассмотрен как комплексный процесс с изучением молекулярных механизмов на уровне эндотелиальной клетки. Впервые воспалительная теория развития антифосфолипидного синдрома была изучена на примере когорты беременных женщин. На основании полученных данных о патогенезе плацентарной недостаточности на фоне вирусного инфицирования впервые был разработан алгоритм ведения беременности и обоснованы принципы ранней профилактики эндотелиопатии и плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных женщин с хроническими вирусными инфекциями. Было выявлено, что лечение плацентарной недостаточности у беременных с вирусными инфекциями при развитии у них поражения эндотелия является не эффективным. Эффективной является профилактика этих осложнений с ранних сроков беременности или на этапах ее планирования.
Практическая значимость работы заключается в разработке алгоритма ведения беременных женщин с вирусными инфекциями, направленном на профилактику осложнений беременности и потери плода, а также снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Была разработана новая концепция патогенеза плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с хроническими вирусными инфекциями и изучена прогностическая ценность применения комплексного диагностического подхода с исследованием иммунной системы и системы гемостаза в данной когорте больных. Была разработана модель прогнозирования исхода беременности у женщин на основании использования параметров системы иммунитета, комплемента, маркеров активации эндотелия и системы гемостаза. Был предложен алгоритм обследования во время беременности и ведения беременности и родов в этой группе больных. Были исследованы различные методы лечения эндотелиопатии и плацентарной недостаточности с применением антикоагулянтной и иммунной терапии. Была обоснована необходимость и выработана стратегия профилактики осложнений беременности (плацентарной недостаточности, синдрома потерт плода) у пациенток с различными вирусными заболеваниями.
Положения, выносимые на защиту.
1. У беременных с эндотелиотропными вирусными инфекциями (герпесвирусами, энтеровирусами, гепатовирусами) как острого, так и хронического течения плацентарная недостаточность и синдром потери плода развиваются вследствие нарушения иммунологической толерантности, активации системы комплемента, синтеза антифосфолипидных и антифосфолипидно-кофакторных антител с развитием генерализованной эндотелиопатии и тромбофилии с вовлечением микроциркуляторного русла хориона/плаценты и нарушения ее функций с ранних сроков беременности.
2. Тактика ведения беременных женщин с вирусными инфекциями должна базироваться на комплексном динамическом клинико-лабораторно-инструментальном обследовании с ранних сроков беременности, включающем изучение системы иммунитета, гемостаза, комплемента, маркеров активации эндотелия, а также динамический контроль за состоянием фетоплацентарного комплекса с применением эхографии, допплерометрии, кардиотокографии и гормональных методов исследования с целью оценки активности эндотелиопатии и тромбофилии, изучения состояния плода и плаценты, прогнозирования исхода беременности, назначения и оценки эффективности патогенетической терапии.
3. Патогенетическая профилактика эндотелиальных расстройств и плацентарной недостаточности у беременных с хроническими вирусными инфекциями должна проводиться на этапе планирования беременности или с самых ранних ее сроков, так как терапия и профилактика плацентарной недостаточности при развитии эндотелиопатии является неэффективной, и должна включать назначение внутривенного иммуноглобулина и антикоагулянтов прямого действия, оказывающих иммунорегуляторное, защитное и противовоспалительное действие на эндотелий.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены и используются в практической работе Медицинского Женского Центра, Герпетического Центра, родильного дома №4 г.Москвы и родильного дома ГКБ №67 г.Москвы. Материалы и результаты исследования используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, клинических ординаторов и аспирантов Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова. По материалам исследования издано руководство для врачей ««Вирусные инфекции у беременных» (Москва, 2004) и методическое пособие для студентов старших курсов медицинских ВУЗов «Беременность, роды и послеродовый период у больных с вирусной инфекцией» (Москва, 2005). Результаты исследования изложены в монографиях: «Низкомолекулярный гепарин и тромбофилические состояния в акушерстве (бюллетень)» (под ред. А.Д.Макацария, 2002 г.) и «Антифосфолипидный синдром - иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии» (под ред. А.Д.Макацария, 2007 г).
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на: IV Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); 2ой Конференции по антифосфолипидному синдрому (Германия, Тутсинг, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения некоторых социально-значимых заболеваний» (Коломна, 2007); IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); 5ом Европейском Конгрессе по иммунологии репродукции (Германия, Берлин, 2007); 2ом Азиатском Конгрессе по спорным вопросам в акушерстве, гинекологии и бесплодии (Китай, Шанхай, 2007); 1ой международной конференции «Проблемы диагностики, лечения и профилактики герпесвирусных инфекций» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения некоторых социально-значимых заболеваний» (Балашиха, 2008); бом Европейском Конгрессе по репродуктивной иммунологии (Москва, 2008); научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье -междисциплинарные аспекты» (Москва, 2008); расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2008). Основные результаты работы представлены при защите ученой степени Мастера здравоохранения в Гарвардской Школе Общественного Здоровья 19.07.2007 года.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из оглавления, списка принятых сокращений, введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений, клинических примеров и списка литературы. Работа представлена на 310 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками, 86 таблицами и 20 схемами. Библиографический указатель включает 63 работы на русском языке и 247 работ на английском языке.
