Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. Современные представления о влиянии инфекционных
процессов на течение беременности, рост и развити
плода, родовой акт (обзор литературы)
1.1. Беременность и роды на фоне хронического пиелонефрита.
Состояние новорожденных, матери которых страдали
хроническим 1 6
пиелонефритом
Беременность и роды при туберкулезной инфекции. Состояние новорожденных, матери которых страдали туберкулезом IS
Беременность и роды при сифилисе. Состояние новорожденных, матери которых страдали сифилисом 22
Беременность и роды при ВИЧ инфекции. Состояние новорожденных от ВИЧ инфицированных матерей 25
Беременность и роды при вирусном гепатите С Состояние новорожденных, матери которых заражены вирусом гепатита С 29
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 33
Анализ медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в Ростове-на-Дону 33
Общая характеристика клинических наблюдений 40
Методы исследования 57
ГЛАВА Ш. Сравнительный анализ течения беременности и родов у
«практически здоровых» и женшип с различными
инфекционно-воспалительными заболеваниями 70
Клиническая характеристика обследованных окенщин 70
Особенности течения беременности и родов 80
Перинатальные исходы t _85
хталы
ГЛАВА IV. Результаты лабораторных и прикладных методов
>
исследования женщин с ИВЗ во время беременности,
родов и послеродового периода 92
4.1. Клинический анализ крови 92
. Оценка состояния иммунной системы в 111 триместре
беременности и после родов 129
4.3. Микробиологическая характеристика биоценоза
влагалища у больных с инфекционно-воспалительными
заболеваниями в III триместре беременности 136
4.4. Оценка развития ппода и состояния гемодинамики в
системе мать-плацента-плод в III триместре
беременности по данным ультразвукового и
доппперографического исследований
одов и
ГЛАВА V. Сравнительная оценка течения беременности, родов
послеродового периода у женщин с инфекциоино-
воспалительными заболеваниями Ш 167
Осложнения беременности 1.67
Течение родов _J^ '?4
Течение послеродового периода 193
ГЛАВА VI. Перинатальные исходы 199
Оценка состояния новорожденных по шкале Лпгар 19()
Анализ перинатальных заболеваний 204
Течение раннего неонатального периода 214
Влияние типа вскармливания на течение раннего неонатального периода ^ 234
Катамнестическая оценка возможности вертикальной передачи специфической и неспецифической инфекции 246
6.5.1. Микробиологическая характеристика биоценоза
мочевыводящих путей детей, рожденных от матерей с
хроническим пиелонефритом 246
6.5.2. Результаты изучешо/ течения ВИЧ-инфекций у матерей
после родов ___„ 251
ГЛАВА VII Обсуждение результатов 258
ВЫВОДЫ 290
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 295
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТКРАТУРЫ 297
Введение к работе
Современная демографическая ситуация в России на ф< затянувшегося демографического кризиса имеет четко выраженную направленность — низкий уровень рождаемости, сопровождающийся все еще высокими, несмотря на значительное снижение в последние годы, показателей материнской и младенческой смертности (Кулаков В.И.,2005).
Снижение общего уровня здоровья, увеличение частоты гениталыюй и экстрагенитальной патологии во многом определяют проблемы генеративного периода жизни женщин (Савельева Г.М., 2006).
Медико-социальная значимость репродуктивных потерь в России обусловлена:
значительным уровнем общих репродуктивных потерь, особенно их основных компонентов (материнская и перинатальная смертность);
высоким уровнем перинатальной заболеваемости, которая достигла 602%о (2004), определяя более 50% младенческой заболеваемости ;
постоянным ухудшением состояния здоровья беременных и рожениц, что в значительной мере определяет более высокий уровень материнской и перинатальной смертности по сравнению с экономически развитыми странами; .
большим числом абортов, остающихся основным способом регулиросания деторождения, с возрастанием их удельного веса у первобеременных и женщин юного возраста:
ростом заболеваемости новорожденных и младенцев с высоким уровнем летальности, хронизации.
Согласно данным ряда авторов [Радзинский В.Е., 2004; Манухин И.Б., 2005; Серов В.Н., 2005] причины указанного неблагополучия в значительной степени связаны с проблемами перинатального периода.
Слгдует отметить разнообразие подходов к проблеме снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Для решения этого вопроса
к
предложено использование многих методик: допплерография, сонография, кардиотокография; большого количества лабораторных исследований: биохимических, эндокринологических, микробиологических и т.д. Однако перинатальная заболеваемость и смертность снижаются весьма медленно, что в условиях демографической нестабильности очередной раз указывает на актуальность изыскания резервов улучшения этих важнейших популяционных показателей. - Указанное стратегическое направление медицинской науки и практики, реализуемое в конкретных социально-экономических, экологических и санитарно-эпидемиологических условиях, должно отражать существующие реалии каждого из них. Но если взаимообусловленности медико-социальных и эколого-репродуктивных аспектов родовспоможения посвящено значительное количество исследований последних лет (Радзинский В.Е., 2005;Фролова О.Г., 2005), то беременность, роды, послеродовый и перинатальный периоды при хронических иифекционно-воспалительных заболеваниях женского организме во многом остаются недостаточно изученными (ВИЧ-инфекция), дискутабельными (сифилис, туберкулез) и противоречивыми (гепатит С). Даже хорошо и подробно изученный в конце прошлого века хронический и гестационный пиелонефрит оставляет больше вопросов, чем реальных знаний. Можно констатировать, что в целом сведения о современных иифекционно-воспалительных заболеваниях беременных в свете их взаимообусловленности с перинатальными исходами разобщены, не систематизированы, порой противоречивы (ВИЧ, гепатит С) и требуют оптимизированного подхода к диспансеризации больных беременных и их родоразрешению.
Цель исследования.
Разработать научно обоснованные мероприятия по снижению перинатальной смертности и заболеваемости плодов и новорожденных от матерей, страдающих хроническими инфекциони о -воспалительным и
ifr
заболеваниями.
Задачи исследования:
Дать количественную оценку осложнений беременности, перинатальной заболеваемости плодов и новорожденных женщин, родивших в физиологических и обсервационных акушерских отделениях.
Определить влияние неспецифической инфекции (на примере хронического пиелонефрита) на акушерскую и перинатальную патологию.
Выявить влияние часто встречающихся специфических инфекций (сифилис, ВИЧ-инфекция, туберкулез, гепатит С) на развитие акушерской и перинатальной патологии.
Исследовать особенности гомеостаза и их влияние на течение родового акта у пациенток с хроническими инфекциоино-воспалительными заболс ван л я м и.
Изучить перинатальные исходы у пациенток с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.
Выявить возможность прогнозирования перинатальных исходов путем оценки наиболее простых быстровыполнимых рутинных методов лабораторной диагностики у пациенток со специфическими инфекциями.
Оценить эффективность внедрения современных перинатальных технологий на состояние новорожденных и младенцев изучаемого контингента.
Разработать протоколы диспансеризации и родоразрешения беременных с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.
.
Іаучная новизна:
Вперзые проведена комплексная многофакторная оценка проблемы перинатальной заболеваемости у детей, рожденных от женщин, страдающих хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями (ИВЗ).
Представлены доказательства отсутствия причинно-следственной связи
*N
осложнений беременности и перинатальной заболеваемости с некоторыми
хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями матерей, расширены представления о патогенезе ФПН при ИВЗ женшин.
Установлено достоверное снижение основных показателей гуморального и клеточного иммунитета беременных при ВИЧ-инфекции и гепатите С, в отличие от сифилиса, туберкулеза и хронического пиелонефрита.
Изучение биоценоза влагалища у практически здоровых женщин и страдающих инфекционно-воспалительными, втом числе и специфическими, заболеваниями в динамике беременности показало однотипные изменения в количественном и качественном составе микрофлоры.
Впервые выявлено, что при родах не происходит транслокации урогеиитальной микрофлоры от матери ребенку. Показано отсутствие
восходящего пути инфицирования новорожденного.
ІЯ НОВІ
ально:
Обоснован отказ от абдоминального родоразрешения беременных с ВИЧ инфекцией, отсутствие вертикальной передачи вируса от матери к плоду при соблюдении протокола диспансеризации беременных и их родоразрешения.
Практическая значимость:
Разработаны протоколы диспансеризации беременных и родоразрешения женщин с ИВЗ.
Докачана возможность снижения частоты акушерской и перинатальной патологии при соблюдении разработанных протоколов диспансеризации и родоразрешения женщин, страдающих ИВЗ, до общепопуляционного уровня.»
Установлено, что влияние ИВЗ на перинатальную заболеваемость реализуется через увеличение частоты и количества осложнений беременности.
Результатом проведенной работы явилась прогностическая модель
JN
замедления роста и недостаточности питапия плода (р05)
^>г
Доказана целесообразность традиционной тактики ведения родов при ИВЗ беременных.
На большом клиническом материале показано, что использование разработанных подходов позволяет уменьшить риск вертикального пути передачи инфекции (в том числе ВИЧ) ниже 3,7%о.
Применение современных перинатальных технологий, особенно у младенцев с ЗРП, в комплексе с разработанными протоколами с позволяют улучшить адаптацию новорожденных к внеутробиому существованию и достичь популяциошюго уровня младенческой заболеваемости к первому году жизни.
Основные положения, выносимые на зашиту:
1. В современном родовспоможении имеет место увеличение числа
беременностей и родов у жсншин с хроническими ИВЗ как неспецифичес-сой
(пиелонефрит), так и специфической этиологии (ВИЧ, гепатит С) при
стабилизации распространенности сифилиса и туберкулеза легких.
Существующая регламентация санитарно-противоэпидсмического режима, предусматривающая, в первую очередь, мониторинг инфектов,
смену дезннфсктантов, разделение родильных отделений на физиологическое
и обсериационное, современные перинатальные технологии (раннее прикладывание новорожденного к груди матери (кроме ВИЧ), совместное их пребывание, исключительно грудное вскармливание, раннюю выписку или перевод на второй этап), позволяют полиостью проф ил актировать внутрибольничное заражение матерей и младенцев. С учетом увеличения распространенности острых и хронических ИВЗ беременных следует признать целесообразным опыт родильных домов, работающих только в режиме обсервационного стационара.
2. Неспецифические ИВЗ (пиелонефрит), длительно персистируя в
урогениталыюй системе женщины, а чаще дебютируя во время беременности, на фоне сниженной иммунорезистентности и уменьшения запаса гликогена в слизистой влагалища, обусловливают глубокие дисбиотические процессы в моче вы водящих путях и влагалища (БВ — 37%, кольпит - 17%), колонизацию этих локусов условно-патогенными микроорганизмами в высоких титрах, что приводит к постоянному антигенному «раздражению», дальнейшей имму носу прес сии, нарастанию хронической токсикации и извращенным сосудистым реакциям в ФПС с формированием ангиопатии, недостаточности ПЛ и плаценты.
Указанные изменения происходят до 17-19 недель беременности, то есть до завершения второй волны инвазии цитотрофобласта, обусловливая деком пенсированную ФПН и ЗРП в 8,1%. Анемия увеличивает частоту ЗРП при пиелонефрите до 15,7%, а аборт (аборты) перед настоящей беременностью — до 8,8%.
Установлен факт отсутствия достоверного влияния хронического пиелонефрита на осложнения беременности, особенности родоразрешения и перинатальную заболеваемость, которая представлена, в основном, ЗРП, при остальных среднепопуляционных показателях.
3. СИВЗ: ВИЧ, гепатит С, туберкулез, сифилис - характеризуются
общими патогенетическими путями влияния на ФПС: поражение ипфекгом
«У.
имму некомпетентных клеток - извращение иммунного ответа на персистируюпгую инфекцию - угнетение кроветворной системы -хроническая гипоксия — ангиопатия — нарушение метаболизма материнского организма и адаптационно-гомеостатических реакций плода и плаценты. Количественные характеристики этих влияний различны, о чем можно судить не только по результатам лабораторных и функциональных исследований, но и по осложнениям беременности и родов.
4. Специфические инфекции (ВИЧ-инфекция, сифилис, туберкулез
легких и гепатит С) достоверно ухудшают течение беременности определяя
к
10 более частое развитие ФПН, которая регистрируется в 2 раза чаше, чем у
здоровых. При ВИЧ инфекции и сифилисе число преждевременных родов
возрастает многократно (в 5.25 .раз и 13,5 раз соответственно).
5. Перинатальная заболеваемость достоверно выше только при сифилисе
(392%п) и при ВИЧ-инфекции (389%о) по сравнению со здоровыми матерями
(161,3%о). Этот показатель у страдающих гепатитом С и туберкулезом
легких сравним с таковым в контроле и составляет 163,3%о и 180%о
* Ж Т
соответственно,
Прогнозирование перинатальных исходов, основанное на модифицированной шкале факторов риска для беременных с ИВЗ и предусматривающее увеличение риска путем утроения их суммы при ВИЧ и сифилисе, удвоения - при .пиелонефрите, гепатите С, туберкулезе в сочетании с дополнительными баллами при хронической анемии и предшествовавших абортах, позволяет осуществить стандартизованный, но индивидуализированный поход к кратности обследован* ія, срокам и методам лечения и родоразрешения. ^шш
Достоверное повышение перинатальной заболеваемости при ИВЗ даже при рациональной диспансеризации беременных, в основном, за счет ЗРП, требует выхаживания новорожденных в режиме современных перинатальных технологий, основанных на грудном вскармливании и совместном пребывании (кроме ВИЧ). Это позволяет нивелировать отставание в развитии у детей с ЗРП по сравнению со здоровыми новорожденными, при I II степени к 6 месяцам, а при III степени - к 1 году жизни.
Разработанные протоколы диспансеризации и родоразрешения женщин с хроническим ИВЗ позволили:
- снизить число ФПН на 12,0%;
-снизить частоту преждевременных родов при ВИЧ и сифилисе с 21,5 и ,5% до 18,2% и 7,8% соответственно;
к
/О Л\С11ЩІ11І і, »11
исключить перинатальное инфицирование детей, в т.ч. ВИЧ инфекции -на протяжении последних трех лет не было зарегистрировано ни одного случая;
родоразрешить через естественные родовые пути 84% женщин с ИВЗ, и 79% с ВИЧ инфекцией;
не допустить перинатальной смертности;
улучшить результаты лечения детей с ЗРП, доведя их младенческую заболеваемость (12 месяцев жизни) до пог.уляционных показателей.
9. Предложенная тактика родоразрешения беременных, страдающих хроническими ИВЗ, позволяет нивелировать вертикальный путь передачи ВИЧ-инфекции плоду и новорожденному; существенно снизить перинатальную заболеваемость плодов и новорожденных у матерей с ВИЧ и сифилисом (в 2,5 и 4 раза соответственно); снизить перинатальную заболеваемость при туберкулезе, гепатите С и пиелонефрите до поиуляциониых цифр.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях 1 Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-ону, 1996), конференции акушеров и гинекологов Ростовской обл. (Ростов-на-Дону, 1996), II ежегодной неделе медицины Дона (Ростов-на-Дону, 1998), IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002), 10-й Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005), Съезде акушеров и гинекологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2005)
Л Публикации.
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.
12 Внедрение результатов работы в практику.
-на-Дону).
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику МЛПУЗ «Роддом №5» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Горбольница №20» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Горбольница№1» (Ростов-на-Дону), РНИИАиІІ (Ростов-
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (5 глав), выводов, практических рекомендаций.
Работа содержит 126 таблиц и иллюстрирована 77 рисунками. Список литературы включает 162 источников, из них 67 отечественных и 95
гЗ?
зарубежных.
І пости.
ІЗ ГЛАВА І. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВЛИЯНИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕНТИ РОСТ И РАЗВИТИЕ ПЛОДА, РОДОВОЙ АКТ (Обзор литературы) В наступившем третьем тысячелетии у акушеров-гинекологов и иеонатологов не вызывают сомнения приоритетность и значимость проблем, связанных с вирусной и бактериальной инфекциями, частота которых возрастает из года в год.
Сочетание инфекции и беременности представляется особо неблагоприятным, так как иммунодефицитные состояния, вызванные нарушением экологической обстановки, ускорением ритма жизни, ростом стрессовых ситуаций и ятрогенных вмешательств (как медикаментозных, так и хирургических), при беременности усугубляются физиологической иммуносупрессисй, направленной на защиту плодного яйца от агрессии материнского организма. Ранние сроки беременности характеризуются снижением концентрации иммуноглобулинов всех типов и уровня комплемента. На протяжении всего гестационного процесса отмечается значительное ослабление клеточного звена иммунитета.
Острые и хронические инфекционные заболевания играют важную роль в развитии осложнений беременности (самопроизвольный аборт, неразвивающаяся беременность, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода и его гипоксия, пороки развития плода, преждевременные роды, аномалии предлежания плаценты, внутриутробное инфицирование и антенатальная гибель плода и др.) и родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой
деятельности, острая гипоксия плода, аномалии отделения последа кровотечения и др.).
ч
В го же время состояние беременности нередко неблагоприятно сказывается на самом инфекционном процессе, приводя к обострению хронических инфекций, увеличению опасности возникновения осложненных форм заболевания.
Спектр возбудителей перинатальных инфекций обширен. Современной медицинской науке известно, до 2500 различных видов возбудителей инфекционных заболеваний. Теоретически в период беременности и до се наступления женщина может быть инфицирована любым из них, и каждый патогенный агент может оказать негативное воздействие на течение беременности, рост- и развитие эмбриона и плода, родовой акт. К безусловным возбудителям относят вирусы краснухи, цитомегалии [26], простого герпеса, Коксаки, гепатитов, аденовирус, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и бактерии: листсрии, трепонемы, микобактерии туберкулеза, хламидии. К осложнениям у беременных могут привести и неспецифические инфекционные заболевания, вызванные стрепто- и стафилококками, кишечной палочкой, клебсиеллой, уреа- и микоплазмгми. Ухудшить течение беременности и родов может контаминация простейшими (токсоплазмой, малярийным плазмодием), а также грибами рода Candida.
Ведение беременности и родов при инфекционно-воспалительных заболеваниях усложняется тем, что дагеко не всегда существует четкая
корреляционная связь между тяжестью инфекционного процесса у матери и состоянием плода. Инфекционное заболевание, имеющее легкое, мал оси митом ное или даже бессимптомное течение у беременной, может привести к тяжелым поражениям плода, вплоть до возникновения тяжелых форм уродств либо перинатальной гибели [37]. Этот феномен с одной стороны обусловлен тропизмом возбудителей (особенно вирусных [16J) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высочайшим уровнем метаболизма и знергообмена являются идеальной іедой для репликации микробов (именно этим и объясняется большое
15 сходство эмбрио- и фетопатий, вызванных различными инфекционными
агентами). С другой стороны отсутствие четких параллелей между тяжестью
инфекционного процесса и состоянием плода объясняется универсальной
реакцией плаценты на все повреждающие факторы - развитием
плацентарной недостаточности. Как показал В.Е. Радзинский [52], на раннем
этапе под влиянием одного либо нескольких повреждающих факторов
происходит активация функции плаценты и повышение компенсаторных
процессов. Однако при длительном или повторным воздействии патогенного
агента (например, хронической рецидизирующей инфекции) чрезмерная
активация деятельности плаценты и напряжение всех компенсаторных
механизмов сменяется срывом компенсации, стадией дезорганизации и
угнетением основных ее функций с развитием деструктивных процессов [43].
Развивается хроническая плацентарная недостаточность [14]. К
особенностям плацентарной недостаточности при инфекционно-
воспалительпых заболеваниях относятся: выраженность токсемии,
расстройства метаболизма, глубокие циркуляторные нарушения в системе
мать-плацента-плод. При этом важное значение имеют вид возбудителя, его
вирулентность, пути проникновения микроорганизма от матери к плоду,
тропизм инфскта к плаценте, органам и тканям плода, защитные резервы
матери и плода [43]. Особую роль шрает временной фактор: при повторном
либо длительном инфицировании хроническая плацентарная
недостаточность развивается в 2-3 раза чаще, чем при однократном [60].
Современная мировая научная литература содержит разноречивые
данные о роли каждого инфскта в возникновении осложнений беременности
и родов, а связь конкретного осложнения с тем или иным возбудителем
изучена недостаточно.
к
1.1. Беременность и роды на фоне хронического пиелонефрита. Состояние нопорожденных, матери которых страдали хроническим пиелонефритом.
Среди осложнений гестационного периода, оказывающих влияние на течение и исход беременности, важная роль принадлежит инфекции мочевой системы [4] [97].
Патология почек, осложняющая течение беременности и родов,
занимает второе место после болезней сердечно-сосудистой системы [14].
Лидирующее место в данной іруппе заболеваний занимает пиелонефрит,
который встречается, по данным различных авторов, у 10-33,8% беременных
[37]. X J
15 75-80% случаев поражается правая почка, 10-15% приходится на левосторонний пиелонефрит, двухстороннее поражение почек выявляется еще реже [71].
I естационный процесс, протекающий на фоне пиелонефрита, характеризуется большим числом осложнений [57], [38], остаются высокими показатели перинатальной заболеваемости и смертности [66].
Во время беременности возникеют благоприятные условия для активации и обострения латентно протекающей инфекции в почках [55]. Этому способствует нейрогуморальная дискинезня и изменение уродинамики верхних мочевых путей, нарушение гемодинамики почек (спазм артериол, флебостаз, интерстициальный отек), что приводит к повышению внутрилоханочного и внутричашечного давления, сдавлению тонкостенных вен почечного синуса, нарушению выведения из почек инфекции [65]. Кроме того, дизурия и нарушение функции мочевого пузыря приводят к уменьшению эвакуации мочи из верхних мочевых путей, что является дополнительным фактором, способствующим развитию воспалительного процесса в почке [58,87]. При беременности может
наблюдаться пузырио-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, что повышает риск инфицирования здоровой почки [42].
Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне развивается почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с пиелонефритом [38J, [48].
Пиелонефрит вызывается условно-патогенными микроорганизмами, в
первую очередь кишечной группы. Кишечная палочка высевается из мочи у
36-88% беременных [13] [95]. Выявлено, что эндотоксины кишечной палочки
вызывают склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы
почки [11]. В 5-20% случаев выявляются микроорганизмы рода Proteus [ІЗ].
Они обладают выраженной ферментативной активностью. При расщеплении
мочевины и белков образуются аммиак и другие агрессивные вещества,
повреждающие клетки эпителия почек и мочеточников. Для инфекции,
вызванной протеем, характерно рецидивирующее течение,
камнеобразование, низкий уровень лейкоцитов в моче за счет их разрушения ферментами микроорганизмов [160]. Возбудителями пиелонефрита также могут быть стрептококки В и D, стафилококки, клебсиелла, энтеробактер, цнтробактср [21]. Определенную роль в возникновении острых и
хронических форм пиелонефрита играют анаэробные бактерии, трихомонади и другие [11], [13]]^ А
У беременных отмечается тенденция к распространению грибкозой инфекции, поэтому инфекционный процесс в почках при беременности может быть вызван грибами рода Candida. [5]
Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода [23,58]. Отмечается высокий показатель анемии, вызванной хроническим инфекционно-воспалитсльным процессом. На ее фоне повышается частота (15-20%) и тяжесть течения раннего токсикоза
18 беременных [160], повышается риск невынашивания (частота
невынашивания при пиелонефрите достигает 30% за счет преждевременных
родов), снижается адаптация к кровопотере [42], [43]. Гестоз присоединяется
не менее чем у 40% больных хроническим пиелонефритом. При наличии
почечной гипертензии гестоз характеризуется более ранним началом и более
тяжелым течением, а также повышением риска развития эклампсии [48],
[136]. Артериальная гипертензия повышает риск преждевременной отслойки
нормально расположенной плаценты [66].
У новорожденных выявляются признаки внутриутробного инфицирования [19,30]. Дети более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям, однако ни у одного из новорожденных не выявлен врожденный пиелонефрит [61,35).
Таким образом, сочетание беременности и пиелонефрита негативно сказывается на течении обоих процессов. Современная литература содержит разнородные сведения о частоте пиелонефрита при беременности и выраженности осложнений, которые при этом возникают. Широкий спектр возбудителей заболевания и вариантность течения процесса значительно осложняют прогнозирование как акушерских, так и урологических нарушении, что требует дополнительных исследовании.
1.2. Беременность и роды при туберкулезной инфекции. СоСТОНІІИЄ новорожденных, матери которых страдали туберкулезом.
Советская медицина зачислила туберкулез в разряд «побежденных» заболеваний, что из-за снижения противоэпидемических мероприятий привело к новому росту заболеваемости б наши дни. По статистике в России в 2003 году на каждые 100 тысяч жителей приходилось 86 человек, больных туберкулезом [24]. Из особенностей современного туберкулеза можно выделить поражение не только малоимущих граждан, но и среднего класса.
till
В І»
заболевание женщин преимущественно репродуктивного возраста (25-29 лет) [139].
Новые подходы к лечению туберкулеза позволили значительно уменьшить количество показаний для прерывания беременности при туберкулезе. Кроме того, установлено, что прерывание беременности часто не облегчает состояние здоровья женщин, а наоборот усугубляет течение основного заболевания [9].
Беременность и туберкулез оказывают взаимное влияние друг на друга [108]. С одной стороны - это влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на развитие и течение туберкулезного процесса, с другой - воздействие туберкулеза на течение беременности и родов, а также здоровье новорожденного [147], [78], [148].
Наибольшие изменения претерпеваег иммунная система женщины [142], [135]. При туберкулезе во время беременности и после родов выявляется дефицит Т-хелперов, значительно угнетается функциональное состояние фагоцитарных нейтрофилов крови, увеличивается число Т-супрессоров [Ю4],[147]. Изменяется механизм регуляции син~еза иммуноглобулинов, часть иммуноглобулинов G переходит к плоду, проникая через плацентарный барьер, компенсаторно повышается уровень иммуноглобулинов АнМ [63],.[106].
Одни исследователи полагают, что беременность резко отрицательно влияет на течение туберкулеза, основываясь на частом выявлении острых, осложненных форм заболевания [76], другие считают, что туберкулезный процесс ке зависит от наличия беременности [83]. Мнение других авторов, что беременность (в некоторых случаях) — благоприятный фактор, способствующий излечению от туберкулеза легких [91], связывая это с тем, что гормональный фон беременной имеег анаболическую направленность, а высокое стояние диафраї мы повторяет лечебное действие пневмоперитонеума.
к
20 Если говорить о влиянии туберкулезного процесса на течение
беременности и родов, то необходимо отметить повышение таких осложнений как анемия, ранние токсикозы, гестоз, невынашивание беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод, послеродовые кровотечения [46], [132].
Доказано, что количество и выраженность акушерских осложнений напрямую зависит от выраженности туберкулезного процесса [129]. При активном, хорошо поддающемся лечению туберкулезе легких беременность протекает с меньшей частотой акушерских осложнений, по сравнению со случаями активного процесса, когда беременные недисциплинированно получали специфическую терапию, развивались лекарственно устойчивые формы мнкобактерий туберкулеза. В этом случае акушерские осложнения развивались чаше: преждевременные роды (22,5%), антенатальная гибель плода (3,5%), преждевременная отслойка плаценты (1%) [103]
Развитие преждевременных родов чаще наблюдалось у пациенток с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких и у беременных с длительным искусственным пневмотораксом или торакопластикой. Это позволяет сделать вывод, что причиной указанного осложнения является гипоксия вследствие легочно-сердечной недостаточности, а выраженная
туберкулезная интоксикация при фиброзно кавернозном варианте
заболевания лишь усугубляет патологический процесс [146].
Помимо указанных осложнений ряд; исследователей отмечает развитие гипотонического кровотечения (до 12%), травмы родовых путей (до 18%), плотное прикрепление плаценты (13%) [9].
Помимо акушерских осложнений, развивающихся у больной туберкулезом матери, не менее актуально состояние плода и новорожденного. Внутриутробное инфицирование туберкулезом встречается крайне редко. В мировой научной литературе описано не более 300 случаев врожденного туберкулеза, для которого было характерно острое течение с
к
летальным исходом в первые месяцы жизни новорожденного. По мнению авторов, инфицирование плода связано с выраженным туберкулезным поражением плаценты [24].
В то же время имеется обоснованное мнение исследователей, утверждающих, что проникновение микобактерий туберкулеза от матери к плоду не является редкостью [146J, однако крайне редко приводи? к заболеванию. Это позволяет предположить, что при достаточной резистентности материнского организма и отсутствии выраженных нарушений функции плаценты микобактерий способны сыграть лишь роль иммунизирующего фактора. Значительную иммунную поддержку плэду оказывают иммуноглобулины G матери, способные проникать через плацентарный барьер.
В большинстве случаев внутриутробное страдание плода напрямую не связано с туберкулезным процессом. Отмечается повышенная частота внутриутробной гипоксии, вызванной анемизацией матери и хронической плацентарной недостаточностью, увеличение уродств, связанных с эмбритоксическим воздействием медикаментов, применяемых для купирования туберкулезного процесса [46].
Не смотря на имеющиеся сообщения о наличии акушерской патологии во время беременности и родов у больных туберкулезом, в лнтераіуре отсутствуют данные о взаимосвязи наиболее характерных акушерских осложнений с клинической формой и степенью активности туберкулезного процесса.
Таким образом, в связи с высокой частотой патологических состояний матери и плода остаются актуальными вопросы профилактики акушерских осложнений и ранней диагностики нарушений состояния плода. Особую роль в изучении данной проблемы необходимо уделить оценке гемодинамики в системе мать-плацента-плод.
22 1.3. Беременность и роды при сифилисе. Состояние новорожденных, матери которых страдали сифилисом.
К концу двадцатого века эпидемиологи всего миря отмстили чрезвычайный рост заболеваемости сифилисом [18], [114], [112]. Наибольшее увеличение числа больных выявлено среди лиц 15-24 лет [3], [157]. В связи с тем, чю поражаются мужчины и женщины, которые наиболее активны а репродуктивном плане, сложившаяся ситуация отразилась и на распространенности сифилиса среди беременных. Б настоящее время сифилис выявляется в среднем у 7,5% беременных [33], [89].
Актуальными проблемами являются как заболевание сифилисом беременных, так и возникновение беременности на фоне сифилитической инфекции [89]. Несмотря на то, что особенности течения беременности и заболевания зависят от срока беременности, активности и стадии заболевания, большинство авторов указывают на неблагоприятное взаимное влияние беременности и сифилиса [10], [92], [117].
Клиническая диагностика сифилиса при беременности затруднена из-за высокой частоты стертых форм заболевания (48-60%) [98]. В зависимости от срока инфицирования и клинического течения заболевания различают первичный, вторичный и третичный сифилис [56].
В ociioDe большинства нарушений течения беременности при сифилисе
лежит поражение плаценты [15] [138]. Под влиянием сифилитической инфекции плацента становится отечной, часто ее толщина превышает 5 см, ворсины утрачивают ветвистость, уменьшается число кровеносных сосудов в ворсинах, местами вплоть до их полного исчезновения, отмечаются некробиотические изменения в пупочном канатике, где обнаруживают бледные трепонемы [32,143]. Описанные изменения неминуемо приводят к развитию синдрома хронической плацентарной недостаточности с нарушенигм транспортной, пластической и гормональной функции плаценты 27] Л162].
Научные данные о патологии беременности при сифилисе
разноречивы. Наиболее частыми осложнениями при сифилитической
инфекции являются анемия, токсикоз беременных (15-26%), гестоз (10-
26,3%) [39], лреэклампсия (до 13,6%), угроза выкидыша (9-17,5%) [62] и
преждевременных родов (до 11%), многоводие (6,6%), маловодне (3%) ]45],
[92]. Отмечается частое сочетание сифилиса и гестационного пиелонефрита
(27%). На фоне инфекционного процесса чаще выявляются аномалии
прикрепления плаценты, а также несвоевременное излитие околоплодных
вод [45]. ^^^^
Для сифилиса характерны преждевременные роды, которые чаще отмечаются в 26-28 недель беременности [50], [159]. Однако в среднем роды у больных сифилисом происходят всего на 1 неделю раньше, при этом наименьшие сроки гестации отмечаются у женщин, инфицированных незадолго до наступления беременности и получавших специфическое лечение в ранние сроки. У них же выявляется наибольшая средняя продолжительность первого периода родов (7,71 часа), а вторичная слабость отмечается вчетверо чаще, чем в контрольных группах [111]. Можно сделать вывод, что сифилитическая инфекция способствует снижению энергетического ресурса матки. На этом фоне закономерно увеличение
частоты гипотонических кровотечений, отмеченных многими авторами.
Четких данных о том, какие факторы инфекционного процесса приводят к осложнениям родов и послеродового периода, нами в научных источниках не найдено.
Прогноз исхода беременности зависит от стадии заболевания, срока беременности, а также адекватности v своевременности специфической терапии [137], [154], [149], [М4]. Именно этим определяется вероятность инфицирования и внутриутробной гибели плода. Инфицирование плода может произойти как в случае заболевания матери до зачатия, так и позднее, на разных стадиях развития плода [73], [158], [93]. Так как вторичный
к
24 сифилис протекает с явлениями сішрохетемии, наиболее велик риск
рождения больного ребенка у беременных при вторичном сифилисе и неадекватном лечении [12] [92]. Бледные трепонемы проходят через плацентарный барьер, проникают в организм плода через пупочную вену или по лимфатическим щелям пупочных сосудов [44], [74], [153]. Несмотря на раннее проникновение бледных трепонем в организм плода, патологические изменения в его органах и тканях развиваются только в 20-24 недели беременности. Поэтому, если сифилис выявлен в I триместре беременности, то немедленное начало специфической терапии позволяет минимизировать опасность врожденного сифилиса и осложнений, вызванных воздействием ипфекта непосредственно на плод [10], [155]. Однако нельзя забывать о поражении ворсинчатого хориона (плаценты), вследствие которого нередко развивается хроническая плацентарная недостаточность, гипоксия и задержка развития плода [15] [117], [107]. Современные исследователи утверждают, что риск неблагоприятного исхода беременности при проведении лечения достигает 10%, при отсутствии лечения он увеличивается до 55-60%. [12], [156]
Современные методы лечения с высокой вероятностью предотвращают развитие врожденного сифилиса [137], [96], однако не ясно, какова опасность ооэшпшоэепия гипотрофии, гематологических нарушений, неясен гепез перинатальной энцефалопатии, встречающейся у большинства новорожденных [44], внутриутробно перенесших сифилис, каковы отдаленные последствия патоморфологических нарушений антенатального развития при сифилисе.
Таким образом, современные венерология и акушерство владеют обширными знаниями о влиянии сифилиса на гестационный пронесе. Достигнуты значительные успехи в предотвращении наиболее грозных осложнений. Однако стадийность и вирулентность сифилитической инфекции значительно затрудняет прогнозирование осложнений и исхода
беременности. Это подтверждается разнородностью научных данны отсутствием единой концепции патофизиологической роли каждой стад сифилиса в возникновении конкретных осложнений беременности различные сроки.
ІхЦІІИ. Состоя
1.4. Беременность и роды при ВИЧ инфекции. Состояние новорожденных от ВИЧ инфицированных матерей.
Заболеваемость ВИЧ инфекцией неуклонно растет [118], [116], [63], [105]. С каждым годом увеличивается рель i-етеросексуальных контактов в передаче зируса [47], [161], [141].
По данным специалистов, в настоящем десятилетии в России ежегодно будет рождаться 8-10 тысяч детей с перинатальным ВИЧ контактом [51 ].
Вирус иммунодефицита человека, проникая в организм человека, значительно ослабляет его защитные свойства за счет поражения Т-хелперов (лимфоцитов CD4) и репликации в их геноме [100], [145].
Несмотря на очевидность пагубного воздействия ВИЧ инфекции на организм беременной, данные о роли ВИЧ в развитии акушерских осложнений противоречивы. Некоторые ученые заявляют, что ВИЧ инфекция непосредственно не влияет на исход беременности [77]. Однако большинство специалистов утверждает обратное [22]. Сочетание гестациокного процесса и ВИЧ инфекции неблагоприятно [119]. Безусловно, наиболее опасна симптомиая ВИЧ инфекция, сопровождающаяся расцветом оппортунистических инфекций [34], [68].
Разногласия объясняются тем, что изучение влияния ВИЧ инфекции на исход беременности и акушерские ослохшения крайне сложно. Трудности определяются наличием широкого спектра отягощающих факторов, которые непосредственно не связаны с ВИЧ инфекцией, однако часто ее сопровождают [101], [70] (предшествующие половые инфекции, употребление наркотиков, плохое питание, низкий материальный уровень,
1N
2«
недоступность современных пренатальных технологий), а патологических процессов, которыми осложняется ВИЧ инфекция [121], [751 (рост онкологических заболеваний и. безусловно, оппортунистические инфекции). Таким образом, исследователи, сталкивающиеся с сопутствующими факторами, выявляют повышение частоты хронической плацентарной недостаточности, задержки развития плода, преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, послеродового эндометрита, перинатальной заболеваемости и смертности [140], [152], [85]. Однако четких данных о частоте осложнений не выявлено.
Частота инфекций половых органов у ВИЧ инфицированных беременных достигает 65-68% [115], [72]. Установлено, что большинство акушерских и перинатальных осложнений у ВИЧ инфицированных связаны с инфекциями, передаваемыми половым путем, частота которых в 2,5 раза выше (17,5%), чем у беременных в популяции [130]. У них чаще выявляются такие возбудители как Neisseria gonorrhoea, Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Candida albicans, Mycoplasma hominis, Mycoplasma gcnitalium. Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealiticum [94].
У ВИЧ инфицированных женщин часто обнаруживаются вирусы цитомегшши , герпеса, гепатита В, С, D, аденовирусы [67], которые доиолиичельно угнетшот иммунную систему [29]. Иммунные нарушения у больных с вирусными гепатитами проявляются выраженным снижением функциональной активности, мононуклеарных фагоцитов, системы комплемента [22].
На фоне ВИЧ инфекции значительно (по данным некоторых авторов, до 500 раї!) повышается заболеваемость туберкулезом [103J, [146].
Крайне актуальной является проблема состояние плода и новорожденного при ВИЧ инфицировании матери.
Установлено, что ВИЧ-сероположительные женщины имеют более высокий риск рождения детей со сниженной массой тела [34]. При
бессимптомном течении ВИЧ инфекции среднее снижение массы тела
новорожденных незначительно. Риск рождения маловесных детей увеличивается при симптомном процессе 121]. Кроме того, дети, рожденные от матерей с ВИЧ инфекцией, особенно недоношенные и маловесные, в большей степени подвержены инфекционным осложнениям, включая нсонатальный сепсис [53J, [90].
Приблизительно 90% всех случаев заражения ребенка вирусом происходит при перинатальной передаче инфекции [51]. Это происходит гематогенным путем во время беременности, либо в родах за счет взаимодействия плода с зараженными хровыо и влагалищным секретом матери [53], [134]. Частота вертикальной передачи колеблется от 5-Ю [47], [113] до 50-60% [107], [149], в среднем составляя 20-30% [118]. Факторы, повышающие риск передачи ВИЧ плоду или новорожденному: ВИЧ-1 форма вируса, которая является более вирулентной, чем ВИЧ-2; рождение инфицированного ребенка при предыдущих родах; симптомная ВИЧ инфекция, СПИД; преждевременные роды, так как недоношенность и маловесность сопровождаются сниженнием иммунитета новорожденного; значительное снижение лимфоцитов CD4 в материнской крови как показатель высокого содержания ВИЧ; хориоамиионит, при котором снижаются барьерные cdohctdq плаценты; кровотечение п родах, повышающее взаимодействие плода с зараженной кровью матери; сопутствующие заболевания, передающиеся половым путем и длительный (больше 4 часов) безводный период; больше подвержен заражению первый из рождающихся близнецов, так как он имеет больший контакт с зараженным содержимым влагалища и материнской кровью [134], [79J. Некоторые исследователи, опираясь на опыт близнецов, полагают, что роды через естественные родовые пути повышают риск вертикальной передачи вируса, ако исследования с санацией влагалища этот факт не подтверждают [81].
28 Значительное снижение передачи вируса плоду достигается
применением антиретровирусных препаратов, наиболее известным из которых является зидовудин. Установлено, что применение специальных программ антиретровирусной терапии во время беременности, родов и в период новорожден ности детям позволяет снизить вероятность вертикального заражения с 25,5% до 8,3% [88]. Однако добровольное информированное согласие на лечение дает только половина пациенток, чья беременность завершается родами. Чаше всего это связано с асоциальнос?ыо больных [122].
Таким образом, ВИЧ инфекция является примером сложного комплекса патологических состояний, оказывающих негативное влияние на беременность. Бессимптомная ВИЧ инфекция сопровождается множеством экономических, социальных и медицинских факторов, каждый из которых может привести к акушерским осложнениям, поэтому выделение непосредственной роли вируса крайне затруднено и требует дальнейшего изучения. Симптомная ВИЧ инфекция значительно опасней лри беременности. В этом случае ведущую роль в развитии патологических состояний матери и плода играют оппортунистические заболевания, преимущественно половые инфекции. Их многообразие и различные
патогенетические механизмы взаимодействия с организмом, а также варианты полимикробной контаминации значительно осложняют диагностику лечение и прогноз заболеваний. Проблема вертикальной передачи вируса также полностью не изучена. Так, например, среди ученых нет единодушного мнения по поводу роли варианта родоразрешения в инфицировании плода. В настоящее время необходимо тщательное структурированное изучение роли ВИЧ инфекции при беременности.
}
1.5. Ьсременность н роды при вирусном гепатите С. Состояние новорожденных, матери которых заражены вирусом гепатита <
Вирусный гепатит С был открыт как нозологическая единица в 80-х
годах прошлого столетия [99]. Однако, несмотря на недолгую историю, успел занять прочное место среди заболеваний, значительно ухудшающих качество жизни больных и часто имеющих неблагоприятный прогноз [150]. Данные о месте вирусного гепатита С среди причин акушерской патологии весьма противоречивы [102]. Пели одни исследователи не выявляют прямой зависимости между наличием вируса и возникновением осложнении беременности и родов [69J, [110], то другие указывают на повышенную частоту заболевания вирусным гепатитом С в группах женщин с осложненным течением беременности и родов [28], [20], [128].
В странах с высоким экономическим развитием распространенность гепатита С, определяемая по наличию антител в сыворотке крови, составляет приблизительно 1% [127]. Частота инфицирования беременных колеблется от 0,43 до 13,7% [25], [123]. Значительно выше данный показатель в группе беременных, инфицированных ВИЧ, 33% [110], [151]. Это связано с тем, общими достоверными факторами риска заражения как ВИЧ инфекцией, так и вирусным гепатитом С являются: вігутривенное употребление наркотиков, гемотрансфузии, половые контакты с партнерами, употребляющими наркотики внутривенно [1], [86].
Влияние беременности на течение вирусного гепатита С при поверхностном анализе кажется парадоксальным [82]. Несмотря на то, что гестационный процесс характеризуется товышенной нагрузкой на печень, связанной с необходимостью детоксикации плода, беременность благоприятно сказывается на манифестации заболевания [80]. Поскольку овреждение печени при гепатите С преимущественно иммуноопосредовано, активность печеночного процесса нередко снижается во второй половине беременности эо. счет физиологической имуносупрсссии [125]. Одгоко факторами риска развития обострений илн осложнений вирусной инфекции в
.4
ЗО связи с беременностью является наличие до ее наступления признаков
активности печеночного процесса, холестаза, цирроза печени [2], [131].
В настоящий момент считается, что у большинства больных хроническим вирусным гепатитом беременность не представляет значительного риска для матери [133]. Женщинам, инфицированным вирусами гепатита, беременность не противопоказана. Некоторые авторы указывают [127], что во время беременности при острой или хронической инфекции гепатита С не повышается риск акушерских осложнений, включая аборты, мертворождения, преждевременные роды или врожденные пороки. Тем не менее у женщин с вирусным гепатитом С отмечено относительное увеличение отягощенного течения родов (60,5%) [124]: учащение дородового излития околоплодных вод (29%), слабости родовой деятельности (S%), наличия плоского плодного пузыря (5,5%) и других [49], [120], [123].
В исследованиях сообщается о передаче вируса гепатита от матери к ребенку, при этом указывается различная частота его передачи (от 0 до 41%) [109]. В целом считается, что 5% инфицированных матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным [31]. Предполагается, что инфицирование может происходить во время родов, а также в пренатальиом (трансплацентарно), а также постнатальном периодах. Вирусная отягошенность матери является важным фактором риска при вертикальной передаче: известно, что такая вероятность больше, если концентрация РНК гепатита С в сыворотке крови матери более 106-107 копий в миллилитре [17], [84]. Если пациентка одновременно ВЛЧ-инфицирована, тогда повышается степень вероятности передачи гепатита С (с 3,7% у пациенток с гепатитом С до 15,5% у женщин, инфицированных помимо этого вирусом иммунодефицита) [126]. Трапсплацснтарный путь передачи встречается крайне редко. Заражение чаще происходит в редах либо в первые месяцы жизни [59]. Вопрос об оптимальном методе
*
родоразрешения при гепатите, как и при ВИЧ инфекции, до сих пор не решен
[41], [69]. ^О^
&
Таким образом, в литературе, посвященной вирусному гепатиту С и беременности нет единого мнения о взаимовлиянии этих состояний. Несмотря на то, что указания на акушерские осложнения при гепатите немногочисленны, нельзя забывать о вертикальной передаче вируса и ее последствиях для новорожденного.
Заключение.
В современных условиях, когда все больше инфекционных заболеваний принимают эпидемический и пандемический характер, особенно актуально изучение влияния инфекций на течение и исходы беременности.
Необходимо отметить, что изучение влияния хронических инфекционных заболеваний на беременность и роды значительно осложняется тем, что в большинстве случаев на гестационный процесс оказывают влияние сопутствующие заболевания, а также экономические, социальные и эмоциональные факторы. Поэтому влияние самих инфекций нередко стерто.
Проявления инфекционных заболеваний при беременности имеют как
узкий специфический характер, связанный с пирулентпостыо и тропизмом
возбудителя, а также стадийностью процесса, так и универсальные проявления, реализующиеся через системные нарушения: крови (анемия), иммунитета (иммунодефицит), плаценты (хроническая плацентарная недостаточность). Данные, характеризующие частоту и особенности осложнений беременности при различных инфекциях, разрознены, а в некоторых случаях и противоречивы. Не существует единой концепции инфекционного процесса при беременности.
Указанные нарушения не могут не сказаться на состоянии плода и новорожденного. Беременность при инфекционных заболеваниях
к
характеризуется повышенным риском гипотрофии плода, врожденных пороков развития, мертворождений. Наиболее дискутабельными являются вопросы о вертикальной передаче инфекнии, механизмах ее осуществления, факторах риска перинатального заражения, наиболее эффективных мерах его профилактики.
Разобщены, не систематизированы, фрагментарны сведения о влиянии специфических инфекций (туберкулез, сифилис, вирусный гепатит С, ВИЧ) на гестационный процесс, а что касается пиелонефрита, то до сих пор нет убедительных данных о том, почему перинатальные исходы, в частности, инфекциопно-воспалительные заболевания новорожденных, в разы хуже, чем при эклампсии.
Практически нет данных о сочетании различных хронических инфекционно-воспапительных заболеваниях беременных, их влиянии на гестацию, фето-плацентарную систему и перинатальные исходы.
Таким образом, несмотря на значительное количество фактической информации, изучение влияния инфекционных заболеваний на беременность требует систематизации и единого подхода. Необходимы исследования, направленные на выявление ключевых факторов взаимодействия инфекционного агента и организма беременной, позволяющих достоверно прогнозировать вероятность тех или иных акушерских и перинатальных осложнений
