Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. современные представления патогенеза гиперпластичесішх процессов матки. 13
Глава II. Программа, материалы и методы исследования . 35
2.1 Контингент обследованных женщин 35
2.2. Ультразвуковая диагностика 37
2.3. Методика гистероскопии 37
2.4 Определение генотипа по гену GPIHa 39
2.5. Иммунологический метод определения содержания эмбриотропных аутоантител в сыворотки крови 43
2.6. Методы оценки лизосомальной активности 44
2.7. Морфологическое исследование оиоптатов эндометрия 48
2.8. Статистическая обработка полученных результатов 48
Глава Ш. Клиническая характеристика процессами матки в постменопаузалъном периоде . 49
Глава IV. Результаты клинико-лабораторных и функциональных методов исследования 78
Глава V. Обсуждение полученных результатов 95
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Указатель литературы 116
- Обзор литературы. современные представления патогенеза гиперпластичесішх процессов матки.
- Контингент обследованных женщин
- Методы оценки лизосомальной активности
- Клиническая характеристика процессами матки в постменопаузалъном периоде
Введение к работе
В последние годы проблема мепопаузалыюго периода жизни женщин приобретает особую актуальность, главным образом, благодаря увеличению ее продолжительности. В современном мире средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляет 78,3 года, а средний возраст наступления менопаузы - 50,8 лет (ВОЗ, 2001).
В большинстве экономически развитых стран мира наметилась отчетливая тенденция к значительному возрастанию частоты гиперпластических процессов, возникающих в тканях матки. Гиперпластические заболевания гениталий объединяют различные формы заболевания, основной чертой сходства которых является клеточная пролиферация стромальных и паренхиматозных элементов, не являются ни признаком воспаления, ни злокачественным новообразованием. К таким заболеваниям относятся полипы и гиперплазии эндометрия, адеиомиоз и миому матки (P. Duc-Goiran et al.,1999).
Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) являются одним из
широко распространенных патологических процессов и составляют 23%
среди всех гинекологических заболеваний (В.И.Кулаков, Л.В.
Адамян,1999). Частота миомы матки колеблется от 10% до 27%, а эндометриоз встречается, в среднем, у 40% жекщин. Среди всех поражений эндометриозом на долю аденомиоза приходится от 8,8 до 61,5% (Л.В. Адамян, Е.В. Андреева, 1999; А.Г. Погасов, 1998).
Согласно мнению ученых, изучающих гиперплазию гормональнозависимых органов репродуктивной системы, однотипность преморбидного фона у пациенток с доброкачественными гиперпластическими процессами матки, предполагает сходство
патогенетических механизмов их развития (Е.М.ВихляеваДООО; М. Левгур и соавт.,2000).
Среди различных факторов, обусловливающих развитие гиперпластических процессов матки, до недавнего времени рассматривался преимущественно гормональный дисбаланс в организме женщин (В.П. Сметник, 2000), однако исследования Б. И. Лавера (1999) показали, что в патогенезе ГПЭ и циклических изменений в эндометрии значительная роль принадлежит изменению активности лизосомного аппарата эндометрия и, в частности, состояния лизосомных мембран. При непосредственном участии лизосомальных ферментов осуществляются процессы программированной клеточной гибели, механизм которых лежит в основе многих заболеваний (Новиков В. С, 1999). По данным К. Чашем (1999), Л.Д.Оразмурадовой (2002), Н.Ю.Григорьевой (2003), при увеличении лабильности мембран лизосом возрастает апоптотическая активность, что дает основание считать гиперпластические процессы матки (ГПМ) заболеваниями, связанными с ингибицией апоптоза.
Среди внеклеточных факторов, регулирующих апоптоз, все большее внимание в последнее время уделяется интегриннам. Интегрины - это большое семейство поверхностных рецепторов. Ген GPIIIa кодирует образоваїше специфических иитегриповых рецепторов, отвечающих за межклеточные контакты и сосудистые нарушения на клеточном уровне. Функция интегринов в программированной клеточной гибели представляется как передача сигналов, влияющих на активность специфических генов или их продуктов, которые непосредственно реализуют гибель клетки. Исследования Н. Ю. Григорьевой (2003), О.Т.Лобаповой (2003) показали роль гена GPIIIa нарушения механизмов запрограммированной клеточной гибели в генезе ГПМ.
Выделенные и идентифицированные А.Б.Полетаевым и соавт. (1998) эмбриотропные аутоантитела (ЭаАТ). позволяют оценивать интегральный показатель иммунорезистентности, определить показания для иммуноррегирирующей терапии при эндометриоидных кистах яичников (Л.Д.Оразмурадова, 2002) и у женщин с внутренним эндометриозом в репродуктивном возрасте (О.Т.Лобанова, 2003).
Вместе с тем, ни одна из теорий развития гиперпластических заболеваний гениталий не в состоянии раскрыть наиболее важные для практических врачей звенья патогенеза, воздействуя на которые можно своевременно и эффективно проводить профилактику и лечение данной патологии у женщин старшей возрастной группы.
Актуальность настоящего исследования обусловлена поиском новых подходов, направленных на выяснение нераскрытых вопросов по прогнозированию и доклинической диагностике гиперпластических заболеванияй гениталий в перименопаузе.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать комплекс мероприятий по прогнозированию рецидивов піперпластических заболеваний у женщин перименопаузального возраста на основе изучения патогенетической роли генных и иммунных факторов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
выявить частоту аллельного полиморфизма гена GPIHa, контролирующего синтез Р-3 субъединицы интегриновых рецепторов, у женщин с гиперпластическими заболеваниями в перименопаузе;
определить значение генетических факторов в развитии изолированных и сочетанных гиперпластических заболеваний у женщин
постменопаузапьного возраста на основании частоты выявления аллельного полиморфизма гена GPUIa;
оценить состояние иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител, женщин с гиперпластическими заболеваниями, а также ее зависимость от аллельной принадлежности по гену GPUIa;
изучить роль лизосомальных гидролаз N-aneraji-p-D-глюкозамииидазы (ЛСЕ) и P-D-глюкопидазы (GLU) в патогенезе гиперпластических заболеваний в перименопаузе, установить прогностическую значимость ее определения;
выявить возможную роль генетических, иммуногенетических и лизосомальных факторов прогнозированию гиперпластических заболеваний у женщин перименопаузального возраста по определению их патогенеза;
разработать алгоритм доклинической диагностики заболеваний матки в перименопаузе на основе анализа иммуногенетических и лизосомальных факторов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые представлены результаты исследования генетических регуляторов программируемой клеточной гибели при гиперпластических процессах матки у женщин перименопаузального возраста на основании изучения аллельного распределения гена GPUIa..
Определено значение плазменных и тканевых лизосомальных гидролаз в механизмах апоптоза при различных формах гиперпластических
заболеваний в перименопаузе и их роль в улучшении диагностики и последующего мониторинга развития патологического процесса.
Изучено состояние иммунореактивности женщин с
гиперпластическими заболеваниями. в перименопаузе, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Проведенный комплекс генетических и иммунологических исследований позволил разработать критерии ранней диагностики и прогнозирования развития гиперпластических процессов матки в перименопаузе.
Обоснована система мероприятий, включающая сочетанное выявление аллельного полиморфизма гена GPIIIa, активности лизосомальиых ферментов в плазме крови, а также определеіше уровня эмбриотропных аутоантител.
Анализ иммуногенетических и лизосомальных факторов позволил обосновать даффереіщироваїїііьій подход к профилактике и лечению заболеваний матки в перименопаузе.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом першіатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных
экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70.007346, шифр темы 317712.
Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу Городских клинических больниц №64 и №12 г. Москвы.
ЛС Tnxunx\3f*rwixe* тдгч-чірттгтоятхг/ГСТ ягтяттт;гі т-т Т/Гитрчлгплртяттмст rraxjurtTY
проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации
Г\ТПЛТІ:ЛТПХггГ\Т1СНЛГ\ Л TTATJtJ'rTJI-TV ЇЛЯ^ЇґУТ
По материалам диссертации читались лекции и проводились практические занятия со студентами и клиническими ординаторами
TJ"0 /Т\Л ТТТЧТ Т ОТ/Ч ЛГТТО*ЛГ»Т»Т» О ТХ Г*ТХТТОТ/Т\Тгґ\ТЧХТТ Г» T/"t ГГ* <^Г\» jT TT^f4T*TTOT»r* TTr\T-»TJIT 0\Л TTT-T тх о
AVCHA/V^W-LM U1V Т ІХ1W U V 1JJ U XX X XXXX\SX\.\SJX\JX 1111 V J.VJT L/WV1VL llVl/IUlUl V/^lVl IU1 X / ^-A,X J- -ГА V
курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.
Основные положения работы доложены: на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2005).
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Группу высокого риска по развитию гиперпластических заболеваний матки составляют женщины перименопаузального возраста с отягощенным семейным анамнезом, экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, почек, органов пищеварения и дыхания,
щитовидной железы), нарушениями репродуктивной функции в анамнезе и гинекологическими болезнями.
2. Генетическими детерминантами гиперпластических
заболеваний являются наличие в генотипе аллеля PLAI гена GPHIa.
Развитию гиперпластических процессов матки у женщин
перименопаузального возраста предшествуют нарушения метаболической
адаптации. Повышение активности лизосомальньтх ферментов в плазме
крови и в мембранах эндометрия (АСЕ - при адепомиозе и GLU - при
гиперплазии эндометрия), иммунореактивность, определяемая по
содержанию эмбриотропных аутоантител (гиперреактивность при
адепомиозе и гипореактивиость - при гиперплазии эндометрия), создают
благоприятные условия для пролиферации эндометриальной ткани и
инвазии эндометриальных клеток в миометрий.
3. Разработанная комплексная система мероприятий, включающая
определение аллельной принадлежности по гену GPHIa (наличие аллеля
PLA1), иммунореактивности по содержанию эмбриотропных аутоантител
(гшго- и гиперреактивиость), а также лизосомальиая активность ферментов
в крови и тканях эндомиометрия (АСЕ и GLU), позволили обосновать
дифференцированный подход к профилактике и лечению заболеваний
матки в перименопаузе.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателей литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 3 рисунков.
Библиография включает 126 литературных источников, в том числе 77 - на русском и 49- на других языках.
Обзор литературы. современные представления патогенеза гиперпластичесішх процессов матки.
Клиническая характеристика процессами матки в постменопаузалъном периодеВ последние десятилетия продолжительность жизни женщин имеет тенденция к увеличению. В связи с этим научный интерес к пери - и постменопаузальному периоду приобретает особое значение, а решение проблем здоровья и оказание медицинской помощи женскому населению не теряют своей актуальности. Эти обстоятельства делают необходимым дальнейшее изучение патологических процессов в организме женщины в период возрастных изменений (18,68).
Согласно классификации ВОЗ (1980) перимеиопаузальиый период включает пременопаузу, менопаузу и последний год после нее.
Исходя из данных литературы можно сказать о том, что термин «доброкачественная патология матки», по существу, объединяет различные формы заболевания со специфической эпидемиологией, морфологической организацией, топографической характеристикой и клиническим течением (25,74,81,86). При этом основной чертой сходства доброкачествешшгх гиперпластических изменений эндо- и миометрия является клеточная пролиферация стромальных и паренхималъных элементов, не служащая ни признаком воспаления, пи злокачествеїпшм новообразованием. К данной патологии относят полипы и гиперплазии эндометрия, аденомиоз и миому матки (13,51,90,126).
Частота различных форм гиперпластических процесс эндометрия (ГПЭ) составляет 23% случаев всех гинекологических заболеваний (2,33,78).
Под ГПЭ поішмаїот избыточное увеличение объема и толщины пролиферирующего эндометрия с различной степенью выраженности нарушений архитектоники желез, стратификацией эпителия, его атипии (69).
В настоящее время большое внимание уделяется связи рака эндометрия с ПТЭ, так как рак эндометрия занимает 4-е место в структуре онкологических заболеваний у женщин (53). В зависимости от степени выраженности гшіерішаегических. изменений вероятность малшнизации составляет 2-30%.
Известно, что у женщин до 50 лет рак эндометрия может возникать на фоне гиперплазии, а у женщин старше 50 лет возможно его развитие без предшествующей гиперплазии (31). Простая гиперплазия эндометрия без атипии переходит в рак в 1% случаев, полиповидная без атипии — в 3 раза чаще (ПІ) Простая гиперплазия при отсутствии лечения прогрессирует в рак у 8% больных, тогда как сложная атипическая гиперплазия - у 29%пациенток( 105,111,123). По данным Бохмана Я.В. (1992), полипы эндометрия малигнизируют в 2-3% случаев.
Согласно гистологической классификации ВОЗ (1975), ГПЭ подразделяется на 3 основных типа: гиперплазия эндометрия (ГЭ), полипы эндометрия (ПЭ) и атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ).
Гиперплазия эндометрия (ГЭ) - один из видов пролиферативных процессов эндометрия, который встречается примерно у 5% гинекологических больных (99,117). У 23% пациенток метроррагиями выявляется гиперплазия эндометрия (118).
Полипы эндометрия (ПЭ) - наиболее частый вид ГПЭ, который встречается во всех возрастных труппах от 5,3% до 25% гинекологических больных (50,78). Согласно сообщениям ряда авторов (69), полипы более характерны для жетцин репродуктивного возраста. Данные других ученых свидетельствует о максимальной распространенности указанного заболевания в пре - и постменопаузе (12,76,78). По мнению многих авторов, аденомиоз относится к доброкачественному гиперпластическому заболеванию матки (24,70,126).
Согласно СОВрсмсННЫМ ПрсДСТавЛсНИЯМ, ЭНДОмсГрйОЗ — ГОрмОНОЗаВИСЙМОс заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаз а, характеризующееся наличием и функционированием эндометриоидноподобной ікани за пределами расположения слизиешй оболочки матки (3,5,25,76,92,93).
Эндометриоидную ткань нельзя рассматривать как эктопически расположенный эндометрий, так как они существенно различаются по содержанию рецепторов к гормонам, ответу на гормональное воздействие и по визуальным проявлениям (119.124).
Несмотря на то, что эндометриоз является достаточно широко распространенным заболеванием, вопрос о его малигнизации является наиболее сложным (25). Существуют три различные точки зрения относительно биологической сущности этого заболевания. Одни авторы считают его истинным новообразованием, другие - пограничным процессом, занимающим промежуточное положение между гиперпластическим процессом матки и опухолью, но наибольшее число сторонников относят его к опухолевидным процессам дисгормональной природы, способным к малигнизации (3,5,8,19).
По данным различных авторов, аденомиоз выявляется у Ъ-62% женщин после гистерэктомии, при этом у 12% из них он сочетается с наружным эндометриозом (109,116).
На сегодняшний день существует ряд теорий происхождения и развития эндометриоза: транспортная (имплантационная, трансплантационная, лимфогенная, ятрогенная диссеминация), теория целомической метаплазии, дезонтогенетическая, гормональная, ряд иммунологических концепций и теория генетического происхождения. Вместе с тем, несмотря на многовековой опыт изучения данной проблемы, остается неясным: являются ли сдвиги в иммунологии, биохимии, гормональном статусе больных первичными, т.е. запускающими факторами, либо они отражают вторичные изменения В организме женщины на фоне заболевания.
В структуре всех гинекологических заболеваний ГПМ занимают одно из первых месі. Б лом ряду, но данным (15), геншальный эндомелриоз стоит на третьем месте после воспалительных процессов придатков матки и миомы матки, и поражает около 3% популяции. Наиболее распространенной формой генитальнош эндометриоза, по данным большинства исследователей, является эндометриоз матки (2,5). Так, по статистическим данным (34,64,70), у 27,6% женщин с диагностированным генитальным эндометриозом, среди всех подвергнутых чревосечению больных, аденомиоз был выявлен в 14% случаев. При этом существует точка зрения, согласно которой подобный патологический процесс наиболее характерен для женщин позднего репродуктивного возраста (100,125). В то же время другие исследователи (3) сообщают о максимальной распространенности аденомиоза среди пациенток в возрасте 45-54 лет. Имеются также работы, в которых говорится о возможности развития аденомиоза у молодых женщин и даже девочек в периоде полового созревания (1,5). Кроме того, по данным (25), около 5% всех случаев заболевания внутренний эндометриоз выявляется у женщин старше 55 лет. Однако, по мнению авторов, формирование процесса осуществляется на более ранних этапах жизни, а после наступления постменопаузы не происходит полного регресса эндометриодных очагов.
Традиционно считается, что внутренний эндометриоз - заболевание женщин многобеременетих (73,80), однако, по данным MPT de Sonza и сооавт. (1УУ5), 71% женщин с аденомиозом не имели беременностей.
Одним из самых распространенных в гинекологической практике .невоспалительных заболеваний является миома матки (ММ). Согласно
Контингент обследованных женщин
Контингент обследованных женщин
Были обследованы 150 женщин перименопаузального возраста (от 45 до 59 лет), которым проводилось раздельное диагностическое выскабливание стенок матки под контролем гистероскопии. Пациенток обследовали вслепую по единой схеме, без предварительного гистологического заключения. Окончательное формирование групп производилось после морфологической верификации диагноза. Анализ истории болезни проводился с помощью разработанной нами статистической карты. На каждую пациентку была составлена индивидуальная карта, в которой зашифровано 123 признаков.
В анамнезе были изучены жалобы, возраст, наследственность, аллергические реакции на лекарств, перенесенные детские инфекции, зкстраї енитальные (сердечыи-сосудистые, дыхахельные, пищеварительные, мочевыделительные, эндокринные), а также гинекологические заболевания. Изучался характер менструальной (в том числе возраст появления менархе, продолжительность менструальных кровотечений, продолжительность одного менструального цикла, болезненность и интенсивность менструаций) и репродуктивной функций (число и осложнения беременностей, абортов, родов). Обращалось внимание на время прекращения менструаций, особенности течения постменопаузального периода. Выяснялись факторы риска развития остепороза, к которым относятся курение, малоподвижный образ жизни, астеническое телосложение, наличие сопутствующей патологии гормональной системы, заболеваний молочных желез; прием медицинских препаратов в течение длительного времени, в том числе ЗГТ или контрацептивных препаратов.
После получения необходимых анамнестических данных приступали к объективному осмотру. При этом обращалось внимание на телосложение, определялись индекс массы тела, окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек, изменения влажности кожи.
При общеклиническом обследовании оценивалось наличие избыточного массы тела, состояние органов дыхание, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной, нервной системы, психо-эмоциональной сферы.
Проводился гинекологический осмотр. Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, руководимой Академиком МАН ВШ, профессором
ОХ.ГаД ШІІІІШМ (кЛИИИЧССКиИ UiUUH ЯЬЛЯСІСЯ I JVD JMILZ. І . IVlUWKbbij.
Ультразвуковая диагностика
Исследование осуществлялось при помощи ультразвукової и ашшраш Aloka SSD-1400 с использованием различных датчиков. Для лучшей визуализации внутренние половые органы исследовались при наполненном мочевом пузыре после предварительного опорожнения кишечника.
Эхография производилась в положении больной лежа на спине серией продольных и поперечных сканирований в нижнем отделе живота при смазывании кожи ультразвуковым гелем для улучшения ее акустического контакта с датчиком.
При ультразвуковом исследовании определялись форма и размеры матки, ее структура. Полученные результаты сравнивались с нормальными показателями В.Н. Демидова, А.И. Гуса (1999). Определялись размеры и структура диагностированных миоматозных узлов, их расположение, толщина и структура эндометрия; структура и размеры яичников.
Метод позволяет проводить дифференциальную диагностику между опухолями матки и придатков, между кистозным или солидным новообразованием яичника, диагностику миомы матки и дегенеративных изменений в узлах и опухолях яичников.
С целью уточнення состояния полости матки, диагностики миоматозных узлов подслизистой локализации, исключения патологии эндометрия и внутреннего эндометриоза производилась гистероскопия.
Подготовка больных к гистероскопии. Эндоскопия производилась после полного клинического обследования и осмотра специалистов. Плановая гистероскопия включала также следующие мероприятия: подготовку кишечника, опорожнение мочевого пузыря перед исследованием, сшацию влагалища.
Экстренная гистероскопия, как правило, проводилась при наличии обильного кровотечения, требующего безотлагательного выскабливания эндометрия.
Обезболивание при гистероскопии. Оптимальным вариантом обезболивания с учетом противопоказаний к нему был внутривенный наркоз.
Техника диагностической гистероскопи. Методика гистероскопии с использованием жидких сред. После обработки шейки матки 5% раствором настойки йода ее фиксировали пулевыми щипцами, затем производили осторожное зондирование полости матки.
Производилось расширение цервикального канала до №11 расширителей Гегара, что являлось достаточным для введения гистероскопа в полость матки. После расширения для цервикального канала в полость матки за внутренний зев вводился гистероскоп с подключенным световодом и промывной системой. Продвижение гистероскопа в полость матки осуществлялось лишь после заполнения ее жидкой средой и под контролем зрения.
Осмотр начинался с общего обзора полости матки. При этом обращалось внимание на рельеф стенок матки, состояние эндометрия, осматривали устья маточных труб. Продвигая гистероскоп в дисталъном направлении к дну матки и вращая его по оси, осматривали вся полость матки. При наличии показаний через операционный канал гистероскопа без выведения прибора из матки вводили щипцы для взятия биопсии под визуальным контролем. Извлекая из полости матки гистероскоп, осматривался цервикальный канал. Сама процедура гистероскопии занимает 3-5 мин. Гистероскопия сочеталась с диагностическим выскабливанием эндометрия и последующим гистологическим исследованием соскоба.
Сочетание гистероскопий Й диагностического выскабливания давало возможность определить локализацию патологически низмененнои слизистой, произвести прицельное удаление последней и проконтролировать полноценность произведенною удаления. Контрольная гистероскопия, проводимая в таких условиях, позволяла не только осуществлять контроль за объемом биопсированного эндометрия, но и проводить диагностику внутреннего эндометриоза. Сроки проведения гистероскопии зависели от задач исследования. Так, при подозрении на субмукозную миому матки и эндометриоз исследование проводилось в I фазе менструального цикла (6-9-й день). Однако, как правило, гистероскопия и диагностическое выскабливание производились в П фазе менструального цикла (за 2-3 дня до срока предполагаемой менструации), так как в этот период времени морфологическая картина слизистой тела матки позволяла судить о выраженности секреторных преобразований в эндометрии на протяжении лютеиновой фазы.
Методы оценки лизосомальной активности
Забор материала. 2 мл крови отбирали из локтевой вены больной в прбирку с 0,22 мл 3,8% раствора цитрата натрия (в соотношении 9:1), центрифугировали в течение 5 мин. при 3000 об./мин. и получили плазму крови для определения активности Glu и Асе.
Из полученного после выскаолйвання СЛИЗИСТОЙ тела матки тотчас брали соскоб из эндометрия, который помещали в ледяные буферные растворы для гомогенизации: 0,6 М КС1 (химически чистый), 0,25 М сахароза ( химически чистый), 10 mlvi имидазол («Серна», ФРГ), рК 7,25 ImM ЭДТА («Серва»,ФРГ). Затем ткани подвергали гомогенизации и фракционированию согласно принятой методике.
Гомогенизация и фракционирование тканей. При 0 - 4С ткани отмывали, очищали от соединительной ткани, взвешивали, измельчали ножницами и гомогенизировали в стеклянном гомогенизаторе Поттера-Звелейгмма с тефлоновым пестиком (зазор 0,21 mm) в течение 180 сек. при 40 об/мин. Гомогенат готовили из расчета 1:10 (масса ткани к объему гомогенизационного буфера) и подвергали дифференциальному центрифугированию на ультрацентрифуге L8-M фирмы «Beckan» (США).
В результате второго центрифугирования получали лизосомный супернатант (надосадочная жидкость) и обогащенную лизосомами фракцию (осадок), которую ресуспендировали 1:0,5 в буферном растворе:0,7 М сахарозы, ImM ЭДТА («Серва», ФРГ), рН=7,0.
О структурной целостности лизосом судили по величины активности лизосомных ферментов в различных фракциях, а также в плазме крови, полученной в день операции.
Изучаемые виды активности лизосомных ферментов.
А. Активность ферментов, выделившихся в цитозоль, неседиментируемая активность - (НСА).
Б. Активность ферментов, определяемая в обогащенном осадке и доступная для субстрата, характеризовалась как доступная активность -(ДА). В. После дезинтеграции мембран лизосом методом замораживания и оттаивания определялась общая активность лизосом - (ОА).
ИСХОДЯ ИЗ ГЕОЛуЧсННЫХ аКТйЬНОСТсЙ ЛИЗОСОМНЫХ цісрМсНТОВ, рассчитывали следующие показатели:
1. Связанную активность (СВА) -разница между общей и доступной активностями энзим обогащенною лизосомеми осадка: СВА=ОА-ДА;
2. Лательность Л) - разницу между общей и доступной активностями относительно общей акшвноети ( в %): Л=(ОА-ДА/ОА) х 100%
3. Коэффицент проницаемости лизосомных мембран (КПЛМ) долю неседиментируемой активности относительно общей (в %): КЛЛМ=9ДА/ОА)хЮ0%
4. Коэффицент лабилизации лизосомных мембран (КПЛМ) долю доступной активности ферменти относительно общей - (ВУО):
КПЛМ=(НСА/ОА)х100% При анализе полученных нами результатов в основном использовались ОА, НСА, КПЛМ и латентность как: показатели, прямо характеризующие общее количество ферментов в лизосомах, силу их связывания внутри органелл, степень прницаемости лизосомных мембран и количество фермента, вышедшего из лизосом и принимающего непосредственное участие в воздействии на различные элементы клетки.
Определение активности {З-Р-глюкуронидазы и N-ацетил-р-Р-глюкозаминидазы.
Активность P-D-глюкуронидазы (К.Ф. 3.2.1.31.) и N-ацетил-В-Р-глюкозаминидазы (К.Ф.3.2.І.53.) определяли в плазме крови и во всех выделенных фракциях из эндометрияльной тканей матки по общепринятым методикам. 1. Активность Glu определяли колориметрически по скорости освобождения фенофталеина из субстрата фенолфталенин-глюкуронидаза
2. Активность Асе определяли колориметрически по скорости освобождения 4-интрофенола из субсьтрата 4-интрофенил-№-ацетил- -D глнжизаминидаза («Сигма»).
Инкубационная смесь: 2тМ фенолфталеин-глюкоронид и 5 тМ 4-нитрофелин- -D-глюкозаминид в 0,2 М ацетатном буфере, рН=5,5. При определении ДА в осадочной фракции, обогащенной лизосомами, для дополнительной стабилизации лизосомных мембран в инкубационную смесь вводили 0,7 М сахарозу.
Объем инкубационной смеси - ЮОмкл, к которой добавляли 20 мкл исследуемого материала. Инкубация при 37С для материала из плазмы и тканей 20 минут. При определении активности в пробах из соскоба слизистой эндометрия инкубация пробы для Асе длилась 20 мин., а для Glu — 60 мин.
Реакцию останавливали 0,5 мл холодного раствора 1 М Na2C03, за исключением проб с материалом эндометриального соскоба , где реакцию Асе с субстратом прекращали добавлением 0,5 мл 0,5 N NaOH.
Содержание пробирок центрифугировали при 3000 g 10 мин. Фотоколориметрировали в микрокюветах на спектрофотометре DU-8B фирмы Beckman (США) при длине волн 405 нм (АСЕ) и 555 нм (Glu). В контрольном опыте исследуемой материал добавляли после остановки реакции. Опытный и контрольный образцы спектрометрировали против компенсационного раствора, содержащего 20 мкл гомогенизационного буфера, 100 мкл 0,2 М ацетатного буфера рН=5,5, 0,7 М сахарозу и 0,5 мл 1 М Na2C03 (0,5 мл 0,5N NaOH в указанном выше случае).
Коэффициент молярной экстинкции 4-нитрофенола и фенолфталеина определяли по стандартным кривым, построенным при фотометрировании стандартных растворов 4-нитрофенола (Реахим) и фенолфталеина(Реахим) BlMNa2C03.
Активность фепрмепта выражали в нмолях освобождеіпюго за одну минуту 4-ниртрофенола или фенолфталеина на 1 мг белка в исследуемом материале.Количество белка в пробах оценивали по методу Lowry в модификации С.П.Сяткииа (1981) (67).
Морфологическое исследование соскобов эндометрия и ГГПГ ! ГТО« поппні о ni uoro I QUQIIQ Для морфологических исследований соскобов эндометрия и слизистой цервикального канала использовали материал, полученный при РДВ. Биоптаты были фиксированы в 4% растворе формальдегида по стандартной методике. Из них после соответствующей обработки и заливки в парафин (парафиновые блоки) получали срезы, которые подвергались окраске гематоксилином-зозином. После предварительного исследования полученных препаратов приступали к морфологическому их изучению с помощью световой микроскопии по общепринятой методике.
Клиническая характеристика процессами матки в постменопаузалъном периоде
При проведении настоящей работы нами было обследовано 150 женщин в перименопаузе, которым проводилось раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) слизистой шейки и тела матки по поводу дисфункционального маточного кровотечения (ДМК). В зависимости от результатов гистологического и гистероскопического исследования больных дифференцировали по разным группам (Т, ТТ, ТТТ, IV). В I группу вошли 26 (17,3%) больные с аденомиозом, во II группу - 38 (25,3%) больных с гиперплазией эндометрии (ГЭ), Ш группу составили 46 (30,7%) больных с полипом эндометрия и IV группу 40 (26,7%) женщин с миомой матки в сочетаний с гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ) и аденомиозом. Как видно из данных табл.3.1, возраст обследованных женщин колеблется от 45 до 60 и более с очевидным преобладанием группы . В группе с аденомиозом часто встречались женщины более молодого возраста - от 45 до 49 лет (46,15%), тогда как при сочетании ММ с аденомиозом и ГПЭ и с изолированными ГПЗ наибольше число (42,5% и 40,38% соответственно) составили женщины старшей возрастной группы — 50-54 лет.
Средний возраст у жеіпциіі с ГПЭ был наибольшим и составил соответственно 53,79±6,91 и 54,45±5,74 лет, он значительно отличался от возраста женщин аденомиозом, средний возраст которых был наименьшим и составил 49,19±4,52 лет (р 0,005). В группе женщин с сочеташгой патологией возраст обследованных был сопоставим с женщинами П и Ш групп и колебался в пределах 52,82±5,56 лет (р 0,05).
Таким образом, группу риска развития изученных заболеваний формируют женщины, находящихся в начале постмекопаузального возраста, что, вероятно, указывает на имеющиеся нарушения адаптационных механизмов в связи с различными гормональными перестройками в этом периоде.
Наличие вредных привычек, а именно курение отмечалось у более половины обследованных женщин всех групп. Достоверное отличие между группами не наблюдалось (табл 3.2). Из 150 обследованных 1/3 (33,3%) женщин указали на наследственную предрасположенность по данным заболеванием.
Особое внимание при опросе уделялось социальному статусу женщины, ее материальному и семейному положению, наличию психотравмирующих ситуаций в семье и на работе. Из всех обследованных женщин 104(69,33%) имели высшее образование и вели активный образ жизни.
Как видно из данных табл. 3.3., при оценке социального положения обследованных женщин выявлено, что основная доля приходилась на служащих и рабочих (53,3% и 20,67% соответственно). Эти данные более характерны при сочетанной патологии, где только 80% пациенток составляли служащие.
Тяжелый физический труд, частые стрессы можно назвать факторами риска рассматриваемых заболеваний. Для оценки степени выраженности ожирения определяли индекс массы тела (ИМТ) по Вгеу (1978) по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост х рост (м2).
Средняя масса тела у обследованных женщин (3.4.) не имела достоверных различий и составила 71,66±2,51кг. Рост обследованного контингента в среднем во всех группах составил 164,38±0,79. Средняя величина индекса массы тела составила 26,85±0,72 кг/м2 в I группе; 27,50±1,97кг/м2 - во П группе; 28,47±0,87 кг/м2 - в Ш и29,45±0,66 кг/м в IV группах соответственно, достоверных различий при этом не выявлено (Р 0,05). Нами оценивались следующие показатели менструальной функции у
ИССЛ1ги?МЫХ ЖЄНЩИН!
1. возраст менархе;
2. время, через которое установился менструальный цикл;
3. продолжительность менструаций;
4. продолжительность менструального цикла;
5. интенсивность менструального цикла;
6. болезненность менструации.
Возраст наступления менархе, а также время, через которое установился регулярный менструальный цикл, являются существенными признаками полового созревания девушки (табл.3.5). Средний возраст менархе среди всех обследованных женщин составил 13,60±2,01 и не имел достоверной разницы во всех группах. Несмотря па это раннее паступлеіше менархе (10-12лет) наблюдалось в 1,6 раза чаще у жеіпцип с адепомиозом, чем в группе с гиперплазией эндометрия, и 1,2 раза чаще с сочетанной патологией (34,61% против 21,05% и 27,5% соответственно). Позднее наступление менархе (16-18 лет) чаще наблюдалось в группе больных с гиперплазией эндометрия (31,58%) по сравнению с женщинами других групп. Как видна из таблицы 3.6. раннее менархе отмечено у 38(25,33%) пациенток, позднее - у 37(24,7%) больных, которое, возмозкно, является одним из этиологических факторов изучаемых заболеваний. При изучении анамнеза пациенток с гиперпластическими процессами матки обращает на себя внимание тот факт, что только у 102 (68%) больных менструальный цикл установился сразу с момента менархе, а у 48 (32%) женщин установлению правильного менструального цикла предшествовал период ювенильных маточных кровотечения с длительностью от 6 мес. до 1,5 года. ТОвенильньте маточные кровотечения в анамнезе чаще встречались у больных ГЭ с по сравнению с женщинами, страдающими аденомиозом (табл.3.7).
У 20 (76,9%) пациенток с аденомиозом регулярный менструальный цикл установился сразу, у 6(23,1%) - в интервале от 6 до 12 месяцев, с гиперплазией эндометрия регулярный менструальный цикл установился у 73,7% женщин. Установление регулярного менструального цикла в течение 6-12 месяцев отмечали 34,78% женщин с полипом эндометрия и 40% пациенток с сочетанием ГТГМ. Позднее установление менструального цикла указывает на функциональную неполноценность различных звеньев системы гипоталамо-гипофизарно-яичники и является одним из этиологических факторов изучаемых заболеваний.
Важным признаком нормальной менструальной функции является продолжительность одного цикла, так как укорочение или удлинение его может указывать на дисфункцию различных звеньев в системе гипоталамус - гипофиз - яичники.
Средняя продолжительность менструального цикла была достоверно одинаковой и составляла в среднем 27,64±0,35 дня в группах с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия. У пациенток с миомой матки в сочетании с внутренним эндометриозом и гиперплазией эндометрии выявлено достоверное укорочение менструального цикла составив 25,77±0,61. Продолжительность менструальных кровотечений (собственно менструаций), как видно из данных табл.3.8, не имела статистически достоверной разницы во всех группах и составила в среднем 5,30±0,60.
Характер менструации определяется интенсивностью и болевыми ощущешіями. Из данных, представлешіьіх в табл. 3.8, видно, что 66% обследованных имели безболезненные менструации. При аденомиозе долю безболезненных менструации составила 23,07%, а болезненных менструаций -76,92%. Боли при аденомиоза усиливались за 1-2 дня до менструации и во время нее. Выраженность болевого синдрома находилось в прямой зависимости от распространенности аденомиоза тела матки. По мере развития заболевания, а также при вовлечении в процесс всей стенки матіси вплоть до серозного покрова, боли усиливались, и возникала прогрессирующая альгодисменорея. Кроме того, у 40% женщин этих групп менструации часто сопровождались рвотой, слабостью, похолоданием конечностей, головной болью и головокружением.
