Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Этиология и факторы риска внутриутробного инфицирования плода 9
1.2. Проявление внутриутробной инфекции у плода и новорожденного 20
1.3. Диагностика внутриутробного инфицирования плода 24
1.4. Профилактика и лечение внутриутробного инфицирования плода 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы исследования 36
2.2. Методы исследования 38
2.3. Статистическая обработка материала исследований 41
ГЛАВА 3. Факторы риска внутриутробного инфицирования плода 42
ГЛАВА 4. Состояние фетоплацентарной системы и перинатальные исходы у беременных высокого риска внутриутробного инфицирования плода в зависимости от метода лечения 54
4.1. Результаты комплексного обследования беременных с признаками внутриутробного инфицирования плода 54
4.2. Влияние включения антибактериальных препаратов в комплексное лечение акушерских осложнений у беременных высокого риска внутриутробного инфицирования плода на состояние фетоплацентарной системы, течение беременности, родов, перинатальные исходы 66
Заключение 87
Выводы 99
Практические рекомендации : 101
Список литературы 103
- Проявление внутриутробной инфекции у плода и новорожденного
- Профилактика и лечение внутриутробного инфицирования плода
- Результаты комплексного обследования беременных с признаками внутриутробного инфицирования плода
- Влияние включения антибактериальных препаратов в комплексное лечение акушерских осложнений у беременных высокого риска внутриутробного инфицирования плода на состояние фетоплацентарной системы, течение беременности, родов, перинатальные исходы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Внутриутробная инфекция (ВУИ) плода является одной из наиболее актуальных проблем акушерства и перинатологии в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, возможным нарушением развития плода и рождением больного ребенка. Частота внутриутробной инфекции новорожденных составляет от 2 до 12% и не имеет тенденции к снижению. В структуре причин перинатальной смертности доля внутриутробной инфекции составляет более 30%
(Сидорова И.С., Макаров И.О., 2008).
Механизм развития внутриутробного инфицирования достаточно сложен и многие аспекты этой проблемы по-прежнему остаются дискуссионными, требуют дальнейшего изучения (Абакарова П.Р., 2006; Абрамченко В. В., 2003;
Бойко И. Н., 2004; Айламазян Э.К., 2006; Кулаков В. И., Орджоникидзе Н. В., Тютюнник В. Л., 2004; Макаров О.В., 2004; Радзинский В. Е., 2009). Значительная часть заболеваний беременных, приводящих к внутриутробному инфицированию плода, протекает в субклинической или латентной, бессимптомной форме, не имея характерных клинических проявлений, что значительно затрудняет диагностику данной патологии в антенатальном периоде. Большинство современных исследований, изучающих данную проблему, посвящены применению методов диагностики или лекарственных препаратов при конкретной нозологической форме. В то же время недостаточно комплексных клинических исследований, в которых на основе современных диагностических и лечебных подходов была разработана тактика ведения беременных высокого инфекционного риска по развитию осложнений у матери и плода (Ананьев В.А., Побединский Н.М., Чернуха Е.А., 2005; Канн Н. Е., 2004; Egawa T., 2007).
Цель исследования
Улучшение перинатальных исходов у беременных высокого риска внутриутробного инфицирования плода.
Задачи исследования
-
Определить частоту встречаемости внутриутробной инфекции новорожденных и факторы риска внутриутробного инфицирования плода.
-
Установить диагностические критерии внутриутробного инфицирования плода.
-
Оценить течение беременности и родов у женщин высокого риска внутриутробного инфицирования плода.
-
Изучить перинатальные исходы у женщин с признаками внутриутробного инфицирования плода в зависимости от метода ведения.
-
Разработать и внедрить в практику тактику ведения беременных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию плода для улучшения перинатальных исходов.
Научная новизна
В работе впервые:
определена частота встречаемости внутриутробной инфекции новорожденных в Смоленской области;
выявлены значимые эхографические, допплерометрические, кардиотокографические признаки внутриутробного инфицирования плода;
определена группа высокого риска по внутриутробному инфицированию плода;
установлено, что у женщин из группы высокого риска по внутриутробному инфицированию плода беременность и роды протекают с осложнениями;
доказано, что включение антибактериальной терапии беременным из группы высокого риска по внутриутробному инфицированию плода улучшает перинатальные исходы.
Практическая значимость
-
На основании анамнестических, клинических, эхографических, кардиотокографических методов исследования определена группа беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода.
-
Предложены лечебно-профилактические мероприятия у беременных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, позволившие улучшить перинатальные исходы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода отмечаются изменения при фето- и плацентометрии, нарушение продукции околоплодных вод, нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока.
-
Включение антибактериальной терапии в комплексное лечение беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода позволяет снизить частоту и тяжесть внутриутробной инфекции, улучшить перинатальные исходы.
Личный вклад
Автором лично был проведен ретроспективный анализ 650 историй родов и историй развития новорожденных для выявления беременных с высоким инфекционным риском развития перинатальных осложнений. Проведен осмотр и анкетирование 111 беременных с высоким и низким риском внутриутробного инфицирования плода. Работая в ОГБУЗ «Перинатальный центр», автор лично участвовал в лечении и родоразрешении исследуемых беременных.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по материнству и детству ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (Смоленск, 2009), материалы диссертации докладывались на конференции акушеров-гинекологов Смоленской области (Смоленск, 2010), совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, госпитальной педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, патологической анатомии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 17.04.12, протокол №10.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ОГБУЗ «Перинатальный центр» и акушерско-гинекологического стационара ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1– в журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 181 источник, из них 89 отечественных и 92 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 19 рисунками.
Проявление внутриутробной инфекции у плода и новорожденного
Клинические проявления ВУИ зависят от вида и вирулентности возбудителя, массивности обсеменения, стадии заболевания, путей проникновения инфекции в организм, иммунореактивности организма, срока беременности при инфицировании [76, 93, 145].
Инфекционное заболевание у беременной нередко протекает бессимптомно или в легкой форме, без выраженных клинических проявлений (особенно это относится к вирусным инфекциям). По данным Г.М. Савельевой и соавт. (2000), хроническая плацентарная недостаточность выявляется у 42% повторно инфицированных беременных и у 18% женщин с однократно возникшим инфекционным процессом. В исследованиях В.Л. Тютюнника (2002) установлено, что у женщин с обострением инфекционных заболеваний при беременности, частота развития хронической недостаточности плаценты составляет 55,2%. При развитии этой патологии беременные обычно не предъявляют жалоб. Обращает на себя внимание отсутствие физиологической прибавки массы тела женщины, увеличения размеров матки и плода согласно сроку беременности. Отмечаются нарушения роста и развития плода, его сердечной деятельности и двигательной активности. При хронической фетоплацентарной недостаточности инфекционного генеза отмечается высокая частота осложнений, таких как ранний токсикоз, угроза прерывания, анемия, хроническая гипоксия и антенатальная гибель плода, угроза преждевременных родов, аномалии прикрепления и предлежания плаценты, гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты [ 86, 106, 130, 146, 173].
Нередко у пациенток с инфекцией беременность отягощается развитием антифосфолипидного и ДВС-синдромов. Ряд авторов считают бактериальные и/или вирусные эндотоксины одним из основных факторов, запускающих механизм свертывания крови. Таким образом, хронический ДВС-синдром -реакция системы гемостаза на действие разнообразных патологических агентов. У пациенток с инфекцией наблюдается высокая частота железодефицитной анемии (24,4%). Анемия у беременных представляет собой одно из проявлений интоксикации организма, сопровождается отягощением функционального состояния плода (с прогрессированием гипоксии и степени задержки его развития), ухудшением показателей гемодинамики и метаболизма в системе мать- плацента- плод [42, 105, 129].
Беременность у пациенток с инфекцией в 31,7% осложняется преждевременными родами. По данным В.М. Сидельниковой (2002), преждевременное прерывание беременности в 22-27 недель возникает чаще на фоне инфекции и бывает обусловленно истмико-цервикальной недостаточностью и инфицированием нижнего полюса плодного пузыря с преждевременным его разрывом [78, 147].
При изучении перинатальных исходов у женщин с высоким риском развития ВУИ было отмечено осложненное течение родового акта, обусловленное аномалиями родовой деятельности (слабость родовой деятельности - 20,4%, быстрые роды - 16,4%). В третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде, в связи с нарушениями сократительной активности и наличием структурных изменений плаценты, отмечаются аномалии отделения и выделения последа (22-25%), кровотечения (14-21%). Высокая частота (25-30%) травм шейки матки, стенок влагалища, промежности и др. у рожениц с вирусной или бактериальной инфекцией связана с ухудшением эластичности тканей на фоне изменения микробиоценоза влагалища. По данным литературы, при проникновении инфекционных агентов в околоплодные воды и размножении в них в большом количестве накапливаются фосфолипазы микробного происхождения, которые запускают синтез простагландинов F и Е из тканевых фосфолипидов амниального эпителия. Это приводит к развитию родовой деятельности при любом сроке беременности, аномалиям родовых сил, нарушению отделения и выделения последа, кровотечениям в последовом и послеродовом периодах [41, 94, 104].
Послеродовой период у женщин с инфекцией характеризуется высоким (42%) риском развития гнойно-воспалительных осложнений (субинволюция матки, послеродовой эндометрит, раневая инфекция, мастит и др.) Вопрос о грудном вскармливании новорожденного решают индивидуально, совместно с неонатологом, в зависимости от клинической формы и степени тяжести бактериальной или вирусной инфекции, состояния родильницы и ребенка, заболеваний молочных желез [20, 128, 174].
Своеобразием реакций организма плода и новорожденного на инфекцию является преобладание неспецифических изменений над специфическими, а также генерализованный характер воспаления. Информативными клиническими симптомами ВУИ являются многоводие, стойкая тахикардия у плода, гипотрофия плода, реже маловодне [40, 148].
ВУИ новорожденного может проявляться поражением различных органов и тканей: воспалением печени (гепатитом), желудочно-кишечного тракта (гастроэнтеритом), легких (пневмонией), оболочек и вещества головного мозга (менингоэнцефалитом), уха (отитом), слизистой носа (ринитом), кожных покровов (пиодермией) и др. Причем тяжесть заболевания плода и новорожденного значительно более выражена, чем у взрослого человека. Очень высока вероятность проникновения микроорганизмов в кровь с развитием поражения всего организма ребенка. Наибольшие проблемы возникают при сочетанной инфекции. К неспецифическим признакам ВУИ в раннем неонатальном периоде относят изменение цвета кожных покровов, снижение мышечного тонуса, двигательной активности, пролангированную желтуху, первоначальную потерю массы тела на 10% и более, медленное ее восстановление, субфебрильную температуру тела. Дети, рожденные такими беременными, имеют гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, морфофункциональную незрелость. Ряд исследователей, изучавшие отдаленные последствия неблагоприятного влияния ВУИ на развитие ребенка, отмечали отставание в физическом развитии, нейровегетативные и психические нарушения [12, 79, 175].
Профилактика и лечение внутриутробного инфицирования плода
Для выявления беременных с высоким инфекционным риском развития перинатальных осложнений проведен ретроспективный анализ 650 историй родов и историй развития новорожденных, наблюдавшихся и родоразрешенных в ОГБУЗ «Перинатальный центр» с 2006 по 2008 год, в результате которого у 51 (7,8%) младенца выявлена внутриутробная инфекция, и их матери составили 1-ю группу. 599 (92,2%) женщин, родивших здоровых детей, вошли во 2-ю группу.
Учитывая выявленные факторы риска внутриутробного инфицирования плода, на следующем этапе работы проводилось проспективное исследование 111 беременных. В основную группу вошли 80 пациенток с высоким риском внутриутробного инфицирования плода. Контрольную группу составила 31 женщина с низким инфекционным риском.
В дальнейшем в зависимости от лечения основную группу разделили на 2 подгруппы. Подгруппу А основной группы (38 женщин) составили беременные высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, у которых при лабораторной диагностике не было выявлено патологических возбудителей, они получали стандартную терапию акушерских осложнений в зависимости от выявленной акушерской патологии. Учитывая отсутствие стандартов лечения антибактериальными препаратами беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, женщины подгруппы А основной группы отказались от эмпирического включения антибактериальных препаратов в комплексное лечение.
Подгруппу В основной группы (42 женщины) составили беременные высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, у 16 из которых при лабораторной диагностике были выявлены патогенные микроорганизмы (им в комплексное лечение были включены антибактериальные препараты в зависимости от выявленного возбудителя), и 26 беременных, которые при отсутствии патогенной микрофлоры согласились на включение антибиотиков в комплексное лечение акушерских осложнений.
Контрольную группу (31 женщина) составили беременные низкого инфекционного риска. Находясь на госпитализации, они получали комплексную терапию акушерских осложнений, а при обнаружении патологических микроорганизмов назначалась специфическая антибактериальная терапия. Распределение беременных по группам представлено на рисунке 1. На каждую пациентку заполнялась разработанная нами карта наблюдения, где отражались данные анамнеза, клинического наблюдения и дополнительных методов обследования. Для изучения состояния фетоплацентарной системы наряду с общепринятыми методами обследования, включающими изучение клинического течения беременности, акушерский осмотр, общеклинические и биохимические анализы, проводились ультразвуковое исследование плода с допплерометрией маточно-плацентарно-плодового кровотока, кардиотокография, клинико-лабораторные исследования (микробиологические, микроскопические, серологические методы). УЗИ осуществляли на аппарате SONOACE 8800 «GAIA МТ» и Simens G60 с использованием конвексных датчиков мощностью 3,5 и 7,5 МГц. Проводили фетометрию, плацентометрию, измеряли индекс амниотической жидкости. Для оценки фетометрических показателей с учетом срока беременности использовали данные Л.С. Персианинова, В.Н. Демидова (1982) и А.Н. Стрижакова, М.В. Медведева (1990, 1991).
Для определения соответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку использовали шкалу оценки, предложенную Г.М. Савельевой (1991). Проведено 253 ультразвуковых исследований.
Допплерометрию маточно-плацентарно-плодового кровотока проводили с помощью аппарата SONOACE 8800 «GAIA МТ». Исследование кровотока в маточных артериях осуществляли при поперечном сканировании нижних латеральных отделов тела матки, в пупочной артерии - при визуализации свободно плавающих петель пуповины на достаточном удалении как от плаценты, так и от плода. Аорту лоцировали в продольном сечении области живота плода, среднюю мозговую артерию - в сильвиевой борозде. При анализе кривых скоростей кровотока вычисляли систоло-диастолическое отношение по формуле СДО=С/Д и индекс резистентности (ИР) по формуле ИР=(С-Д)/С, где С - максимальная систолическая скорость кровотока отражает в первую очередь сократительную функцию сердца и эластичность стенок исследуемого сосуда и Д - конечная диастолическая скорость кровотока, которая определяется сопротивлением сосудистого русла.
Критерием нарушения кровотока служило повышение периферического сосудистого сопротивления, а в мозговых сосудах - снижение более чем на 2 сигмальных отклонения по сравнению с нормой. Оценка показателей допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины в третьем триместре беременности проводилась с учетом данных С.А. Калашникова (1994). При сроках беременности менее 30 недель ориентировались на результаты, полученные М.В. Медведевым и Е.В. Юдиной (1999). Всего проведено 244 допплеровских исследований маточно-плацентарного кровотока. Для оценки внутриутробного состояния плода и функции фетоплацентарной системы нами изучена сердечная деятельность плода методом кардиотокографии. КТГ осуществляли с помощью фетального биомонитора «Феталгард 2000» в условиях нестрессового теста в положении женщины на боку в течение 30 минут. При оценке данных КТГ нами использована модифицированная бальная шкала W. Fischer (1979). Проведено 246 исследований. Проводились лабораторные методы: бактериоскопическое, бактериологическое исследования, ПЦР-диагностика, серологическое исследование. Для бактериологического исследования (посева) материал получали из цервикального канала, уретры специальными стерильными палочками и помещали в стерильную пробирку. Посев проводился в ближайшие 1,5-2 часа после взятия материала. В ходе бактериологического исследования выяснялся не только возбудитель, но и чувствительность его к антибиотикам.
Результаты комплексного обследования беременных с признаками внутриутробного инфицирования плода
Учитывая выявленные факторы риска и признаки внутриутробного инфицирования плода, на следующем этапе научно- исследовательской работы выделены две группы беременных. В основную группу вошли 80 пациенток с высоким риском внутриутробного инфицирования плода. Контрольную группу составила 31 женщина с низким инфекционным риском. Возрастной состав исследуемых групп беременных представлен в таблице 5.
Юные беременные составили 3 (3,8%) в основной и 1 (3,2%) в контрольной группе, беременные старше 30 лет - 20 (25,0%) и 5 (16,1%) соответственно. Большинство беременных обеих групп были в возрасте от 18 до 30 лет, из них 57 (71,3%) в основной группе и 25 (80,6%) в контрольной.
Таким образом, по возрасту пациентки обеих групп сопоставимы. Среди беременных с признаками внутриутробного инфицирования плода чаще других встречались женщины в возрасте 18—29 лет. Именно в этом возрасте наиболее часто наблюдаются И1ИІ11 (Айламазян Э.К., Потин В.В., 2006). Анализируя распределение по социальному положению, выявили, что большее количество женщин было представлено служащими - 42 (52,5%) в основной группе и 20 (64,5%) в контрольной; затем домохозяйками - 21 (26,3% ) и 6 (19,4%) соответственно. На долю рабочих пришлось 16 (20,0%) в основной группе и 4 (12,9%) в контрольной, студентов 1 (1,3%) и 1 (3,2%) соответственно (табл. 6). Как следует из таблицы 6, среди обследованных беременных в обеих группах больше всего было служащих и домохозяек. При анализе семейного положения беременных выявлено, что не состояли в браке 24 (30,0%) женщины в основной группе, 7 (22,6%) - в контрольной. Таким образом, по возрасту, социальному, семейному положению основная и контрольная группы не имеют значимых различий. Анализируя данные соматического анамнеза обеих групп, у женщин высокого риска по ВУИ в сравнении с женщинами низкого инфекционного риска, ОРЗ три и более раз встречались - у 45 (56,3%), хронический пиелонефрит - у 8 (10,0%), мочекаменная болезнь - у 5 (6,3%), хронический гастрит - у 10 (12,5%), ЛОР-заболевания - у 6 (7,5%), сифилис в анамнезе - у 5 (6,3%)). В контрольной группе ОРЗ три и более раз - у 2 (6,5%), хронический пиелонефрит отмечался у 2 (6,5%), мочекаменная болезнь - у 1(3,2%), хронический гастрит - у 1(3,2%), ЛОР-заболевания - у 2 (6,5%) женщин. Характеристика экстрагенитальной патологии обследуемых беременных представлена в таблице 7. Таким образом, у женщин основной группы в 80,1% случаев отмечался отягощенный соматический анамнез (хронический пилонефрит, мочекаменная болезнь, ЛОР-заболевание, частые ОРЗ), что согласуется с данными М.М. Шехтмана (2005), согласно которым, именно у женщин с хроническими соматическими заболеваниями чаще развиваются акушерская патология и внутриутробное инфицирование плода. В основной группе достоверно чаще отмечался отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: воспалительные заболевания матки и придатков отмечались у 23 (28,8%), бесплодие - у 7 (8,8%), генитальный герпес - у 2 (2,5%), эктопия шейки матки - у 34 (42,5%), медицинский аборт - у 30 (37,5%), самопроизвольный выкидыш - у 6 (7,5%), замершая беременность у 4 (5,0%). У пациенток контрольной группы воспалительные заболевания матки и придатков встречались - у 2 (6,5%), эктопия шейки матки - у 10 (32,3%), медицинский аборт - у 4 (12,9%). В отличие от основной, женщины контрольной группы своевременно проводили профилактическое лечение хронических заболеваний и их обострений. Данные акушерско гинекологического анамнеза представлены в таблице 8. Большое значение для риска по ВУИ имеет наличие эндогенной инфекции. С этой целью мы изучили гинекологический анамнез женщин на наличие ИПГШ. Наблюдаемые нами беременные в женской консультации на ранних сроках были обследованы на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы иммунофлюоресцентным методом. Отмечено, что в основной группе хламидии обнаружены у 2 (2,5%) женщин, уреаплазмы - у 3 (3,8%), микоплазмы - у 1 (1,3%). Неспецифический кольпит был выявлен у 60 (75,0%) беременных, трихомониаз - у 5 (6,3%), стрептококки группы В у 5 (6,3%), грибы рода кандида - у 10 (12,5%). В контрольной группе - у Іженщиньї (3,2%) выявлены микоплазмы, неспецифический кольпит - у 3 (9,7%). Данные обследования на инфекции представлены на рисунке 9. Таким образом, у беременных основной группы в 20 раз чаще выявлялось воспаление влагалища, только у женщин высокого риска по ВУИ были обнаружены хламидии и уреаплазмы. По данным ультразвукового исследования, у пациенток основной группы выявлялись такие патологические изменения, как СЗРП 1-й степени у 14 (17,5%) женщин, гиперэхогенные включения в паренхиме плаценты у 8 (10,0%), расширение межворсинчатого пространства - у 8 (10,0%), гипоплазия плаценты - у 8 (10,0%), маловодне у 16 (20,0%), многоводие - у 37 (46,3%). В контрольной группе подобных изменений выявлено не было. Данные ультразвукового исследования представлены на рисунке 10.
Влияние включения антибактериальных препаратов в комплексное лечение акушерских осложнений у беременных высокого риска внутриутробного инфицирования плода на состояние фетоплацентарной системы, течение беременности, родов, перинатальные исходы
В дальнейшем в зависимости от лечения основную группу разделили на 2 подгруппы. Подгруппу А основной группы (38 женщин) составили беременные высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, у которых при лабораторной диагностике не было выявлено патологических возбудителей, они получали стандартную терапию акушерских осложнений течения беременности и плацентарной недостаточности. Учитывая отсутствие стандартов лечения антибактериальными препаратами беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, женщины подгруппы А основной группы, отказались от эмпирического включения антибактериальных препаратов в комплексное лечение.
Подгруппу В основной группы (42 женщины) составили беременные высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, у 16 (38,1%) из которых при лабораторной диагностике были выявлены патогенные микроорганизмы (им в комплексное лечение были включены антибактериальные препараты в зависимости от выявленного возбудителя), и 26 (61,9%) беременных, которым при отсутствии патогенной микрофлоры по их информированному согласию в комплексное лечение акушерских осложнений были включены антибактериальные препараты.
Контрольную группу (31 женщина) составили беременные низкого инфекционного риска, которые, находясь на госпитализации, получали комплексную терапию акушерских осложнений, а при обнаружении патологических микроорганизмов урогенитального тракта им назначалась специфическая антибактериальная терапия.
Для лечения плацентарной недостаточности всем беременным назначали медикаментозные средства, направленные на устранение нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока и на повышение устойчивости плода к кислородному голоданию. Использовали препараты, способствующие расслаблению мускулатуры матки (токолитики, спазмалитики), препараты улучшающие реологические свойства крови.
16 беременным подгруппы В основной группы при выявлении хламидий у 2 (4,8%), микоплазм у 1 (2,4%), уреаплазм у 3 (7,1%) пациенток проводилась этиотропная терапия вильпрафеном, сумамедом, азитромицином. При выявлении стрептококков группы В у женщин 5 (11,5%) назначались пенициллины, цефалоспорины. При трихомониазе у 5 (11,5%) - применяли метронидазол. Так же применялась иммунокоррекция вифероном в виде ректальных свечей и интравагинальная терапия тержинаном или бетадином, затем ацилактом. 26 беременным подгруппы В основной группы, у которых не было выявлено патогенных возбудителей, назначались антибиотики эмпирически, в зависимости от переносимости: цефазолин, цефтриаксон, панклав в течение 7 дней.
При изучении эффективности различных методов ведения проводили в динамике сравнительную оценку факторов, свидетельствующих о высоком риске внутриутробного инфицирования плода, оценивали особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденного. Как было указано выше, беременные подгруппы А и В по основным параметрам были репрезентативны.
По данным ультразвукового исследования, у пациенток подгруппы А основной группы после проведенного лечения количество СЗРП уменьшилось с 7 (18,4%) до 6 (15,8% ); уровень многоводия снизился с 17 (44,7%) до 15 (39,5%)); маловодия - с 8 (21,1%) до 7 (18,4%); расширение межворсинчатого пространства - с 4 (10,5%) до 3 (7,9%).
У беременных подгруппы В основной группы отмечено статистически значимое улучшение ультразвуковых показателей: частота СЗРП уменьшилась с 7 (16,7%) до 3 (7,1%); уровень многоводия снизился с 20 (47,6%) до 4 (9,5%); маловодия с 8 (19,0%) до 3 (7,1%); расширение межворсинчатого пространства с 4 (9,5%) до 1 (2,4%). Данные ультразвукового исследования до и после лечения представлены на рисунке 13.
Таким образом, после проведенного антибактериального лечения у беременных подгруппы В основной группы в 2 раза меньше выявлялся СЗРП, частота многоводия уменьшилась в 5 раз, маловодия в 3 раза, что говорит об улучшении состояния фетоплацентарной системы и внутриутробного развития плода. У женщин, которым не проводилась антибактериальная терапия, исследуемые ультразвуковые показатели изменились незначительно: СЗРП снизился на 2,6%, многоводие уменьшилось на 5,1%, маловодне - на 2,7%.
Анализируя показатели маточно-плацентарно-плодового кровотока в зависимости от метода лечения, установили, что допплерометрические показатели после лечения у беременных в подгруппе А улучшились незначительно: количество пациенток с 1А степенью нарушения кровотока уменьшилось с 2 (5,3%) до 1 (2,6%), с 1Б степенью - с 9 (23,7%) до 8 (21,1%).
В подгруппе В основной группы выявлено уменьшение нарушений маточно-плацентарного кровотока 1 А степени с 2 (4,8%) до 1 (2,4%), плодово-плацентарного кровотока 1Б степени - с 8 (19,0%) до 4 (9,5%), у 2 (4,8%) 2-я степень нарушения МПК перешла в 1Б степень. Показатели допплерометрии до и после лечения представлены на рисунке 14.
![Оценка риска и прогнозирование внутриутробного инфицирования плода у беременных со специфической урогенитальной инфекцией [Электронный ресурс]](/i/i/4426/207601.png "Оценка риска и прогнозирование внутриутробного инфицирования плода у беременных со специфической урогенитальной инфекцией [Электронный ресурс] Железова Мария Евгеньевна")
