Введение к работе
Актуальность темы. В течение многих лет совместные усилия акушеров и педиатров направлены на поиски путей снижения заболеваемости и смертности акушерской и экстрагенитальной патологии (М.М. Шехтман, 2007; Е.А. Пальчик и соавт., 2012). Болезни детей раннего и старшего возраста представляют собой пролонгированную патологию эмбриона и плода (Е.В. Михалев, 2006; Н.П. Шабалов, 2012). Врожденные пороки сердца (ВПС) в структуре сердечно-сосудистой патологии составляют от 0,5% до 19,0%; и в 20% вынашивание беременности у этих женщин противопоказано (И.О. Буштырева, 2005; М.М Шехтман, 2007). Однако результаты клинических исследований показали, что большинство женщин с ВПС в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья (Ф.К. Тетелютина, 2001; Н.А. Ильина, 2012).
Продолжающееся увеличение перинатальной заболеваемости, ведущее к снижению жизнеспособности и адаптационных возможностей новорожденного, наличие высокой смертности у беременных с ВПС (В.Н. Серов, 2005; М.М Шехтман, 2007; Л.Е. Климова и соавт., 2012), обуславливает необходимость изыскания методов доклинической диагностики и профилактики перинатальной патологии у беременных с ВПС. С позиции адаптации новорожденных детей могут быть решены основные задачи педиатрии и перинатологии: прогнозирование риска заболеваний, превентивная терапия, профилактика, оздоровление и лечение (А.В. Алимов, 2003; Н.П. Шабалов, 2012).
За последние годы представления о дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в России существенно расширились (С.Ф. Гнусаев, 2010; Т.И. Кадурина, 2009; П.Н. Шараев, Н.С. Стрелков, Р.Р. Кильдиярова, 2011, 2013; В.Г. Арсеньев, 2013). Недифференцированные ДСТ представляет собой разнородную группу заболеваний, которые фенотипически проявляются полиорганными нарушениями, прежде всего, со стороны сердечно-сосудистой системы (И.А. Утц, 2006; Э.В. Земцовский, 2008, 2012, 2013). Учитывая влияние ДСТ на клинические проявления и течение ассоциированной с ней патологии, особого внимания заслуживает дальнейшее изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у женщин с ВПС и несостоятельностью соединительнотканных структур, а также их влияние на состояние здоровья новорожденных детей. В литературе отсутствуют сведения о состоянии здоровья детей, рожденных у матерей с ВПС на фоне ДСТ, которые подтверждены изучением показателей обмена коллагена. Особенности адаптации этих детей и данные об их развитии в доступных источниках мы не встретили.
Цель исследования – усовершенствование доклинической диагностики осложнений течения беременности у женщин с ВПС на фоне соединительнотканной дисплазии на основе комплексной оценки клинико-метаболических показателей и разработка мероприятий для профилактики дезадаптации новорожденных.
Задачи исследования
-
Изучить особенности анамнеза, течения беременности, исхода родов, течения послеродового периода у женщин с ВПС на фоне ДСТ.
-
Определить показатели обмена коллагена в сыворотке крови у беременных женщин с ВПС на фоне ДСТ и без нее.
-
Усовершенствовать профилактику плацентарной недостаточности и дезадаптации новорожденных на основе выявленных особенностей биохимических показателей у беременных с ВПС на фоне ДСТ.
-
Провести анализ особенности течения перинатального периода, ранней неонатальной адаптации новорожденных, рожденных у матерей с ВПС и ДСТ.
-
Оценить эффективность предлагаемого метода доклинической диагностики и профилактики ПН и дезадаптации новорожденных.
-
Разработать практические рекомендации доклинической диагностики и профилактике ПН и дезадаптации новорожденых.
Научная новизна. Впервые на основе активного наблюдения периода гестации и внутриутробного развития плода оценено влияние ВПС на фоне ДСТ на течение беременности, родов и послеродового периода, внутриутробного развития плода и периода новорожденности.
Впервые определены и систематизированы особенности изменений показателей соединительной ткани при изучении содержания биохимического маркера коллагена – гидроксипролина в свободном (СГО), пептидносвязанном (ПСГО) и белоксвязанном (БСГОП) состояниях в сыворотке крови беременных с ВПС при наличии ДСТ и без нее. Научно обоснована необходимость исследования концентрации фракций гидроксипролина в сыворотке крови беременных с ВПС на фоне ДСТ во время гестации с целью доклинической диагностики осложнений течения беременности, ранней адаптации новорожденных детей.
Доказано, что у детей, родившихся у женщин с ВПС, ассоциированными с ДСТ, ранний неонатальный период в сравнении с практически здоровыми детьми характеризовался дезадаптацией сердечно-сосудистой системы (ССС) и ЦНС. У новорожденных чаще выявлялись стигмы дисэмбриогенеза, но отсутствовали другие фенотипические признаки ДСТ. При подтвержденном дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП) у новорожденных отмечена тенденция к снижению уровня СГО и соотношения коэффициента СГО/ПСГО с аналогичными изменениями биохимических показателей у их матерей во время гестации.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования выявлены основные критерии доклинической диагностики осложнений течения гестации у женщин с ВПС на фоне ДСТ на основании изменения содержания биохимических показателей коллагена — фракций гидроксипролина. На основе выявления взаимосвязей между клинико-анамнестическими и биохимическими признаками, используя корреляционный анализ установлена необходимость включения в комплекс обследования беременных с ВПС на фоне ДСТ определения биополимеров соединительной ткани, для своевременной профилактики осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, раннего неонатального периода их детей. Разработаны мероприятия по профилактике ПН и дезадаптации новорожденых
Положения, выносимые на защиту
1. Беременность у женщин с ВПС и ДСТ протекает на фоне высокой частоты угрозы прерывания беременности (УПБ), позднего гестоза, хронической внутриутробной гипоксии плода; роды осложняются слабостью родовой деятельности, родоразрешение происходит преимущественно оперативным путем по акушерским показаниям.
2. Изменения в метаболизме коллагена у матерей с ВПС на фоне ДСТ можно использовать в качестве доклинических показателей прогнозировании развития осложненного течения беременности, нарушений в плацентарном комплексе и снижения адаптационных возможностей плода и новорожденного.
3. Ранний неонатальный период новорожденных от матерей с ВПС в сочетании с ДСТ характеризуется высокой частотой синдрома дезадаптации ССС, неврологических отклонений и наличия дефект межпредсердной перегородки.
4. Корреляционный анализ выявил наиболее информативные и достоверные критерии ранней доклинической диагностики осложнений течения гестации и периода ранней неонатальной адаптации новорожденных от матерей с ВПС и ДСТ: отягощенный социальный анамнез, осложнения беременности и родов, изменения ПСГО и СГО с 16 недель беременности.
Апробация работы. Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на расширенных заседаниях кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП и кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ, на врачебной конференции родильного дома №6 БУЗ УР «РКДЦ» МЗ УР; научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Москва, 2007); V межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Уфа, 2008); научной конференции, посвященной 30-летию Республиканского клинико-диагностического центра «От диспансеризации к высоким технологиям» (Ижевск, 2009); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летнему юбилею родильного дома ГУЗ «РКДЦ МЗ УР» «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии» (Ижевск, 2010); VI Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (Сочи, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «IV Апрельские чтения памяти профессора М.В. Пиккель» (Архангельск, 2013).
Внедрение в практику и личный вклад автора. На основании клинико-биохимических исследований определено значение биохимического маркера коллагена – гидроксипролина в доклинической диагностике осложнений течения беременности, родов и послеродового периода, а также адаптации новорожденных у матерей ВПС на фоне ДСТ. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-диагностических учреждений Удмуртской республики. Издано информационное письмо «Ранняя постнатальная адаптация детей у матерей с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазии» (Ижевск, 2013). Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП и кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ. Весь период обследования и лечения беременные и их новорожденные дети находились под наблюдением автора работы, весь комплекс клинико-биохимических исследований проведен автором. Материал обработан и проанализирован лично автором.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 информационное письмо.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 133 отечественных и 85 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 5 формулами, 18 таблицами и 23 рисунками.
![Оптимизация акушерской тактики у больных с митральными пороками сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4289/181336.png "Оптимизация акушерской тактики у больных с митральными пороками сердца [Электронный ресурс] Глотова Ольга Валерьевна")