Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Нарушения менструального цикла у подростковой женщин раннего репродуктивного возраста с избыточным весом илиожирением (обзор литературы) 9
ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных и методы их исследования 33
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 47
3.1. Результаты обследования подростков и молодых женщин с нарушениями менструального цикла на фоне ожирения 47
3.2. Результаты лечения подростков и молодых женщин с нарушениями менструального цикла на фоне ожирения принимавших метформин (Группа «М») 63
3.2.1. Клинико-лабораторная оценка эффективности метформина влечении подростков 64
3.2.2. Клинико-лабораторная оценка эффективности метформина в лечении женщин раннего репродуктивного возраста 67
3.3. Результаты лечения подростков и молодых женщин с нарушениями менструального цикла на фоне ожирения принимавших орлистат (Группа «О») 70
3.3.1. Клинико-лабораторная оценка эффективности орлистата в лечении подростков 71
3.3.2. Клинико-лабораторная оценка эффективности орлистата в лечении женщин раннего репродуктивного возраста 74
3.4. Результаты лечения подростков и молодых женщин с нарушениями менструального цикла на фоне ожирения сочетанной терапией орлистатом и метформином (Группа «О+М») 77
3.4.1. Клинико-лабораторная оценка эффективности орлистата и метформина в лечении подростков 78
3.4.2. Клинико-лабораторная оценка эффективности орлистата и метформина в лечении женщин раннего репродуктивного возраста 81
3.5. Результаты лечения подростков и молодых женщин с нарушениями менструального цикла на фоне ожирения сочетанной терапией спиронолактоном и метформином (Группа «С+М») 84
3.5.1. Клинико-лабораторная оценка эффективности спиронолактона и метформина в лечении подростков 85
3.5.2. Клинико-лабораторная оценка эффективности спиронолактона иметформина в лечении женщин раннего репродуктивного возраста 88
3.6. Характеристика пациенток с отсутствием эффекта от проведенной терапии, направленной на снижение массы тела и нормализацию метаболизма 92
3.7. Результаты лечения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, сформировавшимися на фоне ожирения 99
3.8. Гормонотерапия в сочетании с корректорами массы тела и метаболизма у пациенток с нарушениями менструального цикла и ожирением (II этап исследования) 104
3.8.1. Результаты комплексного применения дидрогестерона и корректоров метаболизма,у пациенток с нарушениями менструального цикла и ожирением 105
3.8.2. Результаты комплексного применения комбинированного орального контрацептива содержащего дроспиренон и корректоров метаболизма у пациенток с нарушениями менструального цикла и ожирением 114
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования 123
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список литературы 153
Список сокращений 175
- Результаты обследования подростков и молодых женщин с нарушениями менструального цикла на фоне ожирения
- Клинико-лабораторная оценка эффективности метформина в лечении женщин раннего репродуктивного возраста
- Результаты лечения подростков и молодых женщин с нарушениями менструального цикла на фоне ожирения сочетанной терапией орлистатом и метформином (Группа «О+М»)
- Характеристика пациенток с отсутствием эффекта от проведенной терапии, направленной на снижение массы тела и нормализацию метаболизма
Введение к работе
Необходимость проведения данного исследования была продиктована ростом заболеваемости ожирением во всем мире, которое не только сочетается и усугубляет такие социально значимые заболевания как атеросклероз, сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь и др., но играет большую роль в нарушении репродуктивного здоровья. По данным Всемирной организации здравоохранения за последнее десятилетие XX века в мире распространенность ожирения в среднем увеличилась на 50% [205]. Не утешительно и то, что доля страдающих избыточным весом и ожирением растет не только среди взрослого, но и среди детского населения. Так, в Европе частота избыточного веса и ожирения среди подростков в возрасте 14-17 составляет 8-23%, а среди детей 7-11 лет эти показатели колеблются от 10 до 36%о [135]. В Российской федерации имеют ожирение 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% в городской [44].
Известно, что многие хронические заболевания, в том числе и ожирение, возникнув в детстве или подростковом возрасте, без лечения, во взрослом возрасте протекают более тяжело и быстрее приводят к декомпенсации важных функций организма [44]. Нарушения менструального цикла, формирование поликистозных яичников, гиперпластические процессы эндометрия, бесплодие, невынашивание беременности, гестозы, гипотрофия плода, высокая частота оперативных родов - неполный список нарушений репродуктивного здоровья у женщин с ожирением [67, 108, 133, 184, 204], и предпосылки к их развитию закладываются уже в детском и подростковом возрасте, с началом полового созревания девочки [31].
Несмотря на то, что в последние годы существенно изменились взгляды на патогенез формирования нарушений менструального цикла у женщин с ожирением, как показывает практика, клиницисты не уделяют должного внимания этой проблеме. Рутинно назначаемая гормонотерапия, без учета нарушений метаболизма, которые широко распространены у
5 пациенток с ожирением не только в репродуктивном, но уже и в подростковом возрасте, часто приводит к их усугублению, делая её не эффективной. В связи с чем, снижение массы тела и нормализация метаболических расстройств должны являться важными звеньями в лечении пациенток с ожирением, и лечение это необходимо начинать с подросткового возраста.
Однако до сих пор отсутствуют четко определенные показания к проведению терапии, направленной на снижение массы тела и гормональной терапии у подростков и молодых женщин с ожирением для коррекции нарушений менструального цикла.
Цель исследования: Разработать принципы лечения подростков и женщин раннего репродуктивного возраста с нарушениями менструального цикла на фоне ожирения.
Задачи исследования:
Сравнить в возрастном аспекте особенности формирования и структуру нарушений менструального цикла у пациенток- с ожирением.
Проследить динамику состояния репродуктивной функции, метаболического и эндокринного статуса у пациенток с ожирением и нарушениями менструальной функции на фоне терапии направленной на снижение массы тела.
Оценить эффект терапии, корригирующей жировой и углеводный обмен, на менструальную функцию и гормональный гомеостаз.
Определить показания к гормональной терапии нарушений менструальной функции у подростков и женщин раннего репродуктивного возраста с ожирением.
Обосновать критерии выбора гормональной и негормональной терапии в зависимости от возраста пациенток и характера метаболических и эндокринных нарушений.
Научная новизна
Впервые в возрастном аспекте изучены особенности формирования и структура нарушений менструального цикла у пациенток с ожирением.
Определена частота метаболического синдрома у подростков с менструальной дисфункцией и ожирением. Изучено место лептина в патогенезе менструальной дисфункции у подростков и молодых женщин с ожирением.
Изучен эффект терапии, корригирующей жировой и углеводный обмен, на менструальную функцию и гормональный гомеостаз у подростков и женщин раннего репродуктивного возраста с ожирением и нарушениями менструальной функции, в том числе и на уровень лептина.
Произведена оценка эффективности лекарственных средств, направленных на коррекцию массы тела метаболизма, в отношении менструальной дисфункции у подростков и молодых женщин.
Изучен эффект сочетанной негормональной терапии на восстановление менструального цикла в разных возрастных группах.
Показана роль корректоров веса и метаболизма у пациенток репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия при совместном применении с гормонотерапией.
Определены показания к гормональной терапии и разработаны критерии выбора гормональной и негормональной терапии у подростков и женщин с избыточной массой тела и ожирением.
Практическое значение работы
Выявленные особенности формирования нарушений менструального цикла у подростков и женщин раннего репродуктивного возраста с ожирением позволили разработать дифференцированный подход к назначению корректоров веса и метаболизма у этих пациенток.
7 Предложен алгоритм обследования, разработаны показания к назначению и критерии эффективности негормональной и гормональной терапии менструальной дисфункции у пациенток с ожирением обеих возрастных групп.
Положения, выносимые на защиту:
Нарушения менструального цикла, возникшие в пубертате у пациенток с ожирением, сохраняют свою структуру и гормональные характеристики в репродуктивном возрасте, при этом нарушения углеводного и жирового обмена с возрастом усугубляются.
Терапия, направленная на снижение массы тела и коррекцию метаболических расстройств является первым этапом в восстановлении менструальной функции у пациенток с ожирением, и должна начинаться уже с подросткового возраста.
Сохраняющаяся ановуляция на фоне терапии, направленной на снижение массы тела и нормализацию обмена веществ, и гиперпластические процессы эндометрия - показания для назначения гормонотерапии, которую у подростков и молодых женщин необходимо сочетать с корректорами веса и метаболизма.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику
гинекологических отделений Городской клинической больницы №72 и
Центральной клинической больницы Гражданской авиации,
Гинекологической больницы №5 города Москвы, клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на 2-м Региональном научном форуме-выставке «Дитя и Мама» (Самара, 2007), V Научной конференции молодых ученых педиатрического факультета ГОУ ДГТО РМАПО Росздрава (Москва, 2007). Диссертационная работа апробирована 28 декабря 2007 года на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания
клинической характеристики больных и методов их исследования,
изложения результатов собственных исследований и обсуждения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 175
машинописных страницах, содержит 59 таблиц и 10 рисунков.
Библиография включает в себя 211 литературных источников, в том числе 68
отечественных и 143 зарубежных авторов.
Результаты обследования подростков и молодых женщин с нарушениями менструального цикла на фоне ожирения
Было обследовано 43 девочки подростка (средний возраст 17,3 6± 1,43 лет) и 52 женщины раннего репродуктивного возраста (средний возраст 24,69±2,62 лет).
Основной жалобой при первичном обращении пациенток была задержка менструации (72 (75,8%) пациентки). Из них 32(74,4%) пациентки из группы подростков и 40(76,9%) пациенток из группы женщин раннего репродуктивного возраста. На отсутствие менструации после периода нерегулярных менструации жаловались 11 пациенток (11,6%): 6(13,9%) -подростков и 5(9,6%) - молодых женщин. 14(14,7%) пациенток — 5 11,6%) из группы подростков и 9(17,3%) из группы женщин репродуктивного возраста, обратили внимание на обильные и длительные менструации после задержки последней. На болезненные менструации жаловались 8(8,4%) пациенток: 7(16,3%о) - подростков и 1(1,9%) женщина.
Девятнадцать (36,5%) женщин раннего репродуктивного возраста также жаловались на отсутствие наступления беременности в течение более 2 лет регулярной половой жизни без контрацепции и 1(1,9%) - на невынашивание беременности.
При этом недовольны своим весом были лишь 17(17,9%) пациенток, из них 10(23,2%) подростков и 7(13,5%) женщин. Периодическое повышение артериального давления более 130/80 мм.рт.ст. наблюдалось у 23(24,2%) пациенток, из них 12(27,9%) пациенток из группы подростков, 11(21,2%) - из группы женщин раннего репродуктивного возраста. Помимо этого 7(7,4%) пациенток (5(11,6%) подростков и 2(3,8%) женщины) беспокоили головные боли. В группе подростков у 2(4,7%) пациенток периодически отмечалась слабость и головокружение, у 2(4,7%) — отеки. (13,9 и 23,1% соответственно). А пациенток с аменореей и метроррагиями (9,6% и 7,7% соответственно), было несколько меньше в группе женщин раннего репродуктивного возраста, чем в группе подростков (13,9 и 11,7%).
Длительность нарушений менструального цикла у пациенток варьировала от полугода до 15 лет, в среднем составила 5,78±3,86 лет.
У 45(47,4%) пациенток нарушения менструального цикла отмечались с менархе - у 27(62,8%) подростков и 18(34,6%) женщин. У 40(42,1%) пациенток — 16(37,2%) подростков и 24(46,2%)) женщин раннего репродуктивного возраста — нарушения менструального цикла начались в пубертате после периода регулярных менструаций. А у 10(19,2%) женщин менструальный цикл нарушился в репродуктивном возрасте.
При этом избыточный вес с детства имели 58(61,1%)) пациенток: 29(67,4%) подростков и 29(55,8%) молодых женщин. У 25(26,3%) пациенток — 16(32,6%) из группы подростков и 11(21,2%)) из группы женщин раннего репродуктивного периода — избыток массы тела появился с началом периода полового созревания. У остальных 12(12,6%)) пациенток ожирение возникло в репродуктивном периоде.
Следует отметить, что 15 пациенток, имеющих избыток массы тела с детства, отмечали связь усугубления ожирения с началом пубертатного периода, 7 пациенток связывали нарастание массы тела с такими событиями в их жизни как начало половой жизни, роды и прерывание беременности, а 5 пациенток - с КОК. Те пациентки, у которых дебют ожирения пришелся на пубертатный и ранний репродуктивный период, связывали усугубление и появление избыточного веса, в основном, со стрессовыми ситуациями — 10 пациенток, началом половой жизни, медицинскими абортами и родами - 6 пациенток, и 4 пациентки с приемом КОК.
Из группы обследуемых, 34(35,8%) пациентки впервые обратилась к гинекологу по поводу нарушения менструального цикла и никогда ранее не получила какой-либо терапии по поводу нарушений менструального цикла. (13,9 и 23,1% соответственно). А пациенток с аменореей и метроррагиями (9,6% и 7,7% соответственно), было несколько меньше в группе женщин раннего репродуктивного возраста, чем в группе подростков (13,9 и 11,7%).
Длительность нарушений менструального цикла у пациенток варьировала от полугода до 15 лет, в среднем составила 5,78±3,86 лет.
У 45(47,4%) пациенток нарушения менструального цикла отмечались с менархе - у 27(62,8%) подростков и 18(34,6%) женщин. У 40(42,1%) пациенток — 16(37,2%) подростков и 24(46,2%)) женщин раннего репродуктивного возраста — нарушения менструального цикла начались в пубертате после периода регулярных менструаций. А у 10(19,2%) женщин менструальный цикл нарушился в репродуктивном возрасте.
При этом избыточный вес с детства имели 58(61,1%)) пациенток: 29(67,4%) подростков и 29(55,8%) молодых женщин. У 25(26,3%) пациенток — 16(32,6%) из группы подростков и 11(21,2%)) из группы женщин раннего репродуктивного периода — избыток массы тела появился с началом периода полового созревания. У остальных 12(12,6%)) пациенток ожирение возникло в репродуктивном периоде.
Следует отметить, что 15 пациенток, имеющих избыток массы тела с детства, отмечали связь усугубления ожирения с началом пубертатного периода, 7 пациенток связывали нарастание массы тела с такими событиями в их жизни как начало половой жизни, роды и прерывание беременности, а 5 пациенток - с КОК. Те пациентки, у которых дебют ожирения пришелся на пубертатный и ранний репродуктивный период, связывали усугубление и появление избыточного веса, в основном, со стрессовыми ситуациями — 10 пациенток, началом половой жизни, медицинскими абортами и родами - 6 пациенток, и 4 пациентки с приемом КОК.
Клинико-лабораторная оценка эффективности метформина в лечении женщин раннего репродуктивного возраста
На фоне терапии метформином у женщин раннего репродуктивного возраста потеря массы тела составила от 4 до 31,5 кг, в среднем 9,0±7,76 кг, что соответствовало 9,66±5,63% от исходных значений, при этом ИМТ снизился в среднем на 9,86±5,31%. Потеря массы тела меньше 5% от исходных значений наблюдалось у 3 пациенток, в пределах от 5 до 10%. также у 3 пациенток, от 10 до 15% - у 4 пациенток, а потеря веса более чем на 15% у 2. ОТ в среднем уменьшилась на 5,25±4,2 см (на 5,38±3,59% от исходных показателей), а ОБ - на 4,17±2,48 см (на 3,68±2,01%).-Соотношение ОТ/ОБ после лечения составило 0,82±0,04 (таблица 3.13.).
Нормализация веса произошла у 3 пациенток, избыточная масса тела зафиксирована у 7 пациенток, а ожирение I степени — у 2. Основные изменения в углеводном обмене, липидном спектре и гормональном профиле после лечения метформином в группе женщин раннего репродуктивного возраста представлены в таблице 3.14.
У 2(16,7%) пациенток углеводный обмен полностью нормализовался. У 9(75)% пациенток произошла компенсация инсулинорезистентности, у 3(25%) пациенток она сохранилась. Также после лечения НТГ сохранилась у одной пациентки. У 7(58,3%) пациенток после нагрузки глюкозой оставалась стимулированная ГИ, однако выраженность её достоверно была ниже, чем до лечения (р=0,004).
В липидном спектре наблюдалось достоверное снижение ХЛ ЛПНП (р=0,03), и повышение ХЛ ЛПВП (р=0,041), что в свою очередь привело к снижению КА (р=0,024)
В гормональном профиле у женщин на фоне лечения метформином отмечено достоверное снижение уровней Т (р=0,005), А (р=0,001), и достоверное повышение уровня ПССГ (р 0,001), что влияло на снижение ИСА (р 0,001). Достоверно снизился уровень лептина (р=0,031).
При УЗИ органов малого таза (таблица 3.15.) после лечения метформином зафиксировано достоверное уменьшение объема яичников (р=0,048).
Восстановление регулярной менструальной функции отмечено у всех пациенток репродуктивного возраста, а овуляторной функции — у 8(66,7%). У 3 пациенток на фоне лечения наступила спонтанная беременность.
Таким образом, в группе «М» полный эффект после проведенного лечения метформином наблюдался у 8(60%) пациенток - у 4(50%) подростков и 8(66,7%) молодых женщин. У 6(30%) пациенток наблюдался частичный эффект от терапии, из них 2(25%) подростка и 4(33,3%) женщины раннего репродуктивного возраста. Отсутствие эффекта от проведенной терапии было у 2(10%) пациенток, все они были из группы подростков.
В группу «О» вошли 19 пациенток: 11 подростков и 8 женщин репродуктивного возраста в основном с ожирением I — II степени, с преобладанием олигоменореи в структуре нарушений менструального цикла, и выраженными нарушениями жирового обмена.
Следует отметить, что полный курс лечения орлистатом закончили 16 пациенток. 3 пациентки, из группы подростков отказались от лечения из-за-побочных эффектов (стеатореи, недержания стула и газов), наблюдавшихся у них на фоне его приема.
Структура нарушений менструальной функции у пациенток, продолживших, до- лечения была следующей: у 7(43,75%) пациенток менструальный цикл был нарушен по типу олигоменореи, у 6(37,5%) на фоне олигоменореи периодически отмечались метроррагии, у 3(18,75%)) -ациклические кровотечения.
Избыточная масса тела была у 3(18,75%) пациенток, у 7(43,75%) -ожирение I степени, у 3(18,75%) - ожирение II степени, а ожирение III степени также отмечалось у 3 (18,75%) пациенток.
В липидном спектре обнаружены следующие нарушения: у 11 (68,75%) пациенток гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемиея — у 6(37,5%)), гипоальфахолестеринемия - у 10(62,5%) пациенток, повышение уровня ХЛ ЛПНП было у 4(25%) пациенток. КА > 3 был у 11(68,75%)) пациенток.
При проведении ПТТГ у 2(12,5%) пациенток выявлена НТГ, у 1(6,25%) нарушение гликемии натощак. ГИ натощак была у 4(25%) пациенток, после нагрузки глюкозой через 2 часа она выявлялась у 15(93,75%) пациенток. У 9(56,25%) пациенток диагностирована ИР.
В гормональном профиле у пациенток в данной группе повышение ЛГ и соотношения ЛГ/ФСГ с наличием других маркеров СПКЯ наблюдалось у 2(12,5%о) пациенток, изолированное повышение Т и/или А - у 5(31,25%) пациенток, а повышение кортизола и ДГЭА—сульфата на фоне повышенных яичниковых андрогенов - у 4(25%>). У остальных пациенток гормоны были в пределах нормы.
При ультразвуковом исследовании увеличение объема яичников > 9,5 см наблюдалось у 6 (37,5%)пациенток.
Результаты лечения подростков и молодых женщин с нарушениями менструального цикла на фоне ожирения сочетанной терапией орлистатом и метформином (Группа «О+М»)
В группу «О+М» вошли 20 пациенток: 12 подростков и 8 женщин, с ожирением I—III степени, с преобладанием олигоменореи в структуре нарушений менструального цикла, и выраженными нарушениями как углеводного, так и жирового обмена.
Две пациентки из группы подростков через месяц отказались от предложенной схемы лечения в связи с побочным эффектом орлистата — стеатореи. Остальные 18 пациенток, завершили курс терапии полностью.
Ожирение I степени было у 10(55,5%) пациенток, ожирение II степени - у 5(27,8%), ожирение III степени отмечалось у 3(16,7%) пациенток. У 16(88,9%) пациенток менструальный цикл был нарушен по типу олигоменореи, у 2(11,1%) на фоне олигоменореи периодически отмечались метроррагии.
В липидном спектре обнаружены следующие нарушения: у 10(55,5%) пациенток гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемиея - у 4(22,2%), гипоальфахолестеринемия - у 13(81,25%) пациенток, повышение уровня ХЛ ЛПНП было у 2(11,1%) пациенток. Повышение КА более 3 наблюдалось у 14(77,8%о) пациенток.
В ходе проведения ПТТГ у 3(16,7%) пациенток была выявлена НТГ. ГИ натощак — у 11 (61,1%)пациенток, после нагрузки глюкозой через 2 часа она выявлялась у всех пациенток. ИР диагностирована у 17(94,4%) пациенток.
У 3(16,7%) пациенток отмечалось повышение ЛГ и соотношения ЛГ/ФСГ с наличием других маркеров СПКЯ, изолированное повышение Т и/или А - у 5(27,8%)) пациенток, а повышение кортизола и ДГЭА-сульфата на фоне повышенных яичниковых андрогенов — у 4(22,2%). У остальных пациенток гормональный профиль был в пределах нормы, однако при УЗИ увеличение объема яичников 9,5 см наблюдалось у 16 (88,9%) пациенток.
У всех подростков на фоне лечения орлистатом в сочетании метформином отмечалось снижение массы тела от 5 до 12 кг, в среднем на 8,5±2,91 кг, что соответствовало 9,06±3,01 % от исходных значений, при этом ИМТ снизился в среднем на 9,1±2,94%. У 4 подростков масса тела снизилась в диапазоне от 5 до 10% от исходного, а у остальных от 10 до 15%. ОТ в среднем уменьшилась на 5,8±2,15 см (на 6,0±2,09% от исходных показателей), а ОБ - на 7,8±3,74 см (на 6,58±2,99%). Соотношение ОТ/ОБ после лечения составило 0,83±0,04 (таблица 3.22.).
После лечения 4 подростка вошли в группу с избыточной массой тела, у 6 зафиксировано ожирение I степени. Пациенток с ожирением II степени не отмечалось.
Динамика основных показателей липидного спектра, показателей углеводного обмена и гормонального профиля на фоне приема орлистата и метформина представлена в таблице 3.23.
Так у подростков достоверно снизились уровни ОХС (р=0,01), триглицеридов (р=0,032), ХЛ ЛПНП (р 0,001). При этом статистически значимо повысился уровень ХЛ ЛПВП (р=0,035), и достоверно снизился КА (р 0,001).
Нормализация углеводного обмена отмечена у 2 пациенток. ИР сохранялась у 6 подростков. Было отмечено достоверное снижение уровней глюкозы (р=0,01) и инсулина (р 0,001) натощак, однако у 2 пациенток сохранялась тощаковая ГИ. Также достоверно снизились уровни глюкозы (р 0,001) и инсулина (р 0,001) через 2 часа после углеводной нагрузки. Стимулированная ГИ после лечения оставалась у 6 пациенток.
В гормональном профиле у подростков достоверно снизились уровни Т (р 0,001), А (р 0,001), и достоверно повысился уровень ПССГ (р 0,001), что отразилось на достоверном снижении ИСА (р 0,001). Так же отмечалась нормализация уровня Е2, уровень которого после лечения достоверно повысился с 103,5±49,14 до 154,3±13,88 пмоль/л (р=0,015), и наблюдалось статистически значимое снижение ИПФР-І (р=0,005). Помимо этого достоверно снизился уровень лептина (р 0,001).
После лечения в группе подростков регулярная менструальная функция восстановилась у 6 пациенток, из них у 4 циклы стали овуляторными. У остальных пациенток сохранялась олигоменорея, однако было отмечено, что задержки между менструациями существенно сократились.
После проведенного лечения орлистатом и метформином в группе женщин раннего репродуктивного возраста наблюдалось снижение массы тела от 8 до 19 кг, и в среднем составило 12,0±3,74 кг, что соответствовало 10,88±2,45 % от исходных значений; ИМТ снизился в среднем на 10,74±2,57%. При этом потеря веса в пределах от 5 до 10% от исходного наблюдалось у 3 пациенток, а от 10 до 15% снизился у 5 пациенток.
Характеристика пациенток с отсутствием эффекта от проведенной терапии, направленной на снижение массы тела и нормализацию метаболизма
Помимо этого у пациенток с отсутствием эффекта от проведенной терапии, так же как и у пациенток с нормализацией менструальной функции наблюдалась положительная динамика и в восстановлении углеводного обмена. У них было отмечено достоверное снижение уровня инсулина как натощак (р=0,005), так и через 2 часа после проведения ПТТГ (р=0,018), одновременно с этим статистически значимо снизился уровень гликемии после глюкозной нагрузки (р=0,025), что в свою очередь приводило к снижению выраженности ИР (таблица 3.37.).
При этом достоверных различий по основным показателям углеводного обмена после лечения у пациенток с и без эффекта от проведенной терапии не отмечалось (таблица 3.38;).
В таблице 3.39. представлены изменения, наблюдающиеся в гормональном профиле у пациенток с отсутствием восстановления менструальной функции после лечения. Помимо того, что после лечения было отмечено статистически значимое снижение уровня Т (р=0,038) и достоверное повышение уровня ПССГ (р=0,007), что привело к достоверному снижению ИСА (р=0,005) и ИСЭ (р=0,03), у этих пациенток также наблюдалось, статистически значимое снижение уровня кортизола (р=0,033).
И, несмотря на то, что у пациенток с отсутствием эффекта от терапии, как и у пациенток с нормализацией менструальной функцией, наблюдалось снижение выраженности гиперандрогении, гиперэстрогении и гиперлептинемии, у последних ИСЭ (р=0,042) и уровень лептина (р 0,001) после лечения были достоверно ниже. Также у них после проведенного курса терапии оставался высоким уровень ЛГ (р=0,002), а уровень пролактина и кортизол а стал достоверно ниже (р=0,037 и р=0,022, соответственно), чем у пациенток с восстановлением менструальной функции (таблица 3.40.).
Оценивая основные ультразвуковые показатели у пациенток с эффекта от проведенной терапии, достоверных отличий до и после лечения выявлено не было. Хотя отмечена некоторая тенденция к нормализации объема яичников и снижению ЯМИ (таблица 3.41.).
В1 группу «М+О+Д» вошли 16 пациенток раннего репродуктивного возраста, у которых при проведении морфологического исследования эндометрия, полученных во время, экстренной или плановой гистероскопии с РДВ было подтверждено наличие гиперпластического-процесса.
Все пациентки в течение 6 месяцев- получали противорецидивную гормонотерапию дидрогестероном в циклическом, режиме в сочетании с орлистатом и метформином:
До лечения структура нарушений- менструального цикла у этих пациенток выглядела следующим образом: у 9 на фоне олигоменореи отмечались метроррагии, у 5 — олигоменорея, у 2 была вторичная аменорея.
Избыточная масса тела была зафиксирована1 у 7(43,75%) пациенток/ ожирение Г степени у 4(25%), ожирение II степени также у 4(25%) пациенток, а у одной - ожирение III степени. Распределение жировой-клетчатки по андроидному типу было у 10(62,5%), у остальных по гиноидному.
В липидном спектре до лечения обнаружены следующие нарушения: гиперхолестеринемия у 7(43,75%) пациенток, гипертриглицеридемия - у 5(31,25%), гипоальфахолестеринемия - у 12(75%) пациенток, повышение уровня ХЛ ЛПНП было у 2(12,5%) пациенток. Показатель КА более 3 наблюдался у всех пациенток.
После ПТТГ у 7(43,75%) пациенток диагностирована НТГ (р=0,019; Х2= 11,84 по сравнению с пациентками- без ГПЭ). ГИ натощак была у 9(56,25%) пациенток, после нагрузки глюкозой через. 2 часа у всех. ИР выявлена у 15(93,75%) пациенток.
В гормональном профиле до лечения у пациенток с ГПЭ: наблюдались следующие нарушения: у 3(18,75%) пациенток отмечалось повышение ЛГ и соотношения ЛГ/ФСГ с наличием других маркеров СПКЯ, изолированное повышение Т и/или А - у 5(31,25%) пациенток, а повышение кортизола и
100 ДГЭА—сульфата на фоне повышенных яичниковых андрогенов - у 3(5%). Гормональный профиль в пределах нормы был у 5(31,25%) пациенток.
Увеличение объема яичников 9,5 см3 наблюдалось у 8(55%) женщин. После 6 месячного курса приема орлистата и метформина на фоне гормонотерапии у всех пациенток отмечено снижение массы тела от 5 до 21 кг, в среднем на 10,66±3,97 кг, что соответствовало потери веса в среднем на 12,05±3,6% от исходных значений. ИМТ в среднем снизился на 12,25±3,66%.
Снижение массы тела в диапазоне от 5 до 10% от исходного наблюдалось у 4 пациенток, в диапазоне от 10 до 15% у 10 пациенток, а у 2 -более чем на 15%. С потерей массы тела показатель ОТ в среднем уменьшился на 8,63±3,95 см (на 8,64±3,17% от исходных показателей), а ОБ — на 7,87±4,57см (на 6,77±3,63%). Как видно из таблицы.3.43. после лечения отмечено статистически достоверное снижение всех антропометрических показателей, в том числе и соотношения ОТ/ОБ (р=0,018).
