Введение к работе
Актуальность темы
Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов является одной из самых актуальных, т.к. вмешательства по поводу пролапса в структуре гинекологических операций по частоте занимают третье место (после доброкачественных опухолей и эндометриоза). Заболевание имеет широкий возрастной диапазон, кроме того, в последние годы отмечается заметное «омоложение» данной патологии и увеличение числа осложненных и рецидивирующих форм (Кулаков В.И. и соавт, 2006; Краснопольский В.И. и соавт, 2006, Буянова С.Н. и соавт, 2006; Лоран О.Б. и соавт, 2006; Попов А.А. и соавт, 2006; Petros P.P., 2004; Pannu Н.К., 2004; Barber M.D., 2005; Das R.K., 2005, С. Touboul и соавт., 2008).
Несмотря на то, что для коррекции пролапса предложено много хирургических операций и модификаций, до сих пор частота рецидивов заболевания составляет 6 — 43%. Широкое внедрение сетчатых протезов в гинекологическую практику за последнее пятилетие, с одной стороны, значительно повысило эффективность лечения (Попов А.А., Петрова В.Д., 2006; Радзинский В.Е. и соавт., 2007; Буянова С. Н. и соавт., 2009; Biller D.H., Daliva G.W.,2005; Das R.K., 2005; Beer M., Kuhn A., 2006), с другой — привело к появлению специфических осложнений, связанных с наличием «слепых» этапов установки протеза. Это обширные гематомы, повреждение нервных стволов, массивные кровотечения, в том числе с летальными исходами, а также отсроченные осложнения, связанные с его пролабированием и отторжением (Попов А.А. и соавт, 2006; Радзинский В.Е. и соавт, 2008; Беженарь В.Ф. с соавт, 2008; Das R.K., 2005).
В связи с тем, что применять сетчатые протезы в мировой и особенно отечественной практике стали относительно недавно, осложнения и особенно отдаленные результаты данных операций малоизучены, публикации обобщают опыт небольшого числа наблюдений. На сегодняшний день нет обобщающего
сравнительного исследования эффективности и безопасности использования основных стандартных операций и синтетических протезов для коррекции осложненных форм пролапса гениталий. Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения осложненных форм пролапса гениталий за счет анализа причин рецидивов и выбора оптимальных хирургических технологий для их коррекции
Задачи исследования:
Изучить основные причины, способствующие формированию рецидивных форм пролапса гениталий.
Изучить частоту цисто- ректо- энтероцеле и стрессовой инконтиненции в структуре осложненных форм пролапса гениталий. Изучить характер экстрагенитальной патологии, наличие и степень выраженности ДСТ у пациенток с осложненными формами пролапса гениталий.
Изучить эффективность стандартных и модифицированных (МОНИИАГ) операций у пациенток с осложненными формами пролапса гениталий.
Изучить эффективность и безопасность применения синтетических протезов Gyne mesh soft и Prolift anterior для коррекции цистоцеле у пациенток с осложненными формами пролапса гениталий, определить особенности течения послеоперационного периода, ближайшие и отсроченные осложнения, выявить возможные причины их возникновения.
Изучить эффективность и безопасность применения синтетических протезов для коррекции ректоцеле у пациенток с осложненными формами пролапса гениталий, определить особенности течения послеоперационного периода, ближайшие и отсроченные осложнения, выявить возможные причины их возникновения.
6. Определить оптимальные хирургические технологии для лечения гинекологических больных с осложненными формами пролапса гениталий, разработать основные показания и противопоказания для проведения операций с применением сетчатых протезов.
Новизна исследования
Изучены основные причины, способствующие формированию осложненных и рецидивных форм пролапса гениталий. Определена частота цисто- ректо- энтероцеле и стрессовой инконтиненции в структуре осложненных форм ОиВВПО. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности стандартных операций и их модификаций и операций с применением сетчатых протезов для коррекции осложненных и рецидивных форм ОиВВПО. Доказана высокая (96,9 — 99,5%) эффективность коррекции осложненных форм ОиВВПО собственными тканями (за счет применения оптимальных технологий - стандартных и в модификации МОНИИАГ) и максимальная - за счет применения сетчатых протезов. На большом количестве наблюдений проведен анализ частоты и характера интра-, ранних и отсроченных послеоперационных осложнений при использовании сетчатых протезов, выявлены основные причины их возникновения.
Практическая значимость работы
Для практического здравоохранения предложены оптимальные способы коррекции осложненных и рецидивных форм ОиВВПО, определен дифференцированный подход к проведению операций с использованием собственных тканей и сетчатых протезов. Детально описаны технологии, позволяющие максимально повысить эффективность операций по коррекции пролапса собственными тканями. На основании большого количества наблюдений определены основные показания и противопоказания для применения сетчатых протезов у больных с ОиВВПО, описаны возможные осложнения, способы их профилактики и коррекции.
Положения, выносимые на защиту:
1. Операция вагинопексии связочным аппаратом матки является
высокоэффективной (99,5% при сроках наблюдения более 8 лет), что в
сочетании с простотой выполнения позволяет предложить ее как базовую при
абдоминальном доступе коррекции ОиВВПО. Влагалищная экстирпация матки,
манчестерская операция, передняя и задняя пластики влагалища при
адекватном отборе пациенток и применении дополнительных технологий
являются высокоэффективными (97,9%) операциями для коррекции ОиВВПО
при влагалищном доступе.
2. Являясь максимально эффективными, операции с использованием
синтетических протезов, ввиду применения инородного материала,
возможности тяжелых интра- и послеоперационных осложнений, а также
необходимости высоких экономических затрат на их приобретение должны
использоваться, когда исчерпаны возможности коррекции собственными
тканями или изначально имеется высокий риск рецидива. Они являются
операциями выбора для коррекции ОиВВПО у пациенток с тяжелыми
проявлениями дисплазии соединительной ткани (наличием обширных дефектов
лобково-шеечной и ректовагинальной фасций) и у пациенток с рецидивными
формами пролапса гениталий.
Апробация работы Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 16 июня 2009 г.
Реализация полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в практику стационаров и НКО МОНИИАГ. По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Структура и объем диссертации
