Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота гипертензивных состояний при беременности в различных регионах России колеблется от 5 до 30% [Манухин И.Б., 2005, Стрижаков А.Н., 2009, Баев О.Р., 2009]. Артериальная гипертония (АГ) лидирует среди причин летальных исходов у беременных [Адашева Т.В., 2005, Захарова Т.Г., 2006, Макаров О.В., 2006]. Известно, что при АГ возрастает частота осложнений беременности. Гестоз наблюдается у 20-30% беременных, угроза прерывания и невынашивание беременности (10-20%), задержка внутриутробного роста и внутриутробная гибель плода до 15%, преждевременные роды (10-15%), нарушение сократительной деятельности матки, отслойка плаценты (5-10%) [Подзолкова Н.М. и соавт., 2009, Серова О.Ф., 2009, Макаров И.О. и соав 2012]. Однако, на сегодняшний день проблема ведения беременных с артериальной гипертензией далека от своего решения, в частности, отсутствуют четкие критерии постановки диагноза АГ во время беременности и его стратификации.
Европейским обществом по изучению артериальной гипертонии в 2007 году предложена, а в 2011 году уточнена классификация уровней артериального давления, где среди нормального АД выделяют категорию высокого нормального АД (САД 130-139 мм.рт.ст. ДАД 85-89 мм.рт.ст). Беременные с высоким нормальным артериальным давлением представляют особый интерес. Пациентки этой группы требуют более тщательного обследования и наблюдения, в том числе с целью исключения «гипертензии белого халата». Своевременная диагностика высокого нормального давления позволяет выделить группу риска, требующую расширения обследования, более скрупулезной диагностики экстрагенитальных заболеваний, которые могут стать причиной осложнений гестации, либо избавит беременных от ненужной госпитализации и назначения антигипертензивных препаратов [Подзолков В.И. и соавт.,2009].
Однако, механизмы формирования и само существование нарушений центральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики при беременности у женщин с высоким нормальным давлением недостаточно изучены. Клиническое значение таких групп пациенток дискутабельно, неоднозначны подходы исследователей к обоснованию выбора гипотензивной терапии или отказа от нее.
В настоящее время большое внимание уделяют эндотелиальной дисфункции как одному из кардинальных звеньев патогенеза АГ в период гестации. Эндотелиальная дисфункция является первичным звеном в развитии артериальной гипертонии [Стрюк Р.И. и соавт. 2010, Мартынов А.И. и соавт., 2005, Сухих Г.Т., 2008].
Таким образом, на современном этапе разработка диагностических и прогностических критериев артериальной гипертонии, а также ее осложнений для матери, плода и новорожденного по данным СМАД и динамической эхографии остается актуальной. Необходим дальнейший поиск эффективных, неинвазивных методов, позволяющих прогнозировать и диагностировать осложнений гестации у пациенток с артериальной гипертонией. Важнейшее значение имеет разработка системы ведения беременных с АГ, а также оптимизация медикаментозной терапии с учетом клинической целесообразности фармакологической нагрузки на беременную и плода.
Цель исследования
Оптимизировать тактику ведения беременных женщин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией I-II степени.
Задачи исследования
-
Изучить особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток с высоким нормальным артериальным давлением, и артериальной гипертонией I-II степени.
-
На основании комплексной оценки параметров суточного мониторирования артериального давления определить профиль АД у беременных с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией I-II степени.
-
В динамике изучить особенности ультразвуковой допплерометрии, параметры эхографии у пациенток с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией I-II степени.
-
Изучить особенности периферической гемодинамики у пациенток с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией I-II степени.
-
Усовершенствовать систему обследования и ведения беременных с высоким нормальным артериальным давлением.
Научная новизна работы
Выявлены закономерности суточного профиля АД, эхографические критерии и особенности периферической гемодинамики при высоком нормальном АД и АГ I-II ст у беременных. Разработаны диагностические и прогностические критерии гипертензивных состояний по данным суточного мониторирования артериального давления. Усовершенствована система динамического ведения беременных. Обоснована целесообразность назначения гипотензивной терапии пациенткам с высоким нормальным АД при наличии множественных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и выраженных проявлениях эндотелиальной дисфункции.
Практическая значимость
Полученные результаты позволили установить показания к проведению систематической гипотензивной терапии, своевременно диагностировать гемодинамические изменения, прогнозировать развитие тяжелых форм гестоза, которые сопровождаются неудовлетворительным перинатальным исходом. Разработанная система дифференцированного ведения беременных с высоким нормальным давлением, с АГ I-II ст позволит улучшить исходы беременности как для матери, так и для плода.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. При наличии артериальной гипертонии осложнения течения беременности возникают чаще, чем у женщин с нормальным уровнем артериального давления.
2. Нарушение механизмов регуляции со стороны периферической гемодинамики в виде вазоспазма плечевой артерии на ишемию наблюдаются у беременных с наличием хронической артериальной гипертонии. Парадоксальный ответ плечевой артерии, выявленный у беременных с артериальной гипертонией, следует рассматривать как дополнительный прогностически неблагоприятный фактор в отношении развитии гестоза и плацентарной недостаточности.
3. Исследование центральной гемодинамики и суточный мониторинг артериального давления позволяют оптимизировать тактику ведения беременных с высоким нормальным артериальным давлением.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии и кафедры ультразвуковой диагностики, ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения РФ, отделения ультразвуковой диагностики Клинико-диагностического центра № 4 ДЗ г. Москвы, родильного отделения ГКБ № 72 ЗАО «24» сентября 2012 года.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены
- на научно-практической конференции (Красноярск, 2011г),
- заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой
диагностики в медицине (Москва, 2011г),
- XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011г).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 3 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы Городской клинической больнице № 67 г. Москвы, Клинико-диагностического центра № 4 ДЗ г. Москвы, родильного отделения Городской клинической больнице № 72 г. Москвы ЗАО.
Основные положения работы включены в программу лекций, семинаров и практических занятий для врачей, проходящих обучение на кафедрах акушерства и гинекологии, ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ.
Личное участие автора в выполнении работы
Выбор методов исследования, их планирование, проведение инструментальных методов оценки состоянии центральной гемодинамики матери, суточного профиля АД, состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК), выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, а также оформление диссертационного исследования и автореферата выполнены автором самостоятельно.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками, 38 таблицами. Указатель литературы включает 219 источников, из них 132 отечественных и 87 иностранных авторов.
![Клинико-прогностическое значение суточного мониторирования артериального давления у подростков с микроаденомами гипофиза [Электронный ресурс]](/i/i/4296/192778.png "Клинико-прогностическое значение суточного мониторирования артериального давления у подростков с микроаденомами гипофиза [Электронный ресурс] Денисова Татьяна Валерьевна")
