Введение к работе
Актуальность проблемы. Системная и функциональная связь молочных желез и женских половых органов несомненна. Подтвердить это можно, вспомнив о единстве эволюционного развития молочных желез параллельно с формированием полноценного внутриутробного вынашивания потомства (Радзинский В.Е., 2010). Кроме того, результаты многочисленных исследований доказывают, что пролиферативные изменения в молочных железах очень часто возникают на фоне гинекологических заболеваний (Карагулян О.Р., 2010; Идрисова Э.А., 2009). Если в популяции доброкачественная дисплазия молочных желез (ДДМЖ) встречается у 30- 70% женщин, то на фоне гинекологических заболеваний показатель возрастает до 76- 97,8%. Почти 85% пациенток с ДДМЖ страдают теми, или иными болезнями в гинекологической сфере (Радзинский В.Е., 2010; Манухин И.Б., 2010).
Это подтверждается и нередким выявлением первично-множественного злокачественного процесса в органах репродуктивной системы. Как правило, имеет место сочетание рака молочной железы (РМЖ) с раком эндометрия или яичников. Подобная закономерность развития злокачественных опухолей в различных органах сформировала концепцию их единой гормональной зависимости, что подразумевает, в конечном счете, и единый патогенез этих локализаций рака (Chaudhary S., 2013).
Однако не все исследователи признают связь молочных желез и органов репродуктивной системы (Тарутинов В.И., 2009), и работ по изучению взаимосвязей сочетанных заболеваний молочных желез и гениталий крайне мало (Ордиянц И.М., 2012; Тагиева Т.Т., 2008).
По данным The Cochrane Collaboration, РМЖ занимает первое место в структуре злокачественных новообразований среди женского населения (Gartlehner G., 2013; Miller D., 2009), а рак эндометрия является пятым по распространенности онкологическим заболеванием среди женщин до 65 лет, и характеризуется большей заболеваемостью в развитых нежели в развивающихся странах (Galaal K., 2012). Большинство морфологов, гинекологов и онкологов рассматривают рак эндометрия в тесной взаимосвязи с гиперплазией эндометрия (ГПЭ), которая при длительном течении без лечения может стать фоном для развития злокачественной трансформации слизистой тела матки (Luo L., 2013; Давыдов А.И., 2009). Так же установлено, что рак груди в 3-5 раз чаще развивается на фоне ДДМЖ (Коган И.Ю., 2012; Boyd NF., 2010; Косолапова И.П., 2009; Полина М.Л., 2008), которая, являясь факультативным предопухолевым заболеванием, диагностируется у каждой четвертой женщины в возрасте до 30 лет и у 60% женского населения после 40 лет (Хамошина М.Б., 2012; Зубкин В.И., 2010).
Какими бы не были совершенными современные методы терапии рака, они не в силах обеспечить надежное излечение онкологического больного с запущенным опухолевым процессом (Ашрафян Л.А., 2009). Следовательно, профилактика, ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение гиперпластических заболеваний органов репродуктивной системы позволит снизить заболеваемость и смертность от рака молочных желез и гениталий.
Патогенетические механизмы развития пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы не однозначны: еще с 90-х годов прошлого века ведущую роль в развитии гиперпластических процессов отводят повышенной концентрации эстрогенов (Bassard JE., 2012; Радзинский В.Е., 2010) - абсолютной (Boyd NF., 2010) или относительной гиперэстрогении (Lokate., 2011; Valerie A Mc. 2009), нарушению баланса гидроксиметаболитов эстрогенов (Сметник В.П., 2012; Huang J., 2012; Nadia Obi., 2011), но в то же время у пациенток с нормальным, двухфазным менструальным циклом и гормональным профилем в пределах референтных значений, выявляют гиперпластические заболевания матки и молочных желез (Мусина Е.В., 2011; Круглова М. Л., 2005; Зубкин В.И., 2004).
Разнообразие результатов, вероятно, объясняется тем, что решающее значение в возникновении заболеваний молочных желез и эндометрия имеет не абсолютная концентрация гормонов в крови, а состояние рецепторов к половым стероидам в ткани (Kim JJ., 2013; Стрижаков А.Н., 2011; Радзинский В.Е., 2010.; Манухин И.Б., 2010; Овсянникова Т.В., 2009). Мнение различных исследователей о содержании рецепторов в измененных тканях эндометрия и молочных желез неоднозначно (Ордиянц И.М., 2012; Hicks DG., 2011; Бреусенко В.Г., 2009; Доброхотова Ю.Э., 2009), хотя большинство авторов и отмечают зависимость их содержания от характера гистологической картины(Lee AH., 2013; Marshall E., 2011; Шапиевский Б. М. 2009; Коган И.Ю., 2008; Турлак Е. В. 2006).
Следующий аспект, требующий рассмотрения,- это генетическая составляющая в развитии пролиферативных заболеваний (Ашрафян Л.А., 2009). В настоящее врем большинство работ направлено на оценку генетического риска развития злокачественных заболеваний (Markiewicz A., 2013), данные по генетическим аспектам доброкачественных пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы немногочисленны и разрознены. Т.О. в настоящее время назрела проблема необходимости углубления и расширения спектра исследований, посвященных поиску информативных молекулярно-генетических предикторов формирования гиперплазии; создания адекватных комплексных подходов прогнозирования ее развития и рецидивирования (Артымук Н.В., 2012; Ордиянц И.М., 2012; Чернуха Г.Е.,2009).
Эти противоречия явились основанием для данного научного исследования.
Задачи исследования:
-
Выявить анамнестические и клинические факторы риска гиперпластического процесса в эндометрии, в молочных железах и при их сочетании.
-
определить уровень экспрессии эстрогеновых, прогестероновых и андрогеновых рецепторов и соотношение их изоформ в эндометрии при гиперпластических процессах в эндометрии и в молочных железах;
-
установить генетический риск развития гиперпластического процесса в эндометрии и в молочных железах, ассоциированный с тем или иным функционально значимым полиморфизмом генов-кандидатов;
-
определить характер сочетанного полиморфизма генов предрасположенности к гиперпластическим процессам в эндометрии и в молочных железах;
-
на генетическом и клеточном уровне показать единство патогенеза гиперплазии эндометрия и молочных желез;
-
разработать и внедрить комплекс мероприятий для прогнозирования и ранней диагностики гиперпластических заболеваний эндометрия и молочных желез с учетом генетических предикторов.
Научная новизна.
Впервые расширены представления об общности механизмов развития гиперпластических заболеваний эндометрия и молочных желез на основании генетических и молекулярно-клеточных исследований. Оценен уровень экспрессии эстрогеновых, прогестероновых и андрогеновых рецепторов, соотношение их изоформ в ткани эндометрия при гиперплазии эндометрия, молочных желез и при сочетании этих двух процессов.
Установлено, что при сочетанном гиперпластическом процессе экспрессия эстрогеновых рецепторов значительно выше по сравнению с таковым, локализованным только в эндометрии, а, в сравнении с локализованным только в молочных железах, достоверно возрастает число прогестероновых и андрогеновых рецепторов.
Впервые оценена роль полиморфизмов генов GPIII, GSTP1, CYP1A1 с позиции стратегии риска развития гиперпластических процессов в эндометрии и в молочных железах.
Достоверно определены аллели А/А гена GSTP1 (41,5%) и Т/Т гена GPIII (100%) как полиморфные варианты высокого риска развития изолированного процесса в молочных железах.
Впервые проведен анализ ассоциации различных комбинаций генов- кандидатов в генезе сочетанных и изолированных пролиферативных заболеваний эндометрия и молочных желез. На основании полученных клинико-анамнестических, молекулярно-клеточных и генетических данных получено научное обоснование возможности прогнозирования возникновения и ранней диагностики гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез.
Выявлены статистически значимые комбинации аллелей исследуемых генов, с точностью 100% свидетельствующие о риске развития изолированного гиперпластического процесса в эндометрии- ТТ/АС/АG, и с точностью 56% и 48% прогнозирующие развитие соответственно изолированного процесса в молочных железах и сочетанного гиперпластического заболевания эндометрия и молочных желез- ТТ/D/АА.
Практическая значимость работы.
Комплексное обследование женщин с гиперпластическими процессами в эндометрии и молочных железах, включающее, наряду с анализом клинико-анамнестических данных, исследование генетической предрасположенности к указанным мультифакториальным заболеваниям и рецептивности тканей к стероидным гормонам, демонстрирует возможность ранней диагностики и прогнозирования особенностей их клинического течения, что крайне важно для разработки адекватных лечебно-профилактических мероприятий.
Использование генетических маркеров предрасположенности для прогнозирования гиперпластического процесса, его прогрессирования и рецидивирования (GPIII, GSTP1, CYP1A1) и молекулярно-клеточных маркеров (ЭР, ПР, АР), позволяет совершенствовать стратегию ведения такого контингента больных, является сменой концептуального подхода в тактике лечения пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы.
Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Результаты исследований доложены на II Междисциплинарном форуме "Медицина молочной железы: на стыке специальностей" Москва, 24-25 февраля 2012 г.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2013).
Положения, выносимые на защиту:
-
Единство механизмов развития гиперпластических заболеваний органов репродуктивной системы определяется достоверными однонаправленными изменениями в гормональной системе женщины, о чем свидетельствуют нарушение становления менструальной функции, изменение характера менструации, нарушение режимов лактации и многочисленные прерывания беременности, в совокупности все это приводит к нарушению рецепции тканей, изменению баланса ЭР, ПР и АР, что ведет к превалированию процесса пролиферации. Все вышеизложенные процессы генетически детерминированы, и инициируют экспрессию генов системы детоксикации и межклеточного взаимодействия.
-
С целью прогнозирования гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез целесообразно использование генетического тестирования, позволяющего еще до манифестации заболевания выявить возможное развитие пролиферативных изменений в органах репродуктивной системы. С абсолютной точностью можно прогнозировать, что женщины-носительницы аллеля ТТ гена GPIII при воздействии триггерных факторов будут страдать ДДМЖ, а носительницы мутантного аллеля D гена GSTP1 с точностью 88,5% будут иметь сочетанный гиперпластический процесс в органах репродуктивной системы. Комбинация аллелей генов CYP1A1, GSTР1, GPIII ТТ/АС/АG с практически 100% точностью увеличивает риск развития локализованной гиперплазии эндометрия, а ТТ/D/АА увеличивает риск развития сочетанного гиперпластического процесса и в эндометрии, и в молочных железах на 48% и изолированно в молочных железах- на 56%.
-
Ранняя диагностика пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы возможна за счет иммуногистохимического исследования рецептивности тканей, изменение которой происходит до появления морфологических характеристик, характерных для гиперпластического процесса. Экспрессия рецепторов в неизмененном эндометрии пациенток с ДДМЖ отличается более высоким уровнем ЭР и ПР в фазу пролиферации, чем в фазу секреции. При гиперпластическом процессе, локализованным только в эндометрии, экспрессии ЭР и ПР снижена, а АР повышена, при полипе концентрация ЭР и ПР – минимальна.
Повышение уровня экспрессии ЭР свидетельствует о сочетанном гиперпластическом процессе (по сравнению с процессом локализованным только в эндометрии), а повышение уровня ПР и АР- с процессом локализованным только в молочных железах.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 9 рисунков. Указатель литературы включает 247 работ, из них - 129 на русском и 118 – на иностранном языках.
