Введение к работе
Актуальность проблемы
Повышение качества оказания акушерской помощи неразрывно связано с развитием перинатологии (Gonzlez de Dios J., 2010). За последние годы в этой области знаний достигнуты значительные успехи по изучению физиологии и патологии внутриутробного плода, созданию новых методов диагностики и терапии нарушений в системе «мать-плацента-плод». Тем не менее, показатели перинатальной заболеваемости и смертности указывают на актуальность продолжения исследований (Н.В. Кузьмин, 2007). Один из путей снижения перинатальной патологии состоит в дальнейшей разработке и внедрении в практику современных высокоинформативных методов дородовой диагностики и прогноза осложнений беременности и родов, в том числе синдрома мекониальной аспирации (Е.В. Коханевич, 2006).
Одно из самых грозных осложнений неонатального периода связано с аспирацией околоплодных вод, загрязненных меконием. Частота отхождения мекония колеблется от 4,5 до 20% и в среднем происходит в 10% родов при головном предлежании плода даже на фоне оптимальной акушерской тактики. Расхождения в частоте обнаружения мекония объясняются различным контингентом обследуемых беременных и рожениц (В.В. Абрамченко, 2004). Средняя частота аспирационного синдрома, по данным И.С. Сидоровой (2000), составляет 2,14 %. По данным Н.П. Шабалова (2004), частота синдрома аспирации мекония составляет примерно 1% всех новорожденных, родившихся через естественные родовые пути. По результатам многих исследований, при наличии мекония в околоплодных водах увеличивается частота гипоксии плода, повышается перинатальная смертность и заболеваемость новорожденных (В.Е. Радзинский, 2007).
Высокая частота осложнений беременности, родового акта, оперативных вмешательств у женщин с наличием мекония в околоплодных водах, а также затрудненная диагностика ухудшения внутриутробного состояния плода, высокий риск асфиксии новорожденных при мекониально окрашенных околоплодных водах, осложненное течение раннего неонатального периода и относительно частое развитие тяжелого осложнения периода новорожденности – синдрома аспирации мекония, который является причиной летального исхода у 5,5% новорожденных (В.В. Абрамченко, 2004) – все это послужило основанием для поиска возможностей прогнозирования мекониальной аспирации. Однако, в доступной литературе мы не встретили однозначных, четко обозначенных представлений о методах прогноза аспирации первородного кала до и во время родов. Работ, посвященных поиску возможностей прогнозирования мекониальной аспирации в анте- и интранатальном периодах с помощью неинвазивного метода кардиоинтервалографии, в изученных литературных источниках нами не найдено, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Целью настоящей работы явилось улучшение перинатальных исходов путем прогнозирования мекониальной аспирации у плода.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Исследовать возможности кардиоинтервалографии в качестве метода, позволяющего прогнозировать мекониальную аспирацию в анте- и интранатальном периодах.
-
Выявить факторы риска пассажа мекония в анте- и интранатальном периодах.
-
Исследовать антенатальное состояние фето-плацентарного комплекса, а также дыхательную активность плода на фоне отхождения мекония.
-
Исследовать интранатальное состояние адаптационных систем плода, а также его дыхательную активность на фоне антенатального пассажа мекония.
-
Исследовать интранатальное состояние адаптационных систем, а также дыхательную активность у плодов с отхождением мекония во время родов.
Научная новизна работы
Впервые были проведены кардиоинтервалографические исследования активности дыхательного центра у плодов в анте- и интранатальном периодах для определения прогностически значимых показателей риска развития мекониальной аспирации в родах, что влияет на выбор акушерской тактики и, соответственно, исход для новорожденного.
Впервые было показано, что увеличение ширины ампулы прямой кишки плода при ультразвуковом исследовании до 15 мм и более в антенатальном периоде является фактором риска отхождения мекония в околоплодные воды.
Впервые было выявлено, что у плодов с различным временем отхождения мекония (анте- или интранатально) имели место разные механизмы адаптации к родовому стрессу.
Практическая значимость работы
Разработка прогностически значимых показателей риска развития мекониальной аспирации позволяет своевременно корректировать акушерскую тактику с целью предупреждения развития осложнений, связанных с попаданием мекония в дыхательные пути плода и новорожденного. По материалам проведённых исследований оформлена заявка на предполагаемое изобретение № 2010138408/14 (054866) «Способ выбора акушерской тактики», приоритет от 16.09.2010.
Положения, выносимые на защиту:
-
Включение кардиоинтервалографии в комплекс методов оценки внутриутробного состояния плода существенно повышает возможности прогноза мекониальной аспирации.
-
Для антенатального отхождения мекония в околоплодные воды необходимо сочетание предрасполагающих факторов (внутриматочные вмешательства в анамнезе, синдром задержки роста плода) с умеренным напряжением адаптационных систем плода и наличием «готовности» к пассажу мекония за пределы желудочно-кишечного тракта (расширение ампулы прямой кишки плода более 15 мм, обвитие пуповины вокруг шеи).
-
Интранатальное отхождение мекония происходит при дезадаптации компенсаторно-приспособительных систем плода (наличие симпатикотонии на фоне истощения адаптационных механизмов) в сочетании с усугублением плацентарной недостаточности в виде ухудшения микроциркуляции в плодовой части плаценты; при этом дополнительными факторами риска являются срок беременности более 40 недель, нарушение сократительной деятельности матки (патологический прелиминарный период, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, чрезмерная родовая деятельность) и воздействие инфекционного фактора в первой половине беременности.
-
Риск мекониальной аспирации является максимальным при интранатальном отхождении мекония в сочетании с дезадаптацией компенсаторно-приспособительных систем плода и появлением дыхательной активности по типу «gasps» («удушье»).
Апробация работы и реализация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы использованы в лекционном материале тематических и сертификационных циклов, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.
Основные положения работы представлены на X - XI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009-2010), на научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2008), на научно-практической конференции «Здоровый образ жизни - основа репродуктивного благополучия» (Ростов-на-Дону, 2008), на междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реанимации в неонатологии «Актуальные проблемы невынашивания беременности» (Владикавказ, 2009), на научно-практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь» (Ростов-на-Дону, 2009), на 64-ой Итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2010).
Апробация работы проведена на конференции кафедры акушерства и гинекологии №3 ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета и на конференции в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
