Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к восстановлению репродуктивной функции у женщин с кистами-и доброкачественными опухолями яичников (обзор литературы) 15
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Программа исследования 39
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Медико-демографические показатели больных с кистами и доброкачественными опухолями яичников; проживающихв удмуртской республике 52
3.1. Клиническая характеристика состояния здоровья и репродуктивной системы обследованных больных 52
3.2. Прогностические факторы-риска развития кист и доброкачественных опухолей яичников 94
3.3. Госпитализированная заболеваемость кистами и доброкачественными опухолями яичников в Удмуртской? Республике 109
Глава 4. Результаты инструментальных и лабораторных исследований 125
4.1. Ультразвуковое исследование с определением параметров кровотока 125
4.2. Магнитно-резонансная рентгеновская томография 140
4.3. Результаты определения сывороточных опухолевых маркеров СА-125 и СА-19-9 144
4.4. Результаты гормонального исследования (концентрация половых стероидов, гонадотропных гормонов) 152
Глава 5. Результаты лечения и реабилитации репродуктивной функции женщин с кистами и оброкачественными опухолями яичников 158
5.1. Результаты лечения женщин с кистами и
доброкачественными опухолями яичников 158
5.1.1. Консервативные методы лечения 158
5.1.2. Хирургическое лечение с морфологическим исследованием удаленных тканей яичников 163
5.1.3. Оценка психоэмоционального состояния оперированных больных с доброкачественными опухолями яичников
5.2. Восстановление менструального цикла и профилактика рецидивирования у больных с кистами-и доброкачественными опухолями яичников после консервативного и оперативного лечения 208
5.3. Восстановление фертильности у больных с бесплодием, обусловленным кистами и доброкачественными опухолями яичников после оперативного лечения
5.3.1. Показатели овариального резерва 223
5.3.2. Состояние эндометрия 228
5.3.3. Эффективность восстановления фертильности у женщин с оперированными яичниками методами ЭКО и ПЭ 233
5.4. Оценка эффективности лечения и восстановления репродуктивной функции у больных с кистами и доброкачественными опухолями яичника 238
Глава 6. Обсуждение 245
Выводы 260
Практические рекомендации 262
Список литературы
- Методы исследования
- Прогностические факторы-риска развития кист и доброкачественных опухолей яичников
- Результаты гормонального исследования (концентрация половых стероидов, гонадотропных гормонов)
- Хирургическое лечение с морфологическим исследованием удаленных тканей яичников
Введение к работе
Проблема охраны репродуктивного здоровья приобрела особую медико- социальную значимость в последнее десятилетие в связи с происходящими социально-экономическими изменениями на фоне устойчивого ухудшения состояния здоровья населения. Сложившаяся ситуация ставит перед медицинской наукой и практическим здравоохранением ряд не решенных вопросов, касающихся охраны репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста.
Одно из первых мест среди новообразований женских половых органов занимают кисты и доброкачественные опухоли яичников (Бохман Я.В., 2002; Савельева Г.М., 2005; Сидорова И.С., 2006; Уварова Е.В., 2007; Kumar T.R., 2007). Частота кист и доброкачественных опухолей яичников, по данным различных авторов, за последние 10-15 лет выросла с 6 до 25% (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 2005; Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., 2005; Носов В.Б., Адамян Л.В., 2009; Abenhaim H.A., 2007, Isobe N., 2007).
Разнообразие клинических проявлений, трудности дифференциальной диагностики приводят к росту числа оперативных вмешательств на яичниках, утрате трудоспособности и нарушению репродуктивного здоровья у женщин, что подчеркивает не только медицинский, но и социальный, и экономический аспект данной патологии (Мальцева Л.И., 2007; Адамян Л.В., 2009; Тер- Овакимян А.Э., 2009). До настоящего времени не систематизированы данные по уровню заболеваемости, оценке факторов риска, ранней диагностики, своевременному лечению и реабилитации репродуктивного здоровья.
Несмотря на проведенные исследования, посвященные изучению репродуктивного здоровья женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников (Кира Е.Ф., 2007; Климов С.С., 2005; Корсак В.С., 2009), на сегодня не решена проблема восстановления фертильности. В связи с этим важным является изучение роли и места экстракорпорального оплодотворения в единой концепции восстановления репродуктивного здоровья у женщин при данной патологии.
Используемые в настоящее время методы исследования значительно расширили дифференциально-диагностические возможности выявления кист и доброкачественных опухолей яичников, но четкие дифференцированные подходы к лечению кист и доброкачественных опухолей яичников отсутствуют.
Нет единого мнения и разработанных критериев по использованию гормональных методов лечения, противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии (Прийма И.А., 2005; Валиуллина Н.З., 2008; Давыдов М.И., 2007; Хазиахмедова Р.Р., 2007; Высоцкий М.М., 2009). В современной литературе имеются единичные сведения о результатах эндоскопических операций на яичниках в системе стационар замещающих технологий (Шухман М.Г., 2000; Серебренникова К.Г., 2005; Гамирова Е.В., 2007; Кира ЕФ., 2007; Хазиахмедова Р.Р., 2007).
Не изучены особенности становления и реализации репродуктивной функции больных с кистами и доброкачественными опухолями яичников, не определены прогностические факторы риска, что влияет и определяет своевременную реабилитацию данной патологии и, тем самым, уменьшает число осложнений, влияющих на репродуктивную систему.
В связи с этим представляет интерес создание концепции комплексного клинико-диагностического подхода в выборе тактики лечения и восстановления репродуктивной функции женщин при кистах и доброкачественных опухолях яичников.
Своевременная диагностика, правильное решение организационных вопросов, оказание квалифицированной помощи, в том числе с помощью эндовидеохирургических технологий в условиях стационар-замещающих технологий, и оптимизация ведения послеоперационного реабилитационного периода, включающего современные методы вспомогательных репродуктивных технологий, в настоящее время, является резервом улучшения репродуктивного здоровья женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить исходы лечения и реабилитации женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников путем разработки и внедрения системы диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление репродуктивного здоровья.
-
Изучить динамику медико-демографических показателей заболеваемости кистами и доброкачественными опухолями яичников жительниц Удмуртской республики.
-
Оценить состояние репродуктивного и соматического здоровья женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников и патогенетические аспекты формирования кист и доброкачественных опухолей яичников.
-
Определить показания, условия и эффективность консервативного и хирургического методов лечения женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.
-
Оптимизировать тактику и этапность реабилитационных мероприятий у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников, направленных на восстановление репродуктивной функции после консервативного и хирургического методов лечения.
-
Изучить овариальный резерв яичников и состояние эндометрия, сравнить эффективность преодоления бесплодия женщин после консервативного и хирургического методов лечения кист и доброкачественных опухолей яичников. Оценить эффективность использования методов вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с данной патологией.
-
Разработать патогенетически обоснованный алгоритм дифференциальной диагностики, лечения и восстановления репродуктивной функции женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.
В результате исследования расширено представление о патогенезе, диагностике и лечении бесплодия при кистах и доброкачественных опухолях яичников, сформулировано научно обоснованное заключение о путях сохранения репродуктивной функции женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников после консервативного и оперативного лечения.
Выявлены прогностически значимые клинические, эхографические, компьютерные, лабораторные и морфологические параметры групп риска, для прогнозирования и ранней диагностики кист и доброкачественных опухолей яичников.
Морфологическое исследование тканей яичника позволяет идентифицировать более одного гистологического варианта новообразования в каждом десятом исследованном образце, что свидетельствует о многокомпонентном строении кист и доброкачественных опухолей и является основанием для выбора тактики лечения женщин в послеоперационном периоде.
Предложена схема патогенеза формирования кист и доброкачественных опухолей яичников с учетом факторов риска.
Психоэмоциональное состояние женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников характеризуется различными уровнями личностной и реактивной тревожности, высоким уровнем скрытой депрессии, ипохондрии, тревожности, тревожно-депрессивными невротическими расстройствами и выраженными психопатологическими нарушениями у каждой третьей.
Оптимизированы показания, условия и эффективность программ консервативного и хирургического методов лечения за счет комплексных лечебно-диагностических подходов и снижения числа осложнений.
Мониторинг уровня гонадотропных (ФСГ) и стероидных гормонов (Е2), ингибина В, антимюллерова гормона позволяет оценить адекватность подготовки к методам ВРТ, определить показания к расширению спектра лечебно-диагностических мероприятий с использованием
иммуномодулирующей, метаболической и гормонотерапии.
Впервые получены новые данные о морфологии, уровне эстрогеновых и прогестероновых рецепторов к стероидным гормонам в железах и строме эндометрия женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников при различных факторах бесплодия.
Оптимизирован патогенетически обоснованный дифференцированный подход к диагностике и лечению женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников в зависимости от заинтересованности женщин в сохранении репродуктивной функции.
Научно обосновано использование программ ЭКО и ИКСИ у женщин с бесплодием при кистах и доброкачественных опухолях яичников. Определены показания и противопоказания к методам ВРТ у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
На основании проведенного исследования дана расширенная характеристика соматического и репродуктивного здоровья женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников. Систематизированы факторы риска развития кист и доброкачественных опухолей яичников среди женщин фертильного возраста.
На основании проведенных исследований сформулированы рекомендации по прогнозированию, профилактике и коррекции нарушений репродуктивной функции у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.
Разработан и внедрен в практическое здравоохранение лечебно- диагностический алгоритм, основанный на комплексном клинико- функциональном обследовании женщин с кистами или доброкачественными опухолями яичников, позволяющий оптимально выбрать лечебную тактику в зависимости от возраста, морфологической природы новообразования и дальнейших репродуктивных планов.
Впервые научно обоснована необходимость проведения рациональной психотерапии до и после оперативного лечения с целью снижения проявлений черт дисгармоничной личности и профилактики социальной дезадаптации, что создает благоприятный настрой на успешный результат операции и возвращает к нормальной полноценной жизни.
Определены показания, противопоказания и условия проведения лапароскопических оперативных вмешательств на яичниках при кистах и доброкачественных опухолях яичников в условиях стационар-замещающих технологий.
Обоснована, разработана и внедрена в практику лечебных учреждений концепция дифференцированного патогенетически обоснованного клинико- диагностического и лечебного подхода к этапному ведению женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников и нарушением фертильности с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий.
-
Выявление факторов риска, разработка диагностических мероприятий и медико-социальных рекомендаций для профилактики болезней яичника среди женщин репродуктивного возраста в Удмуртской Республике влияет на улучшение ранней диагностики и уменьшение госпитализированной заболеваемости кистами и доброкачественными опухолями яичников.
-
В основе патогенеза кист и доброкачественных опухолей яичников имеются общие патогенетически детерминированные расстройства репродуктивной функции - воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения менструального цикла, бесплодие, которые сохраняются и после проведенного патогенетического лечения (консервативного и
оперативного), прогрессируют и являются факторами снижения репродуктивного потенциала и соматического здоровья.
-
Разработанная концепция дифференцированного подхода к лечению женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников в зависимости от основного заболевания (морфологической характеристики) и сопутствующей гинекологической патологии, а также коррекция и оценка состояния эндометрия позволяет значительно улучшить состояние репродуктивного здоровья женщин после консервативного и оперативного лечения, восстановить фертильность у женщин с бесплодием в естественном цикле в 12,09%, при использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий - в 21,43%.
-
Использование оперативных эндоскопических технологий в амбулаторных условиях имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность.
Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: научно- практической конференции, посвященной 25-летию образования Совета молодых ученых и 55-летию образования Студенческого научного общества ИГМА «Молодые ученые на рубеже веков» (Ижевск, 2000); научно- практической конференции к 85-летию заслуженного врача РФ проф. В.С. Чудновой «Малоинвазивные, эндоскопические и органосберегающие вмешательства в хирургии» (Ижевск, 2001); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); межрегиональной конференции, посвященной 15-летию ФПК и ПП: ГОУ ВПО «ИГМА» (Ижевск, 2006); ХХІ Международном конгрессе c курсом эндоскопии и роботохирургии «Технологии XXI века в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, июнь, 2007); ХVIII международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Самара, 2008); III международном конгрессе по репродуктивному здоровью семьи (Москва, январь, 2010); IV международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, январь, 2010); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию родильного дома ГУЗ РКДЦ МЗ УР «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии» (Ижевск, 2010); Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты (Москва, апрель, 2010); XX международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» РАРЧ (Нижний Новгород, сентябрь, 2010); Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва, март, 2011).
Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты автором получены лично.
Основные положения, выводы и практические рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу органов здравоохранения г. Ижевска и Удмуртской республики, гинекологического отделения с вспомогательными репродуктивными технологиями ЦКБ РАН г. Москвы; внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии и хирургического профиля ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», кафедры семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Изданы и используются в учебном процессе учебные пособия: «Диспансерное наблюдение гинекологических больных в амбулаторно-поликлинических условиях» (Ижевск, 2003), «Эндоскопические методы диагностики и лечения в гинекологии» (Ижевск, 2007), «Доброкачественные опухоли яичников в практике семейного врача» (Москва, 2008).
На основании полученных результатов разработан и внедрен в практическое здравоохранение комплекс лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, направленный на сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников, опубликованный в информационном письме «Кисты и доброкачественные опухоли яичников» (Ижевск, 2011).
По материалам диссертации опубликованы 46 печатных работ, в том числе 12 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Материалы исследования включены в учебно-методические пособия «Диспансерное наблюдение гинекологических больных в амбулаторно-поликлинических условиях» (Ижевск, 2003); «Эндоскопические методы диагностики и лечения в гинекологии» (Ижевск, 2007); «Доброкачественные опухоли яичников в практике семейного врача» (Москва, 2008), рекомендованное УМО Минобрнауки РФ в качестве учебного пособия для вузовского и последипломного образования.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, трёх глав собственных исследований, обсуждения, выводов, библиографического указателя и приложения. Диссертационная работа изложена на 399 страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает 300 отечественных и 150 иностранных источников. Иллюстрирована 75 таблицами и 48 рисунками.
Методы исследования
Среди причин, влияющих на возникновение опухолей яичников, выделяются экзогенные и эндогенные факторы. Экзогенные факторы -канцерогены окружающей среды: индустриальные загрязнения, выхлопные газы, радиация, синтетические лекарственные средства, пищевые добавки, химические вещества, пластмассы, синтетические волокна, асбест, тальк, афлотоксины, табак, косметические средства и др. [67]. Эндогенные факторы -генетические, гормональные, иммунные нарушения, нарушения липидного и углеводного обменов, изменения генеративной функции [90, 91, 129, 159, 172, 196, 197,199, 291].
Все факторы риска, которые влияют на формирование нарушений в репродуктивной сфере женщины или могут вызвать развитие опухолей и опухолевидных образований яичников, делятся на медицинские и социальные [209, 241, 292]. Среди медицинских факторов особое значение имеют: раннее менархе, поздняя менопауза, нарушение менструальной функции [28, 46, 166]; нарушение репродуктивной функции, бесплодие [40]; высококалорийная диета с большим содержанием насыщенных жирных кислот [12]; генетическая предрасположенность [96]; дисбиоз флоры влагалища, хронический персистирующий воспалительный процесс гениталий, наличие двух и более возбудителей заболеваний передающихся половым путем [28, 40, 46, 93, 102]; оперативные вмешательства в анамнезе, в том числе аппендэктомия и диагностическая лапароскопия, спаечный процесс в малом тазу [40, 46]; отсутствие опыта использования гормональных контрацептивов [46, 93, 292]; артифициальные аборты в анамнезе [40, 46, 93].
Не последнюю роль в механизмах нарушения процессов апоптоза, лежащего в основе любых новообразований, играют вредные привычки: злоупотребление алкоголем [55], курение [63].
Обосновано на сегодняшний день понятие эколого-репродуктивного диссонанса, непосредственно влияющего на здоровье женщин [166]. Анализ причин демографического кризиса показывает связь здоровья населения, в том числе и репродуктивного, с рядом вредных и опасных факторе «s производственного и экологического риска [55]. , Современные экономико-политические, социально-психологические и: экологические факторы формируют стрессовое воздействие на женщину [63, 75, 113, 166]. Психологические характеристики жегадин с гинекологической патологией, их психологические особенности характеризуются ВЫСОКИЗЧ/Е уровнем психоэмоционального напряжения, что усугубляет тяжесть состояниям снижает адаптационные возможности и существенно ухудшает качество жизни женщины [124,137].
Согласно научным представлениям, существует несколько теорий: развития опухолей яичников. Среди них - «овуляторная гипотеза», подтверждающая влияние гормональных факторов на риск развития опухолей; яичников [12]; теория нарушений сложного механизма нейроэндокринньгх регуляции [40, 46, 166], В патогенезе опухолевидных образований ; тг доброкачественных опухолей яичников важную роль играют нарушен ъе г секреции гонадотропних гормонов гипофиза и половых гормонов яичников [166]. Более скрупулезные и динамические исследования, свидетельствуют об активизации гипоталамо-гипофизарной системы и относительной ролзн: гиперэстрогении при доброкачественных опухолях и опухолевиднЕ.х с образованиях яичника [57, 91, 166,169].
Широко распространена теория развития эпителиальных опухолей: яичника из, покровного эпителия [12, 116]. Одной из вероятных причина; возникновения опухолей из тканей, не свойственных яичнику, является теор:и эг эмбриональных зачатков [292]. В отношении параовариальных образований: — реальным источником происхождения параовариальных кист считаїот рудиментарные остатки эмбриональных ходов и целомический эпителий [38].
В настоящее время в мировой наук прослеживается тенденция ZEC идентификации генетических детерминант различных заболеваний, в том числе и гинекологических [129, 166]. Отягощенная наследственность в большей степени проявляется при дополнительных неблагоприятных воздействиях внешней среды, что снижает устойчивость генома [209].
За последние 30-40 лет, благодаря исключительным успехам в области фундаментальной иммунологии, получено множество данных, свидетельствующих об участии иммунных механизмов в генезе опухолевого роста. Это проявляется функциональными изменениями, как на системном уровне, так и на локальном [28, 46, 166, 203, 290]. Большое количество исследований в последние годы посвящено изучению факторов роста и цитокинов [5, 13, 46, 67, 206]. Важную роль в патогенезе опухолей яичников в настоящее время отводят «оксидативному стрессу» [4, 253]. Достигнут значительный прогресс в понимании молекулярной биологии клетки. Нарушение генетически запрограммированных процессов клеточной гибели (апоптоз) может привести к неуправляемой со стороны гормональной системы организма клеточной пролиферации и развитию новообразований в яичниках [46,104, 232, 253].
Как известно, не существует патогномоничных клинических признаков доброкачественных опухолей и кист яичников [112, 149, 151, 162]. Однако есть несколько клинических проявлений, имеющих место при любой морфологической форме новообразований. Доброкачественные опухоли яичника (за исключением гормонопродуцирующих), независимо от строения, в своих клинических проявлениях имеют много общего [221, 233].
Наиболее частой жалобой больных с новообразованием яичников являются боли внизу живота [166, 211]. Острые боли могут быть при перекруте ножки опухоли [171] или кровоизлиянии в случае разрыва капсулы опухоли [171, 181].
Прогностические факторы-риска развития кист и доброкачественных опухолей яичников
Гинекологическое обследование включало проведение гинекологического осмотра, бимануального (влагалищно-абдомзихэгапьного и ректо-абдоминального) исследования; При двуручном влагалищно-абдоминальном и ректо-вагинальном исследовании; обращалось внимание на размеры, форму, консистенцию, характера поверхности расположение образования и взаимоотношение с органами малого таза, размеры образования; болезненность иподвижностьпри смещении.
Определение уровня антигенов СА-125, ЄА-19-9; в сыворотке крови проводилось всем больным методом ИФА на оборудовании? ихвейцарской фирмы, "Hoffmanc Ьа- Roch" на основе моноклоналъных антитеиі двойнощ специфичности (МКАТ) к разным гистотипам этого» антигена. ; ІСровь для» исследования, брали из локтевой вены в. чистые пробирки, отстаивалась и центрифугировалась. Количество антигенов определялось в сыворотке крови; хранившейся в бытовом холодильнике при температуре +2С не более 48 часов. Во время менструации забор крови у больных не производился.
Уровень концентрации опухолевого маркера СА-125, не превьттпаїощий 35 МЕ/мл, считали нормальным. Для СА-19-9 дискриминационный: показатель равнялся 37 МЕ/мл. При анализе полученных результатов рассчитывали: чувствительность теста (Se), специфичность теста (Sp), прогностическую ценность положительных результатов (+PV), прогностическую ценность отрицательных результатов (-PV).
Иммуноферментный анализ проводился в иммунологических лабораториях РКОД г. Ижевска (гл. врач - к.м.н. С.Г. Примушко) и ЦКБ РАН г. Москва (гл. врач - профессор, д.м.н. Н.Г. Гончаров).
Определение концентрации гормонов в сыворотке крови проводили в динамике менструального цикла всем больным с новообразованиями яичников методом ИФА с использованием оборудования и реактивов швейцарской фирмы "Hoffman La Roch". С целью изучения- гормонального статуса был исследован исходный фон гонадотропных гормонов- (ЛГ, ФСГ), стероидных гормонов (Е2, прогестерона) дважды - в раннюю фолликулиновую (3-5 день) и секреторную фазы (21-22 день) менструального цикла.
Иммуноферментный анализ проводился в иммунологических лабораториях РКОД г. Ижевска (гл. врач — к.м.н. С.Г. Примушко) и ЦКБ РАН г. Москва (гл. врач - профессор, д.м.н. Н.Г. Гончаров).
Ультразвуковое- исследование было выполнено всем больным с объемными образованиями яичников. УЗИ малого таза проводилось с помощью серии продольных и поперечных сечений с использованием аппарата сложного сканирования «Aloka SSD-1700» (Япония), работающего по принципу «серой шкалы» в реальном масштабе времени с частотой датчиков 3,5 МГц. При трансабдоминальном исследовании использовалась общепринятая методика наполнения мочевого пузыря (по методике Donald), а затем после опорожнения мочевого пузыря при помощи электронного влагалищного датчика частотой 7,5 МГц.
Цветное допплеровское картирование (ЦДК) проведено всем больным. Допплерометрию производили в импульсном режиме с использованием датчика 4,5 МГц. Регистрировали факт наличия васкуляризации образования, а также скорость кровотока в яичниковых артериях. При анализе кривых скоростей кровотока (КСК) определяли индекс резистентности — ИР и пульсационный индекс — ПИ. УЗИ с ЦЦК проводилось в отделении функциональной диагностики МУЗ МСЧ №3 (гл. врач - профессор, д.м.н. А.Я. Мальчиков) и МУЗ РКДЦ г. Ижевск (гл. врач - СП. Кривилева).
Компьютерная магнитно-резонансная томография проводилось с целью уточнения локализации .опухоли 19 пациенткам с кистами яичников и 19 больным с доброкачественными опухолями. Все исследования были-получены на магнитно-резонансном томографе «Picer» (USA), с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 0,5 Т, без контрастного усиления. Исследование заключалось в получении Ті-Тг взвешенных изображений органов малого таза в сагиттальной, корональной и аксиальной проекциях с помощью импульсной последовательности. Выбор импульсных последовательностей и плоскостей томографии осуществлялся рентгенолаборантом в соответствии с инструкциями врача-специалиста по лучевой диагностике. Толщину среза варьировали от 4 до 10 мм, поле зрения от 40 до 42 см.
МРТ проводилось в отделении функциональной диагностики МУЗ РКДЦ г. Ижевск (гл. врач - СП. Кривилева).
Морфологическое исследование удаленных тканей, яичника (операционного материала) проводилось всем оперированным больным. Перед отправкой операционный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Дальнейшая обработка производилась по стандартной общепринятой унифицированной методике на оборудовании фирмы «Leica Microsystems» (Германия). Исследование гистологических препаратов проводилось в световом микроскопе при увеличениях от х50 до х400.
Гистологические заключения формулировались в соответствии с гистологической классификацией Всемирной Организации Здравоохранения (1977), пересмотренной в 1999 и 2003 гг. [166] Подробный вариант гистологической классификации представлен в приложении Исследование осуществлялось в клинической патоморфологической лаборатории РКБ №1 г. Ижевска (гл. врач - к.м.н. Н.А. Михайлова) и РКДЦ г. Ижевска (гл. врач - СП. Кривилева).
Иммуногистохимическое исследование эндометрия было проведено 72 больным. Забор материала проводили в ожидаемом «окне имплантации» на 21-24 дни 28-дневного менструального цикла. С помощью гистероскопии с использованием аппаратуры «Karl Storz» (Германия) выполнялась Pipell биопсия эндометрия или, по показаниям, раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки.
Иммуногистохимические реакции проводили в ступенчатых парафиновых срезах пероксидазно-антипероксидазным методом с демаскировкой антигенов в СВЧ-печи. Для визуализации реакций применяли универсальный пероксидазный набор LSAB+kit («Dako», США). Негативные контрольные реакции проводили с мышиной и кроличьей сывороткой (нормальный мышиный и кроличий иммуноглобулин). Ядра докрашивали гематоксилином Майера. Использовали мышиные моноклинальные антитела к ЭРа (клон 1D5 «Dako», США) и ПР (клон 1А6 «Dako», США), к ЭРр (клон PPG5/10 «Diagnostic BioSystems» США).
Количественный анализ результатов иммуногистохимических реакций проводили под увеличением объектива х400, в участках соскобов и биоптатов с преобладающими диагностическими проявлениями. ИГХ реакция в строме оценивалась только в ее резидентных клетках. Интенсивность ИГХ реакции к ЭРа, ЭРр и к ПР в ядрах клеток эпителия желез и стромы оценивали по методу гистологического счета H-score по формуле - S=la+2b+3c, где а - % слабо окрашенных ядер клеток, b - % умеренно окрашенных ядер клеток, с - % сильно окрашенных ядер клеток [45]. Степень выраженности экспрессии ЭР и ПР расценивали: 0-10 баллов - отсутствие экспрессии, 11-100 — слабая экспрессия, 101-200 - умеренная экспрессия, 201-300 — выраженная экспрессия. Применение счета H-score по отношению к экспрессии ЭР Р, по имеющимся у нас сведениям, было выполнено впервые.
Результаты гормонального исследования (концентрация половых стероидов, гонадотропных гормонов)
Клинические проявления кист и доброкачественных опухолей яичников могут быть как в виде острого хирургического заболевания, требующего немедленного оперативного вмешательства, так и протекать в неосложненнои форме с теми или иными симптомами. При неосложенном течении заболевания больные обеих групп одинаково предъявляли жалобы на наличие болевого синдрома (р=0,66), нарушения менструальной функции в виде альгоменореи (р=0,13), нерегулярных менструаций (р=0,75), ациклических кровянистых выделений из половых путей (р=0,41).
Возраст наступления менархе у больных обеих групп достоверно не отличался (р=0,38). Нарушения менструального цикла наблюдались у всех обследованных больных с частотой от 44,97% до 55,59%, причем различные типы нарушений встречались в обеих группах. Средний возраст начала половой жизни между группами больных достоверно не отличался (т=0,3).
Практически у каждой больной в анамнезе были аборты. На фоне низкого уровня применения надежных методов контрацепции, в частности гормональной, это является дополнительным фактором риска развития опухолей яичников и бесплодия в дальнейшем.
.Практически для всех больных характерна высокая частота перенесенных гинекологических заболеваний. При анализе основных групп достоверных статистических отличий по частоте заболеваемости воспалительными заболеваниями придатков мы не выявили. У каждой третьей больной с воспалительными заболеваниями придатков отмечено сочетание с фоновыми заболеваниями шейки матки. При тщательном сборе анамнеза было выяснено, что причиной воспалительного процесса у каждой второй хламидии и микоплазмы, что позволяет рассматривать вирусно-инфекционную агрессию как пусковой механизм в сложной цепи опухолевого роста у этих больных.
Больные с кистами и доброкачественными опухолями яичников имеют отягощенный соматический анамнез. Это высокая частота перенесенных острых респираторных заболеваний, вирусных инфекций - не только в детском, но и в старшем возрасте, что может рассматриваться как преморбидный фон в патогенезе доброкачественных опухолей и кист яичников. Принимая во внимание тот факт, что детскими инфекциями обследованные больные болели еще до начала менструации и начала половой жизни, у них, как следствие, возникали нарушения на всех уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в стероидогенезе яичников, метаболические нарушения. Этому же способствовали и перенесенные заболевания печени и желудочно-кишечного тракта, которые способствуют развитию и поддержанию нарушений метаболических процессов в организме.
Отличий при анализе частоты отдельных видов оперативных вмешательств между группами выявлено не было (р 0,05). Тем не менее, перенесенные различные оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, в том числе и аппендэктомия (6,77%), являются стрессовой нагрузкой для многих больных, довольно часто они предшествовали менархе и началу половой жизни. В связи с чем, можно предположить, что оперативное лечение может способствовать нарушению менструальной функции и поражению различных звеньев репродуктивной системы. Кроме того, перенесенные оперативные вмешательства могут быть одной из причин спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу.
Наличие в семейном анамнезе заболеваний с наследственной предрасположенностью мультифакторильной природы - таких как: сахарный диабет, доброкачественные опухоли матки женских половых органов, нарушения метаболического обмена и эндокринной системы - является одним из внешних факторов риска развития кист и доброкачественных опухолей яичника. В результате проведения тщательного статистического анализа, нами установлено, что наиболее высокая частота соматических и гинекологических заболеваний (р 0,0001) в семейном анамнезе выявлена у больных с эндометриозом яичников, поликистозными яичниками, фолликулярными кистами и эпителиальными опухолями яичников.
Несмотря на наличие общих тенденций в развитии и проявлении кист и доброкачественных опухолей яичников, для каждого из этих заболеваний закономерно наличие характерных особенностей. Анализ клинико-анамнестических данных обследованных больных выявил ряд достоверных различий, которые могли повлиять как на возникновение того или иного заболевания, так и на состояние репродуктивного здоровья.
Несмотря на то, что 95,18±0,69% обследованных больных находилось в репродуктивном периоде, достоверно большее число больных (6,87%) в I группе, по сравнению со П группой, были моложе 19, лет (р=0,008). И, наоборот, большее число больных во її группе (7,94%) были старше 50 лет (р=0,03), по сравнению с I группой. Представленные данные можно объяснить тем, что кисты яичников чаще встречаются у молодых женщин активного репродуктивного возраста и раньше проявляются клинически, а доброкачественные опухоли яичников чаще имеют место у женщин старшего репродуктивного и переменопаузального возраста и имеют более длительное течение заболевания до его клинической манифестации.
При анализе обстоятельств обнаружения новообразований яичников, достоверно чаще доброкачественные опухоли яичников были диагностированы с помощью ультразвукового исследования (р=0,04), а кисты яичников в условиях приемного покоя гинекологических отделений при ургентных состояниях (р=0,0001). То есть достоверно чаще (р=0,001) неосложенное течение заболевания имело место у больных її группы (87,83%). Осложенное течение заболевания достоверно чаще (р=0,001) встречалось среди больных I группы (25,44%).
Хирургическое лечение с морфологическим исследованием удаленных тканей яичников
Магнитно-резонансная томография после ультразвуковой диагностики была проведена 38 больным (таб. 25), из них после гистологической верификации оказались: 19 больных с кистами яичника (2,42±0,55%, 19/786) столько же с доброкачественными опухолями (10,05±2,19%, 19/189) (р=0,003).
Показаниями к проведению МРТ являлось: уточнение локализации и структуры новообразований опухоли при спаечном процессе, небольшие размеры новообразований, гетерогенность внутренних структур по данным УЗИ, а также наличие внутриопухолевого кровотока по данным УЗИ с ЦЦК.
На MP-томограммах фолликулярные кисты имели округлую или овальную форму, тонкую капсулу, однородное содержимое, четкие, ровные контуры, низкую интенсивность сигнала на Тгвзвешенных изображениях и очень высокую интенсивность сигнала на Ті-взвешенных изображениях.
При исследовании кист желтого тела, последние оказались с кровоизлияниями, что привело к укорочению ТІ, Т2 и, соответственно, к более высокой интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Было сложно отдифференцировать кисты желтого тела от эндометриодных кист. Кисты желтого тела не имеют того сильного укорочения Т2, которое наблюдается у многих эндометриодных кист яичника. Следует отметить, что в одном наблюдении наличие характерного гиперинтенсивного сигнала в Tj и Тг взвешенных томограммах были ошибочно приняты нами за эндометриоз яичника. В дальнейшем гистологическое исследование яичникового образования позволило идентифицировать кисту желтого тела с кровоизлиянием.
По нашим данным эндометриоз яичников ІП-IV ст. при МРТ визуализировался как образования округлой или овальной формы, со слоисто-неоднородным содержимым, с наличием гиперинтенсивного сигнала в Ті и Т2 взвешенных томограммах. Следует отметить, что именно этот признак позволил определить внутреннее содержимое эндометриоидных кист яичников:
Обращало на себя внимание, что эндометриоидные образования яичников размерами до 1,0 см, находившиеся в толще неизмененной ткани яичника — 62,5±17,12% (5/8 больных); были диагностированы только при магнитно-резонансной томографии:
Сопоставляя данные ультразвукового исследования и магнитно-резонансной- томографии в диагностике эндометриоидных кист яичников, следует отметить, что при обоих методах определяются объемные образованиям округлойг или овальной формы - от 2,5 до 11 см в диаметре. Величину образования менее 2,0 см было возможно определить только с помощью магнитно-резонансной томографии. Наличие утолщенной стенки от 0,3 до 0,5 см при магнитно-резонансной томографии обнаружили во всех наблюдениях.
Анализируя полученные МРТ-данные, мы сделали следующее заключение, что для кист и доброкачественных опухолей яичников характерны: четкие контуры - капсула определялась в виде гипоинтенсивной в Т2 линии («замкнутая линия»), в которой имеется внутренний и наружный контур; гомогенная структура, содержащая жидкость и солидные структуры - сигнал от опухоли, в большинстве, промежуточный или низкой интенсивности на Т1-взвешенных томограммах и высокой интенсивности на Т2-взвешенных томограммах.
Показания для проведения МРТ по данным корреляционного анализа Spearman Rank Order Correlations: размеры новообразований яичников менее 2 см или уточнение локализации и структуры новообразований опухоли при технических трудностях при выполнении УЗИ, (г=0,329870, р 0,0001), гетерогенность внутренних структур новообразований по данным УЗИ (г=0,160826, р=0,001303).
Таким образом, использование магнитно-резонансная томография позволяет с большой степенью достоверности уточнить клинические данные относительно локализации, формы, контуров, внутренней структуры опухоли и получить правильную информацию, способствующую постановке правильного предоперационного диагноза.
![Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4337/193622.png "Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс] Будаев Александр Иванович")