Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Актуальность проблемы 12
1.2. Эпидемиология и этиология опухолей и опухолевидных образований яичников 15
1.3. Роль гормональных нарушений в патогенезе опухолей и опухолевидных образований яичников 19
1.4. Клиника опухолей и опухолевидных образований яичников 21
1.5. Диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников 24
1.6. Принципы лечения опухолей и опухолевидных образований яичников 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 39
2.1. Общая характеристика наблюдений 39
2.1.1. Социально - демографическая характеристика пациенток 40
2.1.2. Соматический анамнез 41
2.1.3. Акушерско- гинекологический анамнез 43
2.2. Методы исследования 46
2.2.1.Общеклиническое и гинекологическое исследование 46
2.2.2. Клинико -лабораторные методы исследования 47
2.2.3. Статистическая обработка результатов 52
ГЛАВА 3. Клиника, диагностика и лечение истинных опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста 53
3.1. Клинико - лабораторные особенности истинных опухолей и опухолевидных образований яичников 53
3.2. Значение определения онкомаркера СА-125 в периферической крови при истинных опухолях и опухолевидных образованиях яичников 61
3.3. Исследование гормонального статуса при истинных опухолях и опухолевидных образованиях яичников 65
3.4. Значение и информативность ультразвукового исследования в диагностике истинных опухолей, опухолевидных образований яичников и патологии матки 69
3.5. Значение эндоскопии в диагностике и лечении истинных опухолей и опухолевидных образований яичников 80
3.6. Консервативные методы лечения больных с опухолевидными образованиями яичников 94
Заключение 97
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Литература 114
- Эпидемиология и этиология опухолей и опухолевидных образований яичников
- Диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников
- Клинико -лабораторные методы исследования
- Клинико - лабораторные особенности истинных опухолей и опухолевидных образований яичников
Введение к работе
Необходимость усовершенствования диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников, особенно рака яичников, является одной из самых трудных и важных задач медицинской науки. Она определяется высокими показателями заболеваемости и смертности от данной патологии, а также отсутствием в течение десятилетий заметного улучшения результатов лечения (Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф., 2001; Савельева Г.М., Соломатина А.А., 2002; Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., 2005; Timor - Trisch I.E., Rottem S., 1991).
Опухоли и опухолевидные образования яичников являются часто встречающейся патологией, и частота их за последнее десятилетие увеличилась почти в три раза. Рак яичников развивается у 4,0-6,0% женщин, но, к сожалению, к моменту его обнаружения у 2/3 из них это запущенная стадия заболевания с неблагоприятным прогнозом. Литература, посвященная данной проблеме, обширна, однако чаще касается злокачественных опухолей, в то время как большинство новообразований яичников являются доброкачественными (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 1999; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004; Торчинов A.M., Умаханова М.М., 2005).
Основными причинами роста числа заболеваний яичников являются общие факторы: ухудшение экологической обстановки, постарение населения, наличие вредных привычек; изменение репродуктивного статуса: повышение возраста наступления первой беременности, снижение числа беременностей, длительности лактации, увеличение периода активности яичников; несвоевременная диагностика и лечение заболеваний придатков матки (Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., 2003).
Вопросы этиологии и патогенеза истинных опухолей и опухолевидных образований яичников в современной литературе освещены достаточно широко. Однако исследование данной патологии продолжается и в настоящее время. Среди причин, влияющих на возникновение опухолей яичников, выделяют экзогенные и эндогенные факторы. К экзогенным факторам относятся канцерогены окружающей среды: индустриальные загрязнения, выхлопные газы, радиация, синтетические лекарственные средства, пищевые добавки, тальк, табак и др. К эндогенным факторам принадлежат генетические, гормональные, иммунные нарушении, нарушения липидного и углеводного обмена (Макаров О.В., 1996; Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., 2005; Piver M.S., Baker T.R. 1991).
Отсутствие патогномоничных симптомов опухолей и опухолевидных образований яичников делает необходимым применение дополнительных методов исследования для их диагностики.
Для дифференциальной диагностики и выработки лечебной тактики при опухолях яичников необходимы простые, доступные и высокоинформативные методы исследования, определение дифференциально-диагностических критериев, показаний и противопоказаний к отдельным видам оперативного вмешательства, разработка эффективных методов профилактики операционных осложнений и реабилитации пациенток (Абдуллаева С.А., 2005).
В современных условиях для диагностики и дифференциальной диагностики опухолей яичников используются различные методы исследования. Ведущим скрининговым методом в диагностике патологии яичников является ультразвуковое исследование органов малого таза. За последнее десятилетие точность ультразвуковой диагностики яичниковых образований значительно возросла. Сопоставление данных эхографии и морфологического исследования свидетельствуют о высокой точности выявления объемных образований яичников и определения их внутренней структуры. Несмотря на высокую информативность данного метода исследования, трудности в интерпретации характера образования и проведении дифференциальной диагностики ограничивают возможности ультразвукового исследования. (Сидорова И.С, Гуриев Т.Д., 2003; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004; Торчинов A.M., Умаханова М.М., 2005; Leung T.N., Yuen P.M., 1997).
Дополнительным методом ультразвуковой диагностики является цветное допплеровское картирование, при проведении которого, главным дифференциально-диагностическим критерием является характер кровотока в образованиях яичников. Вместе с тем, отсутствует единое мнение о диагностической ценности допплерографии и допплерометрии кровотока при дифференциальной диагностике различной природы образования органов малого таза (Абдуллаева С.А., 2005; Benjamin I., Rubin S.C., 1994; Emoto M., Kawarabayashi Т., 1995).
К числу перспективных и информативных методов доклинической диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественных опухолей яичников относятся иммунологические методы исследования: определение в сыворотке крови и перитонеальной жидкости уровня опухолевых маркеров типа СА-125, СА-50, СА19-9, СЕА и др., которые являются антигенами, вырабатываемыми опухолевой тканью. Согласно определению Я.В. Бохмаиа (1989), опухолевый маркер - это любая белковая субстанция, которая появляется у онкологического больного и коррелирует с наличием опухоли, степенью ее распространения и регрессией в результате лечения. Однако все онкомаркеры не обладают достаточной специфичностью, так, повышенный уровень антигена СА-125 наблюдается не только у пациенток с 1 новообразованиями яичников, но и с опухолями другой локализации ) (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000; Абдуллаева С.А., 2005; Савельева Г.М., 2005; Tingulstad S., Hagen В., 1996; Sugiyarna Т., NishidaT., 1998).
К одному из современных инвазивных методов визуализации опухолей и опухолевидных образований яичников относится лапароскопия.
Диагностическая лапароскопия применяется в случаях, когда возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики опухоли или опухолевидного образования яичников (Торчинов A.M., Умаханова М.М., 2005; Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., 2005; Semm V., Mealer L., 1990; Ruhlmann С, Vetrano R., 1996).
Необходимость лечения истинных опухолей и опухолевидных образований яичников в настоящее время не вызывает сомнения, и подразумевает хирургическое удаление придаткового образования с обязательным морфологическим исследованием и последующую профилактику рецидива.
Таким образом, литературные данные указывают, что, несмотря на многостороннюю изученность опухолей и опухолевидных образований яичников, некоторые проблемы диагностики, выбора метода лечения остаются нерешенными и требуют дальнейшего изучения данной патологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности диагностики и лечения истинных опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выявить особенности клинического течения опухолей и опухолевидных образований яичников на современном этапе.
2. Изучить эхографические критерии морфологических изменений придатков при опухолях и опухолевидных образованиях яичников. 3. Оценить гормональное состояние репродуктивной системы по уровню гонадотропных и стероидных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРл, прогестерон) при опухолях и опухолевидных образованиях яичников.
4. Определить диагностическую значимость исследования онкомаркера СА-125 в периферической крови при опухолях и опухолевидных образованиях яичников.
5. Провести сравнительный анализ различных методов лечения пациенток с истинными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, прооперированных лапаротомным и эндоскопическим методами.
6. Разработать алгоритм диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Изучены современные особенности клинических проявлений истинных опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста в г. Смоленске.
2. Уточнены эхографические и эндоскопические диагностические критерии истинных опухолей и опухолевидных образований яичников.
3. Установлена зависимость между уровнем онкомаркера СА-125 в периферической крови и типом придаткового образования. Показана значимость исследования СА-125 для оценки эффективности лечения.
4. На основании проведенного многофакторного анализа разработан алгоритм диагностики и лечения истинных опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. Выявлены клинико-лабораторные особенности истинных опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста.
2. Показана необходимость определения содержания онкомаркера СА-125 в периферической крови, что в совокупности с дополнительными методами исследования (ультразвуковое сканирование, лапароскопия) позволяет с большой достоверностью судить о типе опухоли яичников. Снижение уровня СА-125 в отдаленном периоде после лечения является прогностически благоприятным фактором. •
3. Внедрение диагностических критериев и современных технологий в лечение истинных опухолей и опухолевидных образований яичников позволяет добиться благоприятных результатов лечения и сохранить репродуктивную функцию у женщин детородного возраста.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Отсутствие специфических жалоб, клинических и лабораторных диагностических критериев истинных опухолей и опухолевидных образований яичников делает необходимым использование с целью дифференциальной диагностики лабораторных (исследование в динамике онкомаркера СА-125) и инструментальных методов (ультразвуковое сканирование и лапароскопия) исследования.
2. Применение лапароскопического доступа при хирургическом лечении позволяет выполнить малотравматичные, органосберегающие операции, сохраняя тем самым менструальную, детородную функцию у женщин репродуктивного возраста и сократить сроки пребывания больных в стационаре.
3. Внедрение алгоритма диагностики и тактики лечения опухолей и опухолевидных образований яичников позволяет провести точную дифференциальную диагностику истинных опухолей и опухолевидных образований яичников, доброкачественных и злокачественных процессов, предупредить радикальные хирургические вмешательства. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ )
Разработанные методы внедрены в клиническую практику акушерско- гинекологического стационара МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска, использованы в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии с курсом пренаталыюй диагностики Смоленской государственной медицинской академии. І
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ II ПУБЛИКАЦИИ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедры патологической анатомии, на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии.
Материалы диссертации докладывались на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии 2005 г., 2006 г., научно-практической конференции «Новые технологии в медицине и оздоровлении населения» (Смоленск, 2006 г).
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, алгоритма диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста и списка литературы, включающего 151 работу, из них 100 отечественных и 51 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 21 рисунком.
Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии, ректор профессор, д.м.н., В.Г. Плешков, на кафедре акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики (зав. кафедрой профессор, д.м.н., Н.К. Никифоровский).
Автор выражает искреннюю благодарность ректору СГМА профессору, д.м.н., В.Г. Плешкову, зав. кафедрой профессору, д.м.н., Н.К. Никифоровскому, научному руководителю доценту, д.м.н., Е.А. Степаньковой.
Эпидемиология и этиология опухолей и опухолевидных образований яичников
Причины возникновения большинства опухолей яичников до сих і пор остаются неизвестными. Гистогенез опухолей яичников, в том числе доброкачественных, до конца не изучен, чем и объясняются разногласия о происхождении той или иной опухоли. Покровный эпителий яичников, яйцеклетка на разных этапах созревания, гранулезные клетки, тека-ткань, рудиментарные эмбриональные структуры, тканевые дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосуды, нервы - все эти компоненты могут быть источником самых разнообразных опухолей (Серова В.В., Пальцева М.А., 1998; Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф., 2001; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004; Торчинов A.M., Умаханова А.К., 2005).
В последние годы проявляется интерес к изучению роли эпидемиологических факторов, определяющих распространение опухолей женских половых органов. Изучаются так называемые «факторы хозяина» -либо генетической природы, либо опосредованные средовыми влияниями (особенности обмена, вызванные структурой питания). Питание играет важную роль в этиологии опухолей (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 1999). Фактор питания, по предположению С.Г. Вайнштейн и соавт. (1988), сказывается на изменении гормонального статуса женщины. Богатая жирами и белками пища приводит к стимуляции эндокринной системы, изменению гормонального баланса. Синтез и метаболизм стероидных половых гормонов в значительной степени определяются типом питания, в частности потреблением жира. Жирные кислоты, особенно насыщенные, ингибируют связывание СПГСГ (стероидные половые гормоны связывающим глобулином) эстрадиола, что является причиной высокой концентрации в плазме свободного эстрадиола. Все это, в итоге, приводит к более частому появлению новообразований в гормонозависимых органах (Дильман Б.М., 1983; Заридзе Д.Г., 2004).
Репродуктивный анамнез играет важную роль в этиологии опухолей женских половых органов. Ранний возраст начала менструации повышает риск развития опухолей яичников. Адамян Л.В. и соавт. (1989) выявили нарушение менструальной функции у 34,6% больных с ретенционными образованиями и у 22,4% больных с доброкачественными опухолями яичников в основном в виде болезненных и обильных менструаций.
Среди больных доброкачественными опухолями яичников преобладают женщины с недостаточной репродуктивной функцией не имевшие беременностей, не рожавшие. Недостаточная репродуктивная способность женщин является предрасполагающим моментом к возникновению опухолей яичников (Заридзе Д.Г., 2004).
В последние годы выявляется роль генетических факторов в этиологии опухолей яичников (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004). Изучение наследственности приводит к выводу о необычайной сложности взаимодействия генетических факторов и окружающей среды. Генетические факторы, осуществляя контроль ферментативной активности, иммунного и гормонального статуса, влияют на степень повреждения ДНК (Carie P. et al., 1985; Zheng J., Benedict W.F.,1995). К наследственным дефектам, предрасполагающим к возникновению злокачественных опухолей, относятся те, которые связаны с репарацией ДНК, они крайне редки. Понятие генетической предрасположенности к гормонозависимым опухолям означает наследование по рецессивному типу конституциональных и эндокринно-метаболических особенностей, таких как нарушения овуляции и метаболизма стероидных половых гормонов, ожирение, сахарный диабет (БохманЯ.В., 1989).
На риск возникновения опухолей влияет индивидуальная способность организма метаболизировать попадающие в организм канцерогенные вещества. Наиболее изученными ферментами, влияющими на метаболизм канцерогенных веществ, являются ферменты, кодируемые генами семейства цитохрома Р450 (Заридзе Д.Г., 2004).
Проводилось исследование канцерогенного потенциала оральных противозачаточных средств. Предметом изучения были разные типы контрацептивов, состав которых менялся в течение всей истории их применения. Иногда при длительном их применении возникает мелкокистозная дегенерация яичников, которая, как правило, не сопровождается развитием опухолей яичников. Наоборот, применение комбинированных контрацептивов снижает риск эпителиальных опухолей яичников в 2-3 раза (Бохман Я.В., 1989; Заридзе Д.Г., 2004; Gross Т.Р., Schlesselman J.J., 1994) Объяснение гормональным факторам можно найти в «овуляторной» гипотезе, указывающей, что риск развития опухолей яичников находится в прямой зависимости от числа овуляторных циклов на протяжении жизни женщины. Покровный эпителий яичника, из которого развивается большинство опухолей, подвергается пролиферации и репарации после каждого овуляторного цикла. Чем больше число овуляций, тем выше потенциальный риск отклонений в репаративных процессах, что ведет к опухолевой трансформации (Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф., 2001; Берштейн Л.М., Турусов B.C., 2004; Дубровина CO., 2004).
Было изучено влияние физической нагрузки на возникновение опухолей репродуктивной системы. Лица, не занимающиеся спортом, заболевают в 2-5 раз чаще, чем активно занимающиеся. Последнее свидетельствует о необходимости активной физической подготовки в период юности (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 1999; Frisch R. et al. 1987).
Диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников
Диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников сложна и может быть несвоевременной в связи с малосимптомным или бессимптомным течением заболевания (Кулавский В.А., Жаринова СМ., 2005).
Комплекс диагностических мероприятий при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников включает в себя сбор анамнестических данных, общеклиническое и специальное обследование.
При двуручном гинекологическом исследовании можно выявить опухоль и определить ее величину, консистенцию, подвижность, чувствительность, расположение по отношению к органам малого таза, характер поверхности опухоли. Пальпаторно можно определить лишь опухоль, достигшую определенных размеров, когда она увеличивает объем яичника. Опухоли при бимануальном исследовании определяются как объемные образования округлой или овоидной формы, располагающиеся сбоку или кзади от матки, тугоэластической консистенции, подвижные или ограниченно подвижные, чувствительные или безболезненные при пальпации, диаметром от 5 до 20 см. Признаками злокачественности при ректовагиналыюм исследовании являются наличие «шипов» в заднем своде, нависание сводов при асците, прорастание слизистой прямой кишки (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004).
При влагалищном исследовании у больных с гнойными воспалительными образованиями органов малого таза определяется образование с нечеткими контурами, неравномерной консистенции, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. Чаще всего образование находится в едином конгломерате с маткой, пальпация и определение которой затруднены (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Краснопольский В.И., и соавт., 1999, 2004).
Учитывая, что гинекологическое исследование малоинформативно при малых размерах опухоли и ее нетипичном расположении, при обследовании больных предпочтение следует отдавать дополнительным методам диагностики, таким как ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием и лабораторным методам, в частности исследование в периферической крови онкомаркеров С А - 125, СЕ А, СА 19-9, лапароскопии и биопсии (Богинская Л.Н., Соломатина А.А., 1990; Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1999; Кулаков В.И., Прилепская В.П., 2002; Савельева Г.М., 2005; Emoto М., Kawarabayashi Т., 1995; Relin М., LohmannK., 1996).
В первую очередь возрастает роль ультразвукового сканирования, которое является неинвазивным, высокоинформативным и безопасным методом исследования органов малого таза. Необходимо иметь в виду, что в распознавании кист и опухолей яичников УЗИ органов малого таза имеет особую значимость, так как клиническая картина многих заболеваний бывает идентична, а данные гинекологического осмотра неспецифичными. В этих условиях именно УЗИ является основой диагностического процесса, от результатов которого зависит тактика ведения больной (Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., 1990; Зыкин Б.И., 1994; Кулаков В.И., Демидов В.Н., 1996; Хачкурузов С.Г., 2004; Toth Z., 1994).
В последние годы отдают предпочтение трансвагинальной эхографии с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью при непосредственном соприкосновении сканирующей поверхности датчика с исследуемым объектом. При этой методике ультразвукового исследования выраженное ожирение или обширный спаечный процесс в малом тазу не оказывают существенного влияния на визуализацию матки и придатков (Борисов И.В., Грибкова Е.Н., 1994; Торчинов A.M., Умаханова М.М., 2005). Оно позволяет диагностировать наличие патологических кистозных образований яичников в 54,4-79,4% случаев. Применение современной ультразвуковой техники дает возможность в большинстве случаев получить довольно четкое представление о строении образования, которое почти полностью совпадает с его макроструктурой (Абдуллаева С.А., 2005).
По данным Р.Г. Гатаулиной (2003), совпадение данных УЗИ с патоморфологическим диагнозом составляет от 72,0 до 97,2%.
Определены характерные эхографические признаки опухолевидных образований яичников. Кисты яичников лоцируются как однокамерные, чаще односторонние, жидкостные образования, располагающиеся сбоку и позади матки. Размеры их варьируют от 3 до 8 см в диаметре, форма правильная округлая или продолговатая, контуры ровные и четкие. Строение опухолевидных образований яичников зависит от их содержимого и может быть анэхогенным или гипоэхогенным, с наличием мелкодисперной эхопозитивной взвеси. Рядом с кистой лоцируется неизмененная ткань яичника (Гус А.И., Серов В.Н., 2002; Митьков В.В., Медведев М.В., 2003; Хачкурузов СТ., 2004; Силвиа К. Роузвиа, 2004; Pache T.D., Wladimiroff J.W., 1992).
Доброкачественные опухоли яичников при ультразвуковом сканировании определяются как однокамерные или, чаще, многокамерные жидкостные образования с наличием множества перегородок. Размеры истинных опухолей варьируют от 1 до 10 см, форма овальная или округлая. Располагаются опухоли сбоку, сзади или спереди от матки. Особым признаком папиллярных цистаденом является наличие плотной капсулы и пристеночных уплотнений, соответствующих сосочковым разрастаниям. Для муцинозных цистаденом характерно наличие мелкодисперсной взвеси средней и высокой эхогенности, которую создает муцин. Внутренняя структура тератомы многообразна: на фоне кистозного содержимого определяются участки плотной ткани и перегородки. О наличии элементов костной ткани можно судить по возникновению интенсивных отражений от внутренних структур, позади костных включений наблюдается снижение акустической плотности (Давыдов А.И., 1991; Демидов В.Н. и соавт. 1993, 1994; Кулаков В.И. и соавт. 2001; Абдуллаева С.А., 2005; Dan Dalsem V. et al., 1981; Gardano G. et al., 1990;). Наибольшая точность нозологической диагностики при трансвагнпалыюм сканировании отмечается у больных с тератомами (94,0%) и с цистаденомами (91,0%). Фибромы и текомы диагностируются в 76,0% случаев (Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1999).
Клинико -лабораторные методы исследования
Средний возраст начала менструации у пациенток в группе с истинными опухолями составил 13,5±1,4 лет. В группе с опухолевидными образованиями яичников он был примерно таким же - 13,4±1,6 лет. Продолжительность менструального цикла у пациенток обеих групп практически не различалась: в первой группе колебалась от 22 до 32 дней (в среднем 28,4±3,3 дня), а во второй группе - от 21 до 34 дней (в среднем составляет 28,2±4,3 дня). Продолжительность менструации у пациенток обеих групп была одинаковой: варьировала от 3 до 9 дней и в среднем составила 5,4±1,1дня. Нерегулярный менструальный цикл отмечался у 18 (12,9%) пациенток: достоверно чаще во второй группе (14-15,7%), чем в первой (4-7,8%). Примерно четверть пациенток (39-27,9%) страдали альгодисменореей, которая примерно одинаково часто встречалась у обследованных первой (12-23,5%) и второй (27-30,3%) групп. При анализе перенесенных гинекологических заболеваний у одной трети (45-32,1%) пациенток выявлены воспалительные заболевания органов малого таза, в частности сальпингоофорит и эндометрит, которые несколько чаще отмечались во 2-й группе (31-34,8%), чем в 1-й группе (14-27,5%). У 18 (12,9%) пациенток в анамнезе выявлены кисты яичников, которые значительно чаще встречались во 2-й группе (15-16,9%), чем в 1-й группе (3-5,9%о) р 0,05. По поводу опухолевидных образований яичников 6 (4,3%) пациенткам ранее были выполнены оперативные вмешательства. В 1-й группе одной пациентке произведена резекция яичника. Во 2-й группе 4 пациенткам выполнена резекция яичника, одной - аднексэктомия. Наличие опухолевидных образований у 16,9% обследованных можно расценивать как рецидив имевших место ранее кист яичников. Эрозия шейки матки выявлена у каждой третьей пациентки (51-36,4%), которая в группе с опухолевидными образованиями отмечалась в два раза чаще (38-42,7%), чем у пациенток с истинными опухолями (13-25,5%) р 0,05. Миома матки отмечалась у 5 (3,6%) пациенток обеих групп: в первой группе примерно в три раза чаще (3-5,9%), чем во второй 2 (2,2%) пациенток, что вероятно связано с более старшим возрастным составом. Бесплодием страдала каждая девятая пациентка (14-10,0%), которое в группе с истинными опухолями яичников отмечалось достоверно реже (2-3,9%), чем у пациенток с опухолевидными образованиями (12-13,5%) р 0,05, что объясняется преимущественным поражением фолликулярного аппарата, которое сопровождается глубокими нарушениями функций яичника. Частота и нозологические формы гинекологических заболеваний представлены в таблице 3. Приведенные данные свидетельствуют, что большинство обследованных пациенток обеих групп имели в анамнезе различные гинекологические заболевания, которые можно рассматривать как факторы риска развития истинных опухолей и опухолевидных образований яичников. При изучении сексуального анамнеза было выявлено, что средний возраст начала половой жизни у пациенток первой группы составил 19,3±3,1 лет, во второй группе - 18,6±2,1 лет, т.е. был примерно одинаков. При изучении репродуктивного анамнеза были получены следующие результаты: количество родов на одну женщину в первой группе и во второй группа было примерно одинаковым и составило в среднем 0,5±0,2 и 0,6±0,02 соответственно. Количество абортов в первой группе составило 0,8±1,1 на одну пациентку, во второй группе - 0,5±0,8. При анализе данных об используемых методах контрацепции было установлено, что каждая вторая пациентка (62-44,3%) пренебрегали контрацепцией, что объясняли желанием забеременеть, либо отсутствием регулярных половых контактов. В первой группе контрацепцию не применяли каждая вторая (29-56,9%) пациентка, во второй группе - каждая третья (33-37,1%). Нами проведен анализ используемых методов контрацепции среди пациенток обеих групп (табл. 4). Из представленных данных обращает на себя внимание, что практически все пациентки (139-99,2%) не использовали с целью контрацепции комбинированные оральные контрацептивы, что можно рассматривать как протективный фактор развития овариальных образований.
Таким образом, при детальном анализе обеих групп было установлено, что наиболее подвержены поражению истинными опухолями и опухолевидными образованиями яичников женщины раннего репродуктивного периода, не реализовавшие детородной функции, не использующие гормональную контрацепцию, перенесшие различные гинекологические заболевания, имеющие сопутствующую экстрагенитальную патологию.
Клинико - лабораторные особенности истинных опухолей и опухолевидных образований яичников
Температура тела при поступлении в стационар у 123 (87,9%) пациенток была нормальной. У 17 (12,1%) обследованных она была субфебрильная: несколько реже у пациенток 1-й (5-9,8%) группы, чем во 2-й (12-13,5%). Субфебрильная температура тела чаще (12-70,6%) отмечалась при осложненном течении придатковых образований (разрыв кисты, перекрут ножки).
Болезненность при пальпации в нижних отделах живота определялась у 18 (12,9%) обследованных: в 1-й группе у 4 (7,8%), во 2-й у 14 (15,7%). У 11 (12,4%) пациенток с опухолевидными образованиями и у 1 (2,0%) с истинными опухолями она сочеталась с положительным симптомом Щеткина - Блюмберга в этих же отделах. Все эти пациентки (18-12,9%) поступили в клинику в связи с ургентной ситуацией (разрыв, перекрут истинной опухоли или опухолевидного образования яичника).
При проведении бимануального влагалищного исследования у большинства (123-87,9%) пациенток тело матки было нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное при исследовании: в 1 группе у 43 (84,3%), во 2 у 80 (89,9%) женщин. В 17 (12,1%) наблюдениях матка определялась больше нормы, что было обусловлено наличием миомы матки, причем, в первой (8-15,7%) группе несколько чаще, чем во второй (9-10,1%), что вероятно связано с более старшим возрастным составом пациенток.
Истинные опухоли пальпировались как ограниченно подвижные или подвижные образования, до 10 см в диаметре, эластической или плотноэластической консистенции: левосторонние у 22 (43,1%), правосторонние у 28 (54,9%) пациенток, двухсторонние у 1 (2,0%). В 4 (7,8%) наблюдениях у пациенток с истинными опухолями пальпация придатковых образований была резко болезненной, вследствие перекрута или разрыва опухоли. У 18 (35,3%) пациенток пальпация придатковых образований была слабо болезненной.
Данные двуручного влагалищного исследования у пациенток с опухолевидными образованиями яичников существенно не отличались от таковых в первой группе.
Кисты яичников пальпаторно определялись как подвижные или ограниченно подвижные образования, 6-9 см в диаметре, безболезненные или слабо болезненные при исследовании: левосторонние у 31 (34,8%), правосторонние у 34 (38,2%), двухсторонние 14 (15,8%) пациенток. При поликистозе пальпаторно определялись увеличенные с обеих сторон в виде опухолевидных образований яичники. В 10 (11,2%) наблюдениях влагалищное исследование было малоинформативно из-за резкой болезненности. У этих больных отмечалась также резкая болезненность сводов влагалища и при движениях за шейку матки. Данные пациентки обратились в клинику по поводу разрыва кисты или кровоизлияния в нее.
Таким образом, на основании проведенного бимануального влагалищного исследования было сделано предположение о наличии патологических образований в области придатков матки. Однако установить нозологическую форму их не представлялось возможным, что затрудняло дальнейшую тактику ведения и потребовало применения дополнительных инструментальных и лабораторных методов обследования.
Всем женщинам при поступлении и в процессе лечения производилось исследование показателей периферической крови. При их анализе выявлено, что на момент поступления показатели «красной» крови у большинства обследованных (109-77,9%) находились в пределах физиологически допустимых величин (эритроциты 4,4±0,5 1012/л; гемоглобин 133,5±12,5г/л; цветной показатель 0,87±0,003): несколько чаще у пациенток 1-й (43-84,3%) группы, чем во 2-й (66-74,2%) групп. У 30 (21,4%) обследованных выявлена анемия легкой степени тяжести (эритроциты от 3,6±0,08 1012/л; гемоглобин 112,0±11,5г/л; цветной показатель 0,83±0,01): у каждой шестой пациентки 1-й группы (8-15,7%) и примерно у четверти пациенток (22-24,7%) 2-й группы. Только у 1 (0,7%) пациентки выявлена анемия средней степени тяжести (эритроциты 2,4 10,2/л; гемоглобин 85г/л; цветной показатель 0,80). Эта пациентка входила в группу с опухолевидными образованиями яичников (1,1%). Из представленных данных видно, что наиболее часто анемия встречалась у пациенток 2 группы, что может быть обусловлено осложненным течение овариального образования (апоплексия, разрыв кисты яичника).
При изучении показателей белой крови у 136 (97,1%) пациенток при поступлении в стационар количество лейкоцитов находилось в пределах физиологической нормы (5,6±2,4 109/л): у 86 (96,6%) обследованных с опухолевидными образованиями яичников и практически у всех (50-98,0%) пациенток с истинными опухолями. У 3 (3,4%) больных с опухолевидными образованиями и у 1 (2,0%) с истинными опухолями яичников был выявлен умеренный лейкоцитоз до 12 109/л. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево был зарегистрирован только у 1 (1,1%) пациентки из группы с истинными опухолями, которая в течение длительного времени страдала системной красной волчанкой.
При определении скорости оседания эритроцитов выявлено, что у 133 (95,0%) обследованных значения СОЭ были в пределах физиологически допустимых величин. У 4 (4,5%) пациенток с опухолевидными образованиями и у 3 (5,9%) обследованной с истинными опухолями яичников отмечено ускорение СОЭ в пределах от 17 мм/ч до 36 мм/ч (таб. 8).
Похожие диссертации на Современные подходы к диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста
