Введение к работе
Актуальность исследования
Одним из современных методов лечения бесплодия является экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ), который широко используется в мире с 1978 года [Macklon N.S. et al., 2006]. Но, несмотря на технологические успехи, использование различных модифицированных схем стимуляций суперовуляций с применением современных препаратов эффективность этого метода недостаточно высока - частота наступления беременности на перенос эмбрионов в среднем составляет 30-40% [РАРЧ. Регистр центров ВРТ. Отчет за 2009 год.; European IVF-Monitoring Program 2006].
Залогом успешной имплантации и последующего нормального развития беременности является полноценная подготовка эндометрия к приему бластоцисты, что характеризуется как морфофункциональная полноценность эндометрия [С.С.К. Йен, 1998].
В настоящее время признаками морфофункциональной зрелости эндометрия и одновременно критерием прогноза эффективности ЭКО являются толщина и морфологическая структура эндометрия. Однако, нет абсолютной зависимости между благополучным исходом ЭКО и толщиной эндометрия [Klentzeris L.D., 1990, Noci I., 1997, Noyes N., 2001].
Основой подготовки эндометрия к имплантации является гормональная стимуляция, при этом способность клеток адекватно отвечать на гормональный сигнал зависит от представленности рецепторов прогестерона (РП) и рецепторов эстрадиола (РЭ) в клетках-мишенях. Поэтому, о функциональной состоятельности эндометрия можно судить не только по косвенным параметрам (морфометрическим), но и по рецепторному статусу ткани. В частности, уровень рецепторов эстрогенов (РЭ) и рецепторов прогестерона (РП), а также соотношение их (РП/РЭ) в эндометрии перед имплантацией может влиять на эффективность переноса бластоцисты [Christin-Maitre S., 1998; Funder JW 2000; Яманова М.В. и др., 2003; Mertens H.J.M.M. et al., 2001].
В литературе имеются отрывочные данные о рецепции женских половых стероидов в эндометрии и отдельных фракциях клеток белой крови при имплантации [Chien E.J. et al., 2007; Dosiou C. et al., 2008]. Однако, данные авторов весьма противоречивы и носят преимущественно качественный характер. При этом, рецепция половых стероидов в МНФК в количественном аспекте крайне мало изучена, а для ЭКО такие данные в доступной литературе вообще отсутствуют. Детальное изучение реципрокных гормональных отношений в клетках эндометрия и иммунной системы имеет как фундаментальное, так и прикладное значение.
Ограниченность информации об экспрессии рецепторов стероидных гормонов в эндометрии и отсутствие в доступной литературе данных об экспрессии рецепторов этих гормонов на клетках мононуклеарной фракции периферической крови у пациенток программы ЭКО и ПЭ, предположение об их корреляции и отсутствие надежного неинвазивного предиктора имплантации послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов путем разработки информативного неинвазивного метода прогноза успешной имплантации.
Задачи исследования
-
Изучить гистологическую картину эндометрия и количественную экспрессию рецепторов женских половых стероидов в цитозоле эндометрия пациенток накануне лечения в стандартном длинном протоколе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов.
-
Определить уровень рецепторов женских половых стероидов в клетках мононуклеарной фракции периферической крови в динамике у пациенток в цикле экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов.
-
Провести корреляционный анализ рецепции женских половых стероидов в клетках мононуклеарной фракции периферической крови и в цитозоле эндометрия пациенток включенных в цикл экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов.
-
Исследовать влияние гормональных и негормональных факторов на уровень рецепторов прогестерона и эстрадиола в клетках мононуклеарной фракции периферической крови.
-
На основании полученных данных предложить критерий эффективности длинного протокола экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов.
Научная новизна
Впервые исследована динамика уровня РЭ и РП в клетках МНФ периферической крови у пациенток в программе ЭКО и ПЭ.
Впервые с целью улучшения результатов и прогноза эффективности ЭКО и ПЭ был применен радио-лигандный анализ уровня РЭ и РП в эндометрии и МНФК, проведен сравнительный анализ полученных данных и в результате предложен новый прогностический критерий исхода лечения.
В результате проведенного комплексного исследования получены данные о корреляции уровня РП в эндометрии и МНФК, дающие возможность малоинвазивного прогнозирования исходов лечения. Изучено также влияние различных клинических и лабораторных параметров на уровень РП в МНФК, не выявлено достоверной связи данного параметра с различными характеристиками пациенток.
Резервом повышения эффективности ВРТ является предгравидарная циклическая гормональная терапия пациенток с низким уровнем РП на МНФК. Применение разработанного алгоритма введения пациенток в длинный протокол ЭКО и ПЭ позволит повысить эффективность дорогостоящего метода лечения.
Практическая значимость работы
Результаты исследования позволяют неинвазивно прогнозировать успех лечения в стандартном длинном протоколе ЭКО и ПЭ. Полученные в ходе исследования данные дают возможность предложить рекомендации по тактике ведения пациенток с неблагоприятным прогнозом лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Гистологическое функциональное несоответствие картины эндометрия фазе менструального цикла встречается довольно часто (примерно в 30% случаев) и не оказывает существенного влияния на исход последующего лечения в цикле экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов.
-
У пациенток со сниженным количеством рецепторов к женским половым стероидам в цитозоле эндометрия лечение в последующем цикле экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов менее эффективно.
-
Снижение количества рецепторов к женским половым стероидам в цитозоле эндометрия и клетках мононуклеарной фракции периферической крови не связано с возрастом и причиной бесплодия
-
Имеется тесная положительная корреляционная связь между уровнем рецепторов прогестерона в цитозоле эндометрия и в клетках мононуклеарной фракции периферической крови, что дает возможность разработать неинвазивный метод оценки рецепции к прогестерону
-
Уровень рецепторов в клетках мононуклеарной фракции периферической крови к прогестерону имеет прогностическое значение для наступления беременности в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. При значении свыше 1,3 фемтомоль/млн клеток можно с достаточно высокой вероятностью прогнозировать успех последующего лечения. При более низких значениях рецепции вероятна целесообразность проведения предгравидарной подготовки.
Внедрение полученных результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику отделения ЭКО КДО ГБУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития РФ в лекционном курсе для клинических ординаторов и курсантов ФУВ.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на совместной научно – практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минзравсоцразвития РФ и сотрудников городской клинической больницы № 31 и Центра планирования семьи и репродукции человека г. Москвы 25 января 2012 года, протокол №9.
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 4 публикациях, из них 2 - в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
