Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные вопросы лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста (обзор литературы) 10
1.1 І Консервативные методы лечения больных миомой матки
1.2. Хирургические методы лечения больных миомой матки
1.3. Основные показания для миомэктомии у женщин репродуктивного возраста
1.4. Репродуктивная функция после консервативной миомэктомии /
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Материалы исследования 32
2.2. Методы исследования 32
ГЛАВА 3. Медицинские аспекты течения миомы матки у женщин репродуктивного возраста (ретроспективный анализ) 39
3.1. Динамика оперативных вмешательств по поводу миомы матки у женщин репродуктивного возраста ... 39
3.2. Клиническая характеристика пациенток 43
3.3. Особенности проведения миомэктомии 53
3.4. Течение раннего послеоперационного периода 60
ГЛАВА 4. Оценка эффективности консервативной миомэктомии 64
4.1. Отдаленные результаты консервативной миомэктомии 54
4.2. Особенности миомэктомии с гистерооментопексией... 71
ГЛАВА 5. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии ... 78
5.1. Клиническая характеристика пациенток 78
5.2. Особенности течения беременности 80
5.3. Особенности течения родов и послеродового периода 81
Заключение 86
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Консервативные методы лечения больных миомой матки
- Основные показания для миомэктомии у женщин репродуктивного возраста
- Динамика оперативных вмешательств по поводу миомы матки у женщин репродуктивного возраста
- Отдаленные результаты консервативной миомэктомии
Введение к работе
Миома матки относится к наиболее часто встречающейся доброкачественной опухоли половых органов женщины и занимает значительное место среди патологии репродуктивной системы. Существующие методы консервативной терапии больных миомой матки очень часто являются недостаточно или абсолютно неэффективными, в связи с чем приходится прибегать к оперативному лечению. При этом 60,9-95,3% всех оперативных вмешательств приходится на радикальные операции - ампутацию или экстирпацию матки [4, 12, 23, 41, 46]. Вместе с тем отмечено, что миома матки довольно часто встречается у молодых женщин. В возрасте до 40 лет оперативному вмешательству подвергаются до 24-26,8%о больных миомой [23, 41, 58, 65, 74]. Радикальные операции лишают женщину в дальнейшем возможности иметь детей и приводят к значительным изменениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, усугубляя тем самым уже имеющиеся в организме патологические процессы, и обуславливают выраженное напряжение психоэмоционального состояния [17, 43, 44, 48, 68, 77]. В связи с этим большое внимание уделяется проведению органосохраняющих операций, среди которых наиболее функционально-щадящей является миомэктомия.
Однако удельный вес миомэктомии до настоящего времени остается небольшим и составляет 8,2-18,9%> [13, 30, 53, 76]. Обусловлено это целым рядом причин: технической сложностью операции, требующей хорошей хирургической подготовки оперирующего врача, возможностью возникновения рецидивов миомы, более высокой частотой послеоперационных воспалительных осложнений, развитием массивного спаечного процесса в малом тазу, нередко приводящего к появлению перитонеальной формы бесплодия и симптомов спаечной болезни.
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество исследований, посвященных проблеме реконструктивно-пластических операций на матке у больных миомой матки вне беременности. Анализ этих работ показывает, что основной целью проводимых операций является стремление оставить матку, сохранить или восстановить репродуктивную, менструальную функции и поддержать гомеостаз организма в целом [8, 13, 24, 30, 31, 46, 53, 85, 96, 102]. Однако до настоящего времени многие вопросы этой проблемы остаются нерешенными, а по ряду принципиальных вопросов в литературе имеются противоречивые мнения.
Так, не до конца изучены сроки восстановления миометрия после реконструктивно-пластических операций, особенности формирования рубца на матке в зависимости от формы миомы. Требуют дальнейшей разработки мероприятия, направленные на обеспечение оптимальных условий по формированию полноценного послеоперационного рубца на матке, как важного фактора профилактики разрывов матки при последующих беременностях и родах. Продолжаются поиски более надежных способов профилактики послеоперационных воспалительных осложнений.
До настоящего времени не разработаны достаточно эффективные способы, предупреждающие развитие спаечного процесса в малом тазу, нередко приводящего к формированию перитонеальной формы бесплодия. Попытки хирургов применять с профилактической и лечебной целью медицинские клеи и полимеры, масла, ферменты, антикоагулянты, кортикостероиды и ряд других препаратов не всегда заканчивались успехом, более того, некоторые из них даже увеличивали процесс спайкообразования [6, 18, 20, 33, 39, 50, 59, 60, 87, 116, 141].
Таким образом, проблема хирургического органосохраняющего лечения больных миомой матки является актуальной как в медицинском,
так и в социальном аспектах, решение которой, несомненно, повысит безопасность проведения реконструктивно-пластических операций и эффективность восстановления нарушенных функций репродуктивной системы.
Цель исследования
Оптимизация хирургического лечения миомы матки для сохранения репродуктивной функции женщины.
Задачи исследования
Определить частоту и структуру оперативных вмешательств у пациенток репродуктивного возраста с миомой матки. .,.;.
Изучить отдаленные результаты лапаротомной консервативной миомэктомии.
Оценить эффективность миомэктомии с дополнительной; перитонизацией области шва на матке сальником;.
Выявить особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии.
Усовершенствовать тактику ведения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки.
Научная новизна
Впервые в условиях крупного города проведен; анализ динамики, " оперативных .вмешательств у пациенток репродуктивного? возраста с миомой матки. Определено влияние органсохраняющих операций на матке на репродуктивную функцию женщин:
Впервые изучены особенности васкуляризации области рубца на матке после миомэктомии с гистерооментопексиеи с использованием метода цветного доплеровского картирования. По данным УЗИ в динамике
уточнены сроки восстановления структуры миометрия после энуклеации миоматозных узлов. Практическая значимость
В работе выявлено положительное влияние консервативной миомэктомии на репродуктивную функцию женщин, что подтверждает необходимость проведения органосохраняющих операций у пациенток с миомой матки.
На основании данных УЗИ уточнены сроки восстановления миометрия, а также особенности васкуляризации области рубца на матке после энуклеации миоматозных узлов, что имеет значения для наступления последующей беременности.
Предложенная методика гистерооментопексии позволяет снизить частоту послеоперациооных осложнений, уменьшить спайкообразование и способствует формированию полноценного рубца на матке.
Определена тактика ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии, что улучшает акушерские и перинатальные исходы.
Основные положения, выносимые на защиту
У пациенток репродуктивного возраста, имеющих показания для оперативного лечения миомы матки, операцией выбора является консервативная миомэктомия.
Применение гистерооментопексии во время миомэктомии улучшает репаративные процессы в ране и способствует формированию полноценного рубца.
8 Апробация материалов диссертации
Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологи с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии- педиатрического, стоматологического и сестринского факультетов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2007).
По результатам выполненных исследований опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику
родильного и гинекологического отделения, женской консультации.
МЛПУ «Клиническая больница №1». Используются в учебном процессе на
кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения, квалификации
и профессиональной переподготовки специалистов и кафедре акушерства
и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов
Государственного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Личное участие автора
Автором лично был проведен ретроспективный анализ 119 карт стационарных больных, которым была произведена консервативная миомэктомия лапаротомным доступом в гинекологическом отделении МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска. Затем автором проведен осмотр и анкетирование этих женщин спустя 2-5 лет после реконструктивно-пластической операции по поводу миомы матки. С 2005 года, работая в отделении оперативной гинекологии КБ № 1 г. Смоленска, участвовал во всех операциях консервативной миомэктомии, осуществлял динамическое наблюдение за оперированными пациентками.
Объем и структура диссертации
Диссертация построена по традиционному образцу и состоит из 5 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 131 странице компьютерного текста, содержит 28 таблиц, 12 рисунков. Список литературы состоит из 155 источников, из них 82 - на русском и 73 — на иностранном языках.
Консервативные методы лечения больных миомой матки
Проблема лечения больных миомой матки является одной из ведущих в акушерско-гинекологической практике. Обусловлено это, прежде всего, высокой частотой данного заболевания, которая составляет 10-29% среди гинекологических больных, при этом у каждой третьей больной миома матки диагностируется в возрасте до 40 лет [4, 12, 23, 41, 46]. С другой стороны, миома матки, как правило, сопровождается выраженными нарушениями гомеостаза организма женщин, ведущими из которых являются нарушения менструальной и репродуктивной функций.
В выборе метода лечения больных миомой матки требуется дифференцированный подход. Он определяется многими факторами: возрастом больных, клиническими проявлениями, размерами и локализацией миоматозных узлов, интенсивностью роста опухоли, влиянием миомы на генеративную функцию и другими причинами.
Достижения фундаментальных наук в области изучения физиологии репродуктивной системы женского организма, развитие репродуктивной эндокринологии и достижения клинической фармакологии существенно расширили возможности консервативного лечения больных миомой матки [7, 15, 16, 26, 80, 89, 94, 100, 127, 132].
Принимая во внимание мультифакторность патогенеза и патофизиологии опухоли, ведение больных миомой матки должно быть комплексным и включать следующие пути воздействия: раннее выявление и лечение сопутствующих гинекологических заболеваний, коррекцию нарушенных гормональных и иммунологических соотношений, профилактику и лечение анемии, волемических и метаболических нарушений, нейротропное и общеукрепляющее воздействие [65].
Ведущее место при консервативном ведении больных миомой матки репродуктивного периода на протяжении многих лет принадлежало гормонотерапии с использованием гестагенов норстероидного ряда [7]. В последние годы все более широкое применение в лечении гиперпластических заболеваний матки получают антигонадотропины (даназол, данол, дановал) и препарат, обладающий антиэстрогенным, антигестагенным, антиандрогенным и антигонадотропным действиями -гестринон [80, 100]. Однако, исследования, проведенные рядом авторов, показали, что применение этих препаратов у больных миомой матки репродуктивного возраста, оказывая большое влияние на гиперпластические процессы эндометрия, обладают незначительным тормозящим влиянием на процессы роста опухоли, в связи с чем назначение их больным только по одному этому показанию авторы считают нецелесообразным [94, 132].
Большие надежды возлагали на применение агонистов гонадолиберина (декапептил, золадекс, госерелин, бусерелин, нафарелин, леупролид и др.). Большинство авторов отмечают уменьшение размеров опухоли во время лечения в течение 6 мес. на 30-70% от ее исходного объема [15, 16, 89]. Однако многие исследователи при этом считают, что агонисты гонадолиберина не могут считаться заменителями хирургического лечения, так как после первоначального уменьшения миомы на фоне лечения, она быстро восстанавливает свои размеры и в дальнейшем прогрессирует после прекращения терапии [127]. Подобный эффект связывают с повышением концентрации рецепторов эстрадиола в тканях миомы, возникающего под влиянием агонистов гонадолиберина.
Таким образом, на сегодняшний день большинство из предложенных методов консервативного лечения миомы матки являются недостаточно эффективными. Пока не существует способа терапевтического лечения, который позволил бы навсегда избавиться от миомы матки [74].
Основные показания для миомэктомии у женщин репродуктивного возраста
Применение консервативных методов лечения больных миомой матки чаще сводится к временной стабилизации роста миомы или кратковременной регрессии опухоли. Прекращение лечебного воздействия, как правило, приводит к возобновлению роста миомы, что диктует необходимость многократного повторения курсов лечения, не всегда, к сожалению, приводящих к желаемому эффекту [74]. В большинстве же случаев приходится возвращаться к вопросу об оперативном лечении, но в более позднем возрастном периоде, когда, нередко, теряется целесообразность проведения реконструктивно-пластических операций и лечение заканчивается радикальной операцией. Поэтому хирургический метод по-прежнему занимает ведущее место в лечении этих больных. Хирургическому лечению подвергается от 60 до 70% больных миомой матки [23, 41].
Обращает внимание, что в структуре оперативных вмешательств превалирует удельный вес радикальных операций (надвлагалищная ампутация и экстирпация матки), которые составляют 60,9 - 95,3% [4, 12, 23, 41, 46]. Большинство исследователей отмечают, что радикальные операции у молодых женщин являются операциями "калечащими", так как они вызывают или усугубляют в организме женщины сложные психоэмоциональные и обменные нарушения и приводят к необратимой утрате основных функций женского организма - менструальной и репродуктивной [43, 68]. В послеоперационном периоде после радикальных операций у каждой второй-третьей больной возникают явления вегето-невротического синдрома в виде приливов, раздражительности, нарушения сна, снижения трудоспособности, что требует длительного восстановительного лечения [44]. Удаление тела матки у больных репродуктивного периода из-за нарушения кровообращения в яичниках ведет к снижению их функции в возрасте 45,4±4,0 года, тогда как у женщин со спонтанной менопаузой снижение функции яичников наступает в возрасте 49,5±4,04 года [77].
Таким образом, гистерэктомия нарушает регуляторные механизмы репродуктивной системы, приводит к глубоким изменениям нервно-психического статуса, служит причиной усугубления имеющихся в организме нарушений, лишает женщину детородной функции, что, нередко, осложняет семейные отношения [43].
Между тем, среди оперируемых по поводу миомы матки каждая четвертая женщина находится в возрасте до 40 лет. В связи с этим, крайне актуальным встает вопрос о проведении щадящих операций у женщин молодого возраста [23, 41, 58].
В настоящее время в оперативной гинекологии все более четко проявляется тенденция к так называемой функциональной хирургии при различных патологических состояниях репродуктивной системы, в том числе, у больных миомой матки [8, 19, 29, 31].
Нельзя не согласиться с мнением С.Н. Давыдова (1979), который отметил, что основной задачей функциональной хирургии на матке является, с одной стороны, разработка таких оперативных вмешательств, которые приводили бы к полному выздоровлению и ликвидации симптомов болезни, послуживших показанием к операции, с другой -максимальное сохранение (восстановление) функций, присущих женскому организму.
Консервативно-пластические операции выполняются для сохранения или восстановления одной или всех специфических функций женского организма (менструальной, генеративной) и поддержания статики тазовых органов. Исключение психической травмы, нейрогуморальных изменений из-за отсутствия маточной энтерорецептивности, нарушений половых отношений, нередко возникающих после удаления матки - все это оправдывает органосохраняющее направление в хирургии матки [30].
Техника миомэктомии, разработанная в конце прошлого столетия, дошла до наших дней без значительных принципиальных изменений. Дальнейшее усовершенствование техники миомэктомии касалось разработки наиболее рациональных разрезов на матке при удалении миоматозных узлов. Так, предлагалось производить разрезы маточной стенки в соответствии с архитектоникой маточных сосудов: в перешеечном отделе лучше выполнять поперечные разрезы, в теле матки -косые, снизу вверх от латеральных отделов к средней линии, в дне параллельные дну матки [21].
При расположении узлов в верхней части тела матки, как по передней, так и по задней стенке, более целесообразными считаются косые разрезы, имеющие направление, соответствующее ходу волокон надсосудистого слоя миометрия, которое определяется по месту отхождения круглых связок матки и собственных связок яичников.
Предпочтение срединного продольного разреза маточной стенки связано с удаленностью его от придатков, что обеспечивает не вовлечение их в послеоперационный спаечный процесс, с меньшей кровоточивостью тканей, что объясняется плохим кровоснабжением этой области, возможностью проведения дополнительной перитонизации за счет пузырно-маточной складки брюшины и круглых маточных связок, отсутствием опасности стойкой ретропозиции матки, часто ведущей к болевому симптому [10]. Такая техника основывается на том, что после вскрытия полости матки имеется возможность удаления опухоли не только под пальпаторным, но и непосредственным визуальным контролем, создаются условия для более тщательного зашивания ложа опухоли.
Динамика оперативных вмешательств по поводу миомы матки у женщин репродуктивного возраста
Данные литературы свидетельствуют о высокой заболеваемости миомой матки, частой встречаемости данной патологии у женщин репродуктивного возраста [11]. При значительном количестве оперативных вмешательств по поводу миомы, большинство из них являются радикальными (гистерэктомия), а удельный вес миомэктомий остается невысоким.
При изучении годовых отчетов Департамента здравоохранения по Смоленской области за период с 2003 по 2006 год нами было выявлено, что миомэктомия в структуре гинекологических операций за последние 4 года составляет 2,63%±0,18. Несмотря на низкую частоту данного оперативного вмешательства, положительным является тот факт, что меняется соотношения количества гистерэктомии и миомэктомии в пользу последних (табл. 1). Однако рост количества органсохраняющих операций при миоме матки идет за счет оперативной активности стационаров г. Смоленска, где миомэктомия, по сравнению с надвлагалищной ампутацией матки, выполняется достоверно чаще чем в гинекологических отделениях
Области (Р2004 0,001, Р2005,2006 0,01).
Одной из ведущих клиник г. Смоленска, где широко используется практика проведения органсохраняющих операций, в том числе и при миоме матки, является отделение оперативной гинекологии МЛПУ «Клиническая больница №1». Ретроспективный анализ клинических отчетов данного отделения и историй болезни показал, что прослеживается четкая тенденция увеличения количества операций, выполняемых по поводу миомы матки. Основными из них традиционно являются надвлагалищная ампутация матки и консервативная миомэктомия.
При этом в структуре показаний для надвлагалищной ампутации матки в репродуктивном периоде миома матки занимает лидирующее положение, достигая 90%. Однако все реже миома служит единственной причиной для операции, т.к. часто сочетается с другой доброкачественной патологией (эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, кисты и кистомы яичников и др.).
Широкое внедрение в практику отделения органосохраняющих операций привело к значительному росту миомэктомий. Растет не только абсолютное количество реконструктивно-пластических операций на матке, но и удельный их вес в структуре оперативных вмешательств по поводу миомы у пациенток репродуктивного возраста.
Удаление матки у женщин репродуктивного возраста происходило только при тотальном поражении миометрия опухолевым процессом.
Таким образом, отмечен явный рост интереса врачей и женщин к органсохраняющим операциям на матке по поводу миомы. Однако во многих районах области частота консервативной миомэктомий остается все еще очень низкой, что зачастую связано со страхом хирургов перед возможными осложнениями и последствиями проведения данного оперативного вмешательства.
Экстрагенитальная патология была выявлена у 58 (48,74%) обследованных пациенток (табл. 4). Здоровыми себя считали 61 женщина (51,26%). Наиболее часто наблюдались заболевания желудочно-кишечного тракта (25,31%), реже поражения легочной и сердечно -сосудистой систем. Эндокринная патология была представленна заболеваниями щитовидной железы и сахарным диабетом. Однако некоторая распространенная патология сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит) имеет явную эстрогенную зависимость.
Отдаленные результаты консервативной миомэктомии
Следующим, не менее важным, чем сама операция, этапом в хирургическом лечении больных миомой матки является обеспечение благоприятного течения послеоперационного периода, своевременное и правильное проведение реабилитационных мероприятий. При этом нами условно выделено 2 периода восстановительного лечения: 1 период охватывал первые 10-15 дней после операции (ранний послеоперационный период) и 2 период - после выписки из стационара, так называемый отдаленный послеоперационный период.
Послеоперационный период после миомэктомии по сравнению с радикальными операциями характеризуется рядом особенностей, связанных в первую очередь с тем, что сохраняется матка, которая подвергается значительной оперативной травме (нередко параллельно вовлекаются и придатки матки), наблюдается всасывание продуктов травмированных тканей, крови и раневого секрета, происходит раздражение париетальной и висцеральной брюшины. Кроме того, частая анемизация больных до операции, кровопотеря во время операции, наркоз, психологическое напряжение - все это вместе предрасполагает к развитию послеоперационных осложнений: внутрибрюшного кровотечения, пареза кишечника, септических и тромбоэмболических осложнений, возникновению спаечного процесса и других патологических состояний.
Течение послеоперационного периода во многом определялось объемом оперативного вмешательства, зависевшего от размеров миомы, количества удаленных узлов и их локализации, исходным общим состоянием больной и другими факторами.
В раннем послеоперационном периоде с первых суток пациенткам рекомендовались активные движения в постели, лечебная гимнастика, раннее вставание к концу 1-х суток.
С целью устранения послеоперационных болей и облегчения активного режима в первые 3-4 дня назначали обезболивающие средства.
Для профилактики воспалительных осложнений использовали антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины II-III поколения, аминогликозиды).
С целью устранения гиповолемии, интоксикации и улучшения микроциркуляции всем женщинам в течение первых 2-3 суток после операции проводили инфузионную терапию в объеме 800-1200 мл. В качестве инфузионных сред использовали плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин) и кристаллоиды (изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, дисоль, трисоль).
Специфическую профилактику тромбоэмболических осложнений проводили аспирином внутрь по 0,5 г в день. Больным, входящим в группу высокого риска, назначали гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно под контролем гемостазиограммы.
Профилактику пареза кишечника осуществляли по стандартной методике, принятой в хирургической практике.
С целью профилактики спаечного процесса, уменьшения воспалительной реакции в области малого таза с 5 суток назначали реабилитационную терапию: ректальные свечи с НПВС («Диклофенак») и лечебные микроклизмы с ромашкой и лидазой 64 ЕД в течение 10 дней.
При ежедневной термометрии у 97 (81,51%) больных отмечался субфибрилитет в течение первых нескольких суток после операции. У 72 (60,50%) из них длительность подъема температуры не превышала 4 суток. У 25 (21,01%) в послеоперационном периоде отмечалась гипертермия до 38 С и выше (максимальное значение 39,5С).
Проведение миомэктомии по нашим данным достоверно усугубляет изначально имеющуюся анемию (р 0,01). В раннем послеоперационном периоде по результатам общего анализа крови у 48 (40,43%) пациенток выявлялась данная патология. При этом анемия средней степени тяжести встречалась у 38 (31,93%) женщин, что было достоверно чаще, чем до проведения операции (р 0,01). Среднетяжелая анемия встречалась у 10 (8,40%) пациенток. Несмотря на то, что до проведения миомэктомии у 3 женщин на фоне маточных кровотечений уровень гемоглобина был ниже 70 г/л, благодаря адекватной трансфузионной терапии в послеоперационном периоде не выявлено ни одного случая тяжелой анемии.
После нормализации функции желудочно-кишечного тракта пациенткам с анемией назначалась гемостимулирующая терапия препаратами железа (сорбифер, ферроплекс, финюльс и др.), поливитамины.
Второй период реабилитационных мероприятий начинался с момента выписки больной из стационара и осуществлялся в амбулаторных условиях. Условно его разделяли на 2 этапа: первый этап - первые 6 месяцев после операции, так называемый этап активной реабилитационной терапии. Основной задачей данного этапа являлось устранение патологических процессов вызванных оперативным вмешательством (лечение анемии, поддержание психоэмоционального статуса, восстановление трудоспособности), обеспечение благоприятных условий для заживления тканей и формирования полноценного рубца на матке, проведение терапии, направленной на рассасывание спаек и предупреждение развития аденомиоза и рецидивов миомы матки, нормализацию менструальной и репродуктивной функции.
Второй этап включал в себя весь последующий период наблюдения за больной и являлся, своего рода этапом диспансерного ведения пациентки перенесшей миомэктомию. Главной задачей его являлось поддержание и нормализация всех систем гомеостаза, выявление различных метаболических нарушений, соматических и гинекологических заболеваний и своевременное их устранение, подготовка больной к наступлению и вынашиванию беременности.
В первое время после выписки из стационара больным рекомендовали ограничение физических нагрузок с постепенным их наращиванием.
![Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4337/193622.png "Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс] Будаев Александр Иванович")