Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема гестоза остается актуальной до настоящего времени, несмотря на многочисленные исследования. Частота гестоза, по данным литературы, варьирует от 0,4 до 30%, составляя в среднем 10–12%, в зависимости от региона, где проводили исследование, и принятой там классификации [Венцковский Б.М. и соавт., 2005; Савельева Г.М. и соавт., 2008; Ycesoy G. et al, 2005; Sibai B.M. et al, 2007]. По данным ВОЗ, с 80-х годов прошлого века и до настоящего времени, на долю гестоза в структуре причин материнской смертности приходится от 12% в развитых странах (Великобритания, Франция, США) до 53,2% в развивающихся странах (Индия, Колумбия, Зимбабве) [Sibai B.M. et al, 2005; Duley L. et al, 2006; Khan K.S. et al, 2006; Sobande A.A. et al, 2007]. В нашей стране гестоз занимает 3 место в структуре причин материнской смертности после кровотечений и сепсиса [Гранатович Н.Н. и соавт., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2008; Савельева Г.М. и соавт., 2009]. Перинатальная заболеваемость при гестозе достигает 355 – 800, а смертность - 30 , что превышает средние показатели у беременных в 3-4 раза [Макаров О.В., 2006; Ycesoy G et al, 2005; Xiong X. et al, 2007]. Снижение показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при гестозе определяется не только его своевременной диагностикой и терапией, но и особенностями родоразрешения. Выбор метода родоразрешения у пациенток с гестозом остается предметом дискуссий, особенно при его тяжелых формах. С одной стороны, возможными осложнениями во время родов при гестозе являются: ухудшение состояния матери, проявляющееся как неконтролируемое повышение артериального давления (АД), появление симптомов преэклампсии и эклампсии. Отмечено увеличение частоты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и кровотечений в раннем послеродовом периоде [Подтетенев А.Д. и соавт., 2004; Сидорова И.С. и соавт, 2006; Halpern S. et al, 2005; Lyall F. et al, 2007]. С другой стороны, операция кесарева сечения нередко сопровождается большей кровопотерей и вероятностью развития гнойно-септических осложнений. Наличие рубца на матке после кесарева сечения осложняет течение последующих беременностей и родов [Макаров О.В. и соавт., 2006; Айламазян Э.К. и соавт., 2009; Sibai B.M. et al, 2007]. По данным литературы, в настоящее время у 48,8-72% пациенток с гестозом роды проводят через естественные родовые пути [Айламазян Э.К. и соавт. 2008; . et al, 2008]. При гестозе тяжелой степени частота кесарева сечения достаточно высока и варьирует в широких пределах - от 30 до 96% [Haddad B. еt al, 2005; Sibai B.M. et al, 2007].
Целью исследования явилось снижение частоты осложнений у рожениц с гестозом различной степени тяжести и их новорожденных при ведении родов через естетственные родовые пути.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности течения и исход родов у рожениц с гестозом различной степени тяжести.
-
Провести анализ влияния показателей, определяющих степень тяжести гестоза, на течение родов, метод родоразрешения и состояние новорожденных при гестозе различной степени тяжести.
-
Выявить влияние акушерских факторов на течение родов, метод родоразрешения и состояние детей при гестозе различной степени тяжести.
-
Определить влияние различных методов обезболивания на течение и исход родов в зависимости от степени тяжести гестоза.
-
Провести сравнительное исследование влияния фракционной и контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии на течение и исход родов в зависимости от характера родовой деятельности у рожениц с гестозом различной степени тяжести.
-
Оценить состояние новорожденных при использовании во время родов различных методов обезболивания при гестозе различной степени тяжести.
Научная новизна
Впервые проведена сравнительная оценка влияния на течение родов, метод родоразрешения и состояние новорожденных применения спазмолитиков, фракционной и контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии в зависимости от степени тяжести гестоза и характера родовой деятельности.
Впервые в акушерской практике разработан алгоритм ведения родов при гестозе с применением метода контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии.
Практическая ценность
Определены оптимальные условия для планирования родов через естественные родовые пути при гестозе различной степени тяжести с учетом влияния акушерских факторов и показателей, определяющих степень тяжести гестоза.
Разработан дифференцированный подход к применению во время родов различных методов обезболивания в зависимости от степени тяжести гестоза и характера родовой деятельности.
Показано, что ведение родов на фоне контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии, избирательного применения антигипертензивных препаратов, снижения объема инфузионной терапии способствует уменьшению частоты осложнений у рожениц с гестозом и улучшению перинатальных исходов.
Научные положения, выносимые на защиту
-
Роженицы с гестозом входят в группу риска в отношении неконтролируемого повышения АД, развития преэклампсии и эклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, острой гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Применение современных методов обезболивания, рациональное использование антигипертензивной и инфузионной терапии позволяет предотвратить или свести к минимуму частоту возможных осложнений во время родов при гестозе.
-
Уменьшение частоты осложнений во время родов у пациенток с гестозом различной степени тяжести достигается путем дифференцированного подхода к выбору метода родоразрешения. Неблагоприятными условиями для ведения родов через естественные родовые пути при гестозе тяжелой степени являются: отсутствие стабилизации АД на фоне терапии (невозможности контролируемого снижения АД до 150/90 мм рт.ст. и ниже), уровень протеинурии более 0,132 г/л, снижение диуреза или олигурия перед родоразрешением (менее 30-50 мл/час), повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови более чем в 2 раза от нормы.
-
Условием ведения родов через естественные родовые пути при гестозе тяжелой степени является возможность применения регионарных методов обезболивания, в том числе контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии, обеспечивающей наиболее удовлетворительный анальгетический эффект, способствующий стабилизации АД, снижению частоты оперативного родоразрешения и осложнений у новорожденных.
-
Снижение перинатальной заболеваемости при гестозе достигается дифференцированным назначением антигипертензивных препаратов, использованием контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии, своевременным решением вопроса о необходимости перехода к кесареву сечению.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и сделанные на их основании рекомендации используются в практической деятельности ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы, родильных домов № 3 и № 10 г. Москвы. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов ординаторов и курсантов ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, лаборатории перинатальной медицины при НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, врачей ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы 01 июля 2010 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них три - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 177 страницах, иллюстрированы 46 таблицами, 30 диаграммами и 7 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух разделов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 источника, из которых 65 – отечественных и 138 – зарубежных авторов.
