Введение к работе
Актуальность проблемы
Демографический кризис, развившийся в России в последнее десятилетие ХХ века, охватил все стороны демографических процессов: рождаемость, смертность, миграцию. Россия существует в условиях суженного воспроизводства населения с резким падением коэффициента рождаемости до 1,3 и снижением доли повторных рождений до 40%. Россия входит в группу стран, для которых характерна депопуляция и типичная картина, когда в семье воспитывается всего один ребенок. По прогнозам демографов, сокращение численности населения к середине ХХI века произойдет в нескольких десятках стран. Однако, если, по оценкам экспертов ООН, в таких развитых странах, как Япония и Германия, число жителей уменьшится на 14%, то для России аналогичный показатель составит 30-40%. В сложившейся ситуации каждая беременность представляет огромную ценность, и задача акушеров сделать ее максимально безопасной.
Наметившаяся в последние годы тенденция к снижению перинатальной смертности (12,80 в 2001 г., 10,17 в 2005 г.) не способна внести существенный вклад в решение сложной демографической проблемы РФ, так как параллельно снижению перинатальной смертности происходит рост заболеваемости новорожденных (580,2 в 2001г., 608,5 в 2005 г.).
Роды являются завершающим этапом беременности и от правильности их ведения во многом зависит исход для матери и плода. В современном акушерстве одним из основных направлений является переход от «естественной» тактики ведения родов к более динамичной «активной». Такая тактика направлена на уменьшение перинатальных потерь и показана у беременных с экстрагенитальными и акушерскими осложнениями. Однако часто не придают значения тому, что у огромного большинства женщин беременность и роды могли бы протекать без каких-либо осложнений, и они могли бы иметь здоровых новорожденных без какого бы то ни было медицинского вмешательства.
Огромное значение в перинатальных исходах имеет интранатальная охрана плода. Осложнения родов, неправильная тактика их ведения нередко приводит к повышению заболеваемости новорожденных и перинатальной смертности (Савельева Г.М.,2008). В настоящее время ведение родов характеризуется не всегда обоснованной «агрессивностью», в частности, ранним вскрытием плодного пузыря, расширением показаний к применению утеротоников, увеличением частоты кесарева сечения (Радзинский В.Е.,2004; Гребенюк О.А.,2008; Радзинский В.Е., 2009; Савельева Г.М., 2009; Брынза Н.С.,2009; Fraser W.,2000; Li N.,2006). По мнению В.Е. Радзинского, на современном этапе существует целый ряд ошибочных, научно необоснованных представлений и подходов, последствия которых, в большинстве случаев, можно охарактеризовать как проявление «акушерской агрессии». В течение ряда лет в практическое акушерство активно внедрялись новые технологии, однако, целесообразность их использования изучалась недостаточно. По мнению ряда авторов, одним из факторов риска является использование эпидуральной анальгезии, ведущее к развитию вторичной слабости родовой деятельности и к расширению использования утеротоников (Цхай В.Б., 2008, Рубцова С.В.,2010, Howell C.J.,2000, Gerli S.,2010).
До настоящего время нет единой позиции по поводу программированных родов. Некоторые авторы отрицательно относятся к самой идее программированных родов, считая их агрессивным вмешательством в организм матери и плода (Трубникова Л.И.,2005; Радзинский В.Е.,2006; Савельева Г.М.,2008; Гагаев Ч.Г.,2009). По данным других исследователей проведение программированных родов снижает риск перинатальной патологии (Рудакова Е.Б.,2000; Семягина Л.М., 2000; Стрижаков А.Н., 2000; Чернуха Е.А.,2008; Румянцева В.П.,2010). Так по данным Л.С. Овезовой (2005), состояние новорожденных при программированных родах по сравнению со спонтанными родами было лучшим: частота гипоксически - ишемических поражений ЦНС оказалось в 2 раза, а родовых травм в 4,2 раза ниже.
При использовании активного ведения родов заметно увеличивается количество медикаментозных, инструментальных и хирургических вмешательств, что способствует увеличению затрат на родовспоможение, увеличивает риск для матери и плода (Радзинский В.Е.,2004; Маринкин И.О.,2006; Гребенюк О.А.,2008; Савельева Г.М.,2008; Брынза Н.С.,2009).
Все вышеизложенное диктует необходимость анализа влияния современных способов управления родовым актом на формирование перинатальной патологии плода с целью их профилактики.
Цель исследования
Улучшение перинатальных исходов путем оптимизации алгоритма ведения доношенной беременности и срочных родов у пациенток группы низкого риска.
Задачи
-
Выявить антенатальные факторы риска формирования гипоксически - ишемического поражения ЦНС и родовой травмы доношенных новорожденных от матерей группы низкого перинатального риска.
-
Изучить влияние течения родового акта и акушерских вмешательств на перинатальные исходы в доношенном сроке гестации у пациенток группы низкого перинатального риска.
-
Определить степень значимости выявленных факторов в формировании перинатальной патологии доношенных новорожденных.
-
Изучить перинатальные исходы программированных родов и особенности их течения при физиологически пролонгированной беременности.
-
Оптимизировать алгоритм ведения доношенной беременности и срочных родов у пациенток группы низкого перинатального риска.
Научная новизна исследования
Впервые методом «случай-контроль» на значительном клиническом материале проведено исследование влияния антенатальных и интранатальных факторов на перинатальные исходы. Выявлены особенности формирования гипоксически - ишемических поражений ЦНС и родового травматизма новорожденных у пациенток с доношенной беременностью, отнесенных к группе низкого перинатального риска.
Сравнительный анализ особенностей ведения родов у пациенток группы низкого риска с различными перинатальными исходами с использованием коэффициента ассоциации позволил оценить вклад акушерских манипуляций в перинатальное повреждение детей в случае необоснованного применения.
Практическая значимость
Выявлена взаимосвязь между активной акушерской тактикой и перинатальными исходами у женщин группы низкого перинатального риска. Дана оценка влияния современных способов регуляции родовой деятельности на течение родового акта и перинатальные исходы.
Оптимизирован алгоритм ведения доношенной беременности и срочных родов у пациенток группы низкого перинатального риска.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу акушерских клиник Федерального государственного учреждения «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Выявлены предикторы гипоксически - ишемического поражения ЦНС и родовой травмы доношенных новорожденных женщин группы низкого перинатального риска.
2. Активная акушерская тактика (дородовая госпитализация, индукция родов, раннее начало родоусиления, длительная эпидуральная анальгезия с последующим родоусилением, рутинное выполнение эпизиотомии) не предупреждает, а иногда и способствует гипоксически - ишемическому поражению ЦНС и родовому травматизму доношенных новорожденных в группе низкого перинатального риска. Длительное родоусиление (дольше 240 минут) повышает риск гипоксически-ишемического поражения ЦНС доношенных новорожденных.
3. Программированные роды с целью профилактики перенашивания не приводят к улучшению перинатальных исходов и снижению оперативной активности в случае физиологически пролонгированной беременности.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на Республиканской научно – практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007 год), I Конгрессе педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург,2008 год), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург,2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них две в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и 21 рисунок. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Список литературы включает 206 источников, в том числе 142 отечественных и 64 зарубежных источников.
