Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на патогенетические механизмы хронической венозой недостаточности и акушерской патологии (обзор литературы) 10
1.1. Современные аспекты этиологии, патогенеза и диагностики хронической венозной недостаточности у беременных 10
1.2. Ангиогенные факторы роста при физиологически и патологически протекающей беременности 27
Глава 2. Материал и методы 40
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Клиническая характеристика исследуемых групп 50
3.2. Характеристика венозной системы у обследуемых пациенток 78
3.3. Содфжание сосудистых факторов роста в сыворотке крови при физиологическом течении беременности и впослеродовом периоде 95
3.4. Динамика ангиогенных факторов роста в сыворотке крови при хронической венозной недостаточности 112
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 136
- Современные аспекты этиологии, патогенеза и диагностики хронической венозной недостаточности у беременных
- Ангиогенные факторы роста при физиологически и патологически протекающей беременности
- Характеристика венозной системы у обследуемых пациенток
- Динамика ангиогенных факторов роста в сыворотке крови при хронической венозной недостаточности
Введение к работе
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) является одной из самых распространенных экстрагенитальных патологий, встречающихся во время беременности. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний беременных ХВН занимает одно из ведущих мест и составляет 45 - 65%.
Клинические проявления варикозной болезни в 70- 90% случаев впервые проявляются у женщин во время беременности. Это объясняется одновременным действием нескольких провоцирующих факторов, возникающих в период гестации: увеличением объема циркулирующей крови; компрессией нижней полой и подвздошных вен, что приводит к повышению давления в венах нижних конечностей в 2-3 раза и, соответственно, увеличением нагрузки на венозную систему нижних конечностей; гормональной перестройкой; замедлением кровотока; изменением микроциркуляции и гемостаза [22,95].
Пристальное внимание к проблеме ХВН абсолютно оправдано, т.к. нарушения венозного оттока являются не только причиной ухудшения самочувствия пациенток, отеков нижних конечностей, но могут привести к развитию острого варикозного тромбофлебита, представляющего нередко реальную опасность здоровью матери и плода [10].
В связи с прогрессом современного акушерства и перинатологии возникают новые возможности для диагностики и профилактики материнских и перинатальных осложнений у пациенток с ХВН.
В последние годы многочисленные исследования мировой литературы посвящены факторам роста, которым придается большое значение как ранним маркерам антенатальной патологии плода. Факторы роста являются биологически активными соединениями, стимулирующими деление и дифференцировку клеток, в том числе кровеносных сосудов и железистой ткани, и контролирующими этот процесс с начальных этапов развития плаценты [4,52,53,60,75].
Известно также, что стимуляция пролиферативного действия факторов роста может происходить посредством воздействия стероидных гормонов [109]. Тесная взаимозависимость факторов роста и гормонов в регуляции митотических процессов, определяющих, в том числе, развитие эмбриональных тканей, обусловливает их несомненную значимость в период ге стации.
Одним из компонентов репродуктивной системы является плацента, представляющая собой уникальную ткань, формирование и старение которой проходит в течение сравнительно короткого времени. Поэтому интенсивный рост ее клеточных структур должен быть скоординирован с развитием сосудистой системы [60,61,142].
Отклонения в механизмах регуляции формирования полноценной сосудистой системы хориона относят к ведущим факторам патогенеза основных видов акушерской патологии. Основную роль в пролиферации клеточных компонентов эндотелия сосудов играют факторы роста, специфически экспрессированные во время пролиферативной фазы клеточного цикла [81,144].
В настоящее время описано несколько десятков факторов роста, многие из которых оказывают влияние на функцию репродуктивной системы женщины. Особое внимание заслуживают: плацентарный фактор роста (PLGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) и рецептор -1 сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGFR-1), которые относятся к семейству сосудистых факторов роста и являются ключевыми маркерами ангиогенеза [3,60,61,72,118].
Учитывая, что в основе патогенеза ХВЫ, а так же различных патологий беременности лежит эндотелиальная дисфункция, сопровождающаяся нарушением продукции факторов роста, исследования молекулярных механизмов регуляции системы факторов роста являются актуальными, способствуя появлению новых эффективных методов прогнозирования и ранней диагностики осложнений гестационного процесса у беременных с
заболеваниями вен нижних конечностей. Данные методы диагностики, в свою очередь, позволят разработать и своевременно провести патогенетически обоснованную комплексную терапию акушерских осложнений у беременных с заболеваниями вен нижних конечностей.
Цель исследования
Совершенствование прогнозирования и профилактики акушерских осложнений на основе изменений продукции ангиогенных факторов роста у беременных с заболеваниями вен нижних конечностей.
Задачи исследования
Выявить особенности течения беременности и послеродового периода у беременных с хронической венозной недостаточностью.
Определить уровни VEGF, VEGFR-1 и PLGF в сыворотке крови при физиологическом течении беременности и в послеродовом периоде.
Изучить динамику ангиогенных факторов роста у пациенток с ХВН в течение беременности в сравнении со здоровыми пациентками и выявить взаимосвязь между уровнем ангиогенных факторов роста и клинической стадией хронической венозной недостаточности.
Провести сравнительный анализ динамики ангиогенных факторов роста у беременных с хронической венозной недостаточностью при акушерских осложнениях: плацентарной недостаточности и преэклампсии.
Разработать критерии ранней диагностики осложнений беременности у пациенток с хронической венозной недостаточностью.
Научная новизна
Определены факторы риска развития тромботических осложнений у
беременных и родильниц с ХВН и на основе полученных данных выделены
показания для проведения динамического ультразвукового
ангиосканирования вен нижних конечностей.
Выявлена прямая корреляционная зависимость между степенью тяжести плацентарной недостаточности с клинической стадией ХВН.
Впервые изучена динамика ангиогенных факторов роста у беременных в зависимости от клинической стадии ХВН, выявлено отсутствие значимых изменений данных факторов на системном уровне при исследуемых стадиях ХВН С-1 — Сз.
Проведен анализ изменений уровня ангиогенных факторов роста в сыворотке крови при физиологическом и осложненном течение беременности, а так же в послеродовом периоде у женщин с ХВН. Выявлена закономерность изменения уровня VEGFR-1 и PLGF с увеличением срока гестации и уровня VEGF и VEGFR-1 в послеродовом периоде. Оценен относительный риск развития синдрома задержки развития плода и преэклампсии у беременных с ХВН, основанный на определении уровня содержания в плазме крови VEGFR-1 и PLGF на ранних сроках гестации.
Практическая значимость
Применение в акушерской практике метода ультразвукового ангиосканирования позволит своевременно диагностировать тромботическис осложнения у беременных и родильниц с хронической венозной недостаточностью, проводить динамическое наблюдение за ними, оценивать эффективность проводимой терапии и определять тактику лечения, ведения беременности и родов.
Предложены ранние маркеры для прогнозирования таких осложнений беременности как плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода и преэклампсия. Определение уровня ангиогенных маркеров может быть внедрено в практику, с целью формирования группы риска по развитию акушерской патологии и своевременного начала лечебно-профилактических мероприятий.
Положения, выносимые на защиту:
1. В течение беременности происходит прогрессирование клинической
симптоматики хронической венозной недостаточности в 97,3% случаев, что
сопровождается нарушением гемодинамики и развитием тромботических
осложнений в 12% случаев и акушерских осложнений в 44% случаев.
Между плацентарной недостаточностью, синдромом задержки развития плода и клинической стадией ХВН выявлена прямая корреляционная зависимость
2. В течение беременности происходит постепенный рост показателей
ангиогенного (PLGF) и антиангиогенпого факторов роста (VEGFR-1) в
сыворотке крови. Сохранение постоянного баланса между данными
факторами является необходимым условием для нормального течения
беременности и развития плода. В послеродовом периоде происходит
изменение данного баланса в сторону активации процессов ангиогенеза.
4. Патологическое течение беременности у пациенток с хронической венозной недостаточностью сопровождается нарушением соотношения
между про- и антиангиогенными факторами роста с ранних сроков гестации, что лежит в основе прогнозирования развития таких акушерских осложнений как синдром задержки развития плода и преэклампсия.
Апробация работы Апробация диссертации была проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и Апробационной комиссии ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологии» 14 ноября 2008 г.
Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения профилактики и лечения патологии беременности ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Росмедтехнологии. Материалы диссертации доложены на XIV Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 151 страницах компьютерного текста, содержит 13 рисунков, 24 таблицы. Библиографический указатель включает в себя 144 источников, из них 36 отечественных и 108 иностранных авторов.
Современные аспекты этиологии, патогенеза и диагностики хронической венозной недостаточности у беременных
Хроническая венозная недостаточность (ХЕШ) возникает на фоне варикозного расширения вен или посттромботической болезни и характеризуюется застоем или нарушением кровотока в венозном бассейне.
Основываясь на данных многочисленных международных исследований, можно считать ХВН "болезнью цивилизации". Согласно результатам эпидемиологических исследований хроническими заболеваниями вен страдают до 50% лиц трудоспособного возраста, при этом в старших возрастных группах частота увеличивается до 80-90%, а соотношение у мужчин/женщин составляет 1:4 [11,15,30,46,49,88].
Исследуя распространенность ХВН в России, B.C. Савельев и соавт. 2004г, обследовали 3000 человек и выявили различные заболевания вен у 62% респондентов, при этом у людей старше 60 лет частота различных поражений вен нижних конечностей достигала 80%) [31]. В исследовании анализировались различные факторы риска формирования этой патологии, такие как беременность, наследственность, возраст, избыточная масса тела и др. Полученные данные свидетельствовали о том, что у женщин беременность являлась первым по частоте фактором риска развития ХВН, который встречался у 97% пациенток. При этом соотношение факторов риска беременность/роды в группе больных венозной патологией составило 4:2, а в группе здоровых - 2,5:1,5. Таким образом, согласно полученным авторами данным, наличие у женщины 3-х беременностей, а также 2-х и более родов является существенным фактором развития ХВН. Вторым по частоте фактором риска являлась неблагоприятная наследственность - у 46%. При этом два и более предрасполагающих фактора наблюдалось у 52% пациентов с ХВН. Наиболее частые сочетания факторов риска наследственность и беременность (42%), а также беременность и избыточная масса тела (27%). У здоровых респондентов эти факторы наблюдались в 2 раза реже.
Наличие факторов риска хронических заболеваний вен (ХЗВ) у женщин можно обнаружить достаточно часто, при этом у многих наблюдается сочетание нескольких провоцирующих факторов. Это объясняет позицию многих флебологов, которые считают ХВП "заболеванием с женским лицом" [10].
В последние годы от простой констатации этого факта российские ученые перешли к выявлению и изучению особенности течения ХВН у женщин. В связи с этим, в 2006 г. в Российской Федерации было проведено одно из наиболее крупных исследований - программа ДЕВА (Диагностика и лЕчепие хронической Венозной недостАточности у женщин). Всего было обследовано 3799 женщин в возрасте от 16 до 95 лет. Средний возраст исследуемых женщин составил 48,2 ± 14,1 года. Результаты исследования подтвердили большую распространенность таких факторов риска ХЗВ у женщин, как беременность и роды (у 86,2 и 82,3% соответственно); наследственный фактор риска (у 60%); длительное положение в состоянии стоя или сидя; тяжелый физический труд; прием эстроген-гестагенных препаратов (30%). При этом полное отсутствие клинических симптомов (субъективных и объективных) поражения венозной системы выявлено лишь у 547 (14,4%) обследованных, изменения подкожных вен (варикоз) обнаружены в 50% случаев. При распределении пациенток по клиническим классам согласно международной классификации CEAP (Clinical signs, Etiologic classification, Anatomic distribution, Pathophysiologic dysfunction) было обнаружено, что большая часть пациенток (51,2%) страдали манифестными формами поражения венозной системы (клинический класс С2-С4). "Косметический" вариант ХЗВ (клинический класс Сі) встречался в 23,6% случаев [10]. С целью изучения причины более высокой распространенности венозных заболеваний среди женщин и их связь с беременностью, немецкие ученые Bromen К. и соавт., 2004 году провели перекрестное исследование с участием 3072 человек, среди них - 1350 мужчин и 1722 женщины [51]. Результаты данного популяционного исследования подтвердили взаимосвязь между частотой заболеваний вен и количеством беременностей у женщин. Однако распространенность данной патологии у мужчин и женщин, которые в анамнезе не имели беременностей, была одинаковой.
Dindelli М. и соавт. (1993), исследуя частоту ХВН у беременных, так же выявили, повышение относительного риска (RR) развития варикозной болезни с паритетом и возрастом женщин. При этом у беременных и небеременных женщин старше 35 лет RR составляет 4,0 по сравнению с женщинами младше 29 лет - 1,6; у повторнобеременных - 3,8 по сравнению с первобеременными - 1,2. Семейный анамнез варикозной болезни увеличивал риск ХВЫ до 1,6. Взаимосвязи между ХВН и избыточной массой тела учеными не была выявлена [64].
Манифестация клинических признаков варикозной болезни у женщин в 70 - 90% случаев происходит во время беременности [10,21,31,64]. В связи с этим, многочисленные исследования посвящены изучению влияния беременности на венозные сосуды нижних конечностей. Показано, что в течение беременности повышается растяжимость венозной стенки и венозная емкость, что приводит к снижению венозного тонуса и замедленному кровотоку. Данные параметры после родов возвращались к исходным (до беременности) показателям [23,110,112,129,131131].
Sparey С. и соавт. (1999) исследовали венозную систему нижних конечностей у беременных с варикозной болезнью [129]. С помощью дуплексного ангиосканирования определяли диаметр вен, скорость и продолжительность рефлюкса в течение беременности и через 6 недель после родов. Было выявлено, что со сроком гестации увеличивается диаметр вен и скорость рефлюкса, однако данные показатели возвращаются к исходным в течение 6 недель после родов. Кроме того, исследователи отметили, что, несмотря на дилатацию вен, рефлюкс отсутствовал в тех случаях, когда его исходно не было до беременности.
Следовательно, ведущими факторами риска развития ХВЫ у беременных являются: паритет, возраст, избыточная масса тела, генетическая предрасположенность, гормональная перестройка организма, особенности образа жизни и трудовой деятельности (длительное пребывание в положении стоя или сидя, тяжелая физическая нагрузка).
В свою очередь, заболевания вен нижних конечностей часто осложняют течение беременности, родов и послеродового периода. По данным А.В. Мурашко (2004), Е.Н. Лапиной (2006), Д.М. Магометхановой (2007) у пациенток с варикозным расширением вен нижних конечностей наблюдается высокая частота раннего токсикоза и преэклампсии (10%), хронической гипоксии плода (до 10%), патологии пуповины (24-26%), несвоевременного излития околоплодных вод (22-24%), слабости родовой деятельности (15%), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (2%), кровотечения в III триместре и раннем послеродовом периоде (18%), послеродового эндометрита (7%). Кроме того, варикозное расширение вен у беременных и родильниц может осложняться тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен (10%), тромбоэмболией сосудов (0,6%) [16,17,23,45].
Ангиогенные факторы роста при физиологически и патологически протекающей беременности
Известно, что благополучное течение и исход беременности во многом зависят от процессов имплантации и плацентации.
С наступлением беременности начинается непрерывное формирование функциональных единиц плаценты, терминальных ворсинок и прогрессивного утончения мембраны ворсинок. Все эти изменения способствуют увеличению диффузии питательных веществ и облегчают газообмен между материнским и плодовым кровотоками, по мере возрастания потребности растущего организма [37,61]. Таким образом, успех наступления имплантации и дальнейшее развитие плаценты невозможны без сложных процессов ангиогенеза, регуляция которых протекает под действием ряда ингибиторов и активаторов неоваскуляризации [3,60].
К настоящему времени сложилось представление о существовании в организме единой системы факторов роста, играющих чрезвычайно важную роль в таких фундаментальных процессах, как рост и дифференцировка клеток, межклеточная кооперация, гемопоэз, ангиогенез.
Факторы роста, с одной стороны, являются стимуляторами ангиогенеза и повышают проницаемость сосудов внутри плацентарного ложа, а с другой стороны, посредством аутокришюго механизма регулируют инвазию, дифференцировку и метаболическую активность трофобласта в момент плацентации [61,96].
Система факторов роста включает: 1) полипептидные ростовые факторы; 2) специфические клеточные рецепторы; 3) связывающие белки, регулирующие количество ФР, действующих на клетки мишени [3,74].
В работах Herr F. И соавт. (2003), показано, что основную роль в пролиферации клеточных компонентов эндотелия сосудов играют факторы роста [81]. В настоящее время описано несколько десятков факторов роста, многие из которых оказывают влияние на функцию репродуктивной системы женщины. Наиболее изученными из них являются плацентарный фактор роста (PLGF), сосудисто-эидотелиальный фактор роста (VEGF) и их растворимый рецептор VEGFR-1. VEGF и его мРЫК выявлены в биоптатах эндометрия человека в обе фазы менструального цикла. Кроме того, он экспрессируется клетками железистого эпителия и стромы эндометрия в ответ на воздействие эстрадиола. Стромальные и эпителиальные клетки эндометрия, полученные в секреторную и пролиферативную фазы цикла, экспрессируют три из пяти известных на сегодняшний день изоформ VEGF. Экспрессия фактора роста в тканях матки и яичников регулируется ЛГ, т.е. отражает циклическую природу овариального ангиогенеза. Кроме того, имеются работы, посвященные изучению данных факторов роста и их рецепторов в патогенезе миомы матки, эндометриоза и гиперплазии эндометрия [3,5].
Одним из компонентов репродуктивной системы является плацента, представляющая собой уникальную ткань, формирование и старение которой проходит в течение сравнительно короткого времени. Поэтому интенсивный рост ее клеточных структур должен быть скоординирован с развитием сосудистой системы. В экспериментальных работах Clark. D. Е и соавт. показано, что в условиях in vitro, при добавлении VEGF на плацентарную ткань, стимулируется ее развитие, что характеризовалось увеличинем области трофобласта и кровеносных сосудов более чем в 2 раза [60]. Мощными стимуляторами экспрессии VEGF являются гипоксия, интерлейкин-1 (П-1), эпидермальный фактор роста (EGF) и трансформирующий фактор роста (TGF) [68].
К семейству ангиогенных факторов роста, относятся: VEGF или VEGF -А, -В, -С, -D, -Е и PDF. В настоящее время наиболее изучены VEGF-A и PGF. VEGF-A существует в виде многократных изоформ (VEGF -121, - 145, -165, -189 и -206), различие между которыми заключается в разной степени сродства с гепарин-сульфатом. Изоформы с наиболее длинной аминокислотной последовательностью -VEGF-189 и - 206 - имеют высокую степень сродства с гепарином, в то время как изоформы с короткой аминокислотной последовательностью (VEGF-121) не связываются с ним. К этому семейству также относятся следующие тирозинкиназные рецепторы: VEGFR-1 (Flt-І), растворимая форма sVEGFR-1, sVEGFR-2 (Flk-1 или KDR), тирозинкиназный рецептор-4 (Flt-4 или VEGFR-3) и нейрофилин-1 и -2 [37,61,78]. Наиболее изучены из них sVEGFR-І и sVEGFR-2. Обнаружено, что при связывании VEGF с sVEGFR-2, происходит активация митогенного и хемотаксического ответа эидотелиальиыми клетками, а при взаимодействии с sVEGFR-І отмечается подавление процессов ангиогенеза, т.е. sVEGFR-1 является антиангиогенным фактором.
Значимость VEGF и его рецепторов во время эмбриогенеза была доказана N. Ferrara (1996) и P. Carmeliet и соавт. (1999) в экспериментах на мышах. Удаление единственной аллели VEGF приводило к патологическому развитию кровеносных сосудов и гибели плодов мышей, что указывает на то, что для полноценного эмбрионального развития VEGF является не только эссеициальным, но и крайне необходимым фактором [55,74]. Эмбрионы мышей с гомозиготной мутацией гена VEGFR-2 погибали на сроке 8,5-9,5 недель из-за недостаточного роста эндотелиальных клеток и чрезвычайно бедного гемопоэза, а эмбрионы с гомозиготной мутацией гена VEGFR-1 погибали в результате чрезмерного роста клеток эндотелия и дезорганизации кровеносных сосудов.
Плацентарный фактор роста (PLGF) так же как и VEGF, является гликопротеином размером 45-50 KDa и имеет две изоформы: PLGF-1 и PLGF-2. Экспрессия мРНК PLGF в большем количестве выявляется в клетках трофобласта, эндотелиальных клетках вен пуповины, хориодецидуалыюй ткани и в клетках хориокарциномы [136,140]. При патофизиологическом исследовании плаценты A. Khalig и соавт. (1999) показали, что в условиях гипоксии экспрессия мРНК PLGF подавляется [91]. Различные изоформы VEGF и PLGF могут соединяться в гомодимеры и гетеродимеры, которые, взаимодействуя с рецепторами, проявляют различную митогеиную активность in vitro [61,70]. VEGFR-1 связывается с VEGF и PLGF, a VEGFR-2 с PLGF не связывается. Однако недостаточно мощный митогенный ответ, возникающий после связывания PLGF с VEGFR-1, указывает на то, что он является неэффективным медиатором митоза эндотелиальных клеток. PLGF имеет ангиогенную активность и может изменять активность VEGF при субоптимальной концентрации последнего, повышая проходимость эндотелиальных клеток и их митогеиную активность.
Характеристика венозной системы у обследуемых пациенток
При распределении пациенток по клиническим стадиям ХВН, было выявлено, что в обеих группах отмечались клинические проявления ХВН только Зх стадий: 1 стадия - телеангиоэктазии или ретикулярные вены; 2 стадия - варикозные вены; 3 стадия - отеки. Подробно распределение беременных I и II групп представлено в таблице 3.2.1.
Как видно из табл. 3.2.1 в I группе наибольшее количество пациенток было со 2 стадией ХВН (40,5%), во II группе - с 3 стадией ХВН (39,4%).
С посттромботической болезнью было 3 (7,1%) пациентки в I группе и 1 (3%) пациентка во II группе, из них у 2-х пациенток данное состояние развилось в послеродовом периоде (после оперативных родов), у остальных 2-х во время предыдущей беременности. При тщательном обследовании у 2 женщин был выявлен АФС, из них у 1 в сочетании с гомозиготной мутацией гена РАІ; у 1 пациентки гетерозоготная FV Leiden мутация, у 1 сочетание хронического ДВС синдрома и гомозиготной мутации МТГФР. Оперативное лечение тромбоза глубоких вен было произведено у 2-х женщин: у одной -имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену и у второй - пликация наружной подвздошной вены.
С целью определения влияния степени тяжести ХВН на развитие акушерской патологии, мы распределили пациенток II группы в зависимости от клинической стадии ХВН. Полученные данные представлены на рис. 3.2.1.
Было выявлено, что среди пациенток II группы, беременность которых осложнилась СЗРП, у 50% отмечалась ХВН Сз степени тяжести, у 30% - ХВН С2 и лишь в 20% ХВН Сі. У беременных с плацентарной недостаточностью ХВН Сз встречалась в 15,4% случаев, ХВН С2 в 46,1 % сучаев. У пациенток же с преэклампсией ХВН Сз степени была выявлена в 10% случаев, ХВН С2 в 40% случаев и ХВН С3 - в 50% случаев. Учитывая, что СЗРП является тяжелой стадией плацентарной недостаточности, мы решили вычислить корреляционную зависимость между степенью тяжести ПН и клинической стадией ХВН. В результате была выявлена прямая умеренная корреляционная связь между степенью тяжести плацентарной недостаточности и ХВН (R=0,42, при р 0,05), что указывает на значимость степени тяжести венозной патологии в развитии плацентарной недостаточности. Симптомы ХВН в I группе проявились впервые во время данной беременности у 47,6% (20) беременных, во время предыдущей беременности - у 38,1% (16) и у 14,3% (6) женщин ХВН развилась до беременности. Аналогичные данные были получены во II группе: во время настоящей беременности - у 36,4% (12) беременных, во время предыдущей беременности - у 54,5% (18) и у 9,1% (3) до беременности. Таким образом, появление первых симптомов ХВН у 88% (66) женщин было связано с беременностью, что согласуется с литературными данными о том, что беременность является фактором риска заболеваний вен нижних конечностей [9,10,56,64,68,96].
В течение беременности отмечалось прогрессирование заболевания у 10 (13,3%) пациенток с 1 триместра, а у 63 (84%) - со 2 триместра беременности. С увеличением срока гестации у пациенток с ХВН отмечалось нарастание тяжести клинических проявлений: наличие отеков, болевых ощущений, чувства тяжести, судорог и увеличение числа пораженных участков вен. В послеродовом периоде наблюдалось постепенное уменьшение выраженности ХВН к 5-7 суткам.
Симптомы заболевания в первой половине беременности присутствовали у 49 (65,3%) беременных и у 26 (34,7%) - они вообще отсутствовали (пациентки с 1 стадией ХВН), во второй половине - проявление клинических симптомов отмечалось у 70 (93,3%) беременных, у 5 (6,7%) они отсутствовали. В послеродовом периоде симптомы сохранялись у 43 (57,3%) женщин. Однако, учитывая, что мы не имели возможность отдифференцировать большинство симптомов (такие как судороги, отеки нижних конечностей), характерных для ХВН, от таковых, связанных с беременностью, мы провели оценку динамики прогрессирования данной симптоматики только у тех пациенток, у которых они присутствовали с 1 триместра беременности.
Достоверных отличий между группами по частоте встречаемости клинических симптомов выявлено не было, поэтому в таблице 3.2.2. представлены общие данные I и II групп. Как видно из представленных в таблице данных, у пациенток с ХВН и наличием симптомов в 1 триместре беременности отмечалось нарастание всей клинической симптоматики с увеличением срока беременности. В послеродовом периоде отмечалось уменьшение выраженности всех симптомов, что так же указывает на то, что беременность отягощает течение ХВН.
При изучении факторов риска развития ХВН было определено, что пациентки с ХВН отличались от здоровых по следующим параметрам: наследственность, возраст и паритет. Было выявлено, что 70,6% беременных с ХВН отмечали заболевания вен у близких родственников, в то время как в группе сравнения - только 22,2% пациенток. Кроме того, пациентки с ХВН отличались от III группы по возрастному составу: средний возраст у пациенток с ХВН составил 33,1 ±6,5 лет, а в группе контроля 29,2±4,8 лет (р 0,05); количеству беременностей и родов: среди пациенток с ХВН повторнобеременных было 81,3%, среди здоровых - 70,4%, количество родов больше 2-х в анамнезе встречалось у 56% и 29,6% пациенток, соответственно.
Динамика ангиогенных факторов роста в сыворотке крови при хронической венозной недостаточности
В структуре экстрагенитальной патологии хроническая венозная недостаточность (ХВН) занимает важное место и является одним из распространенных заболеваний среди беременных.
ХВН возникает на фоне варикозного расширения вен или посттромботической болезни и характеризуются застоем или нарушением кровотока в венозном бассейне, что может способствовать развитию ряду акушерских осложнений как во время беременности, так и в послеродовом периоде.
Проведенный анализ данных литературы показал, что в настоящее время актуальным является изучение патогенеза ХВН на молекулярном уровне, с целью выявления маркеров развития и прогрессирования заболевания, факторов риска по развитию акушерской патологии, а так же определения маркеров ранней диагностики и прогнозирования осложнений гестационного процесса у беременных с ХВН.
В рамках. проведенного исследования сформированы следующие группы пациенток: I группа - 42 пациентки с ХВН, II группа - 33 беременные с ХВН, у которых беременность осложнилась преэклампсией, плацентарной недостаточностью и синдромом задержки развития плода; III группу (сравнения) составили 27 женщин без заболеваний вен нижних конечностей и с нормальным течением беременности.
Данные анамнестических и клинико-лабораторным характеристик всех исследуемых пациенток подробно изложены в соответствующей главе (III), в связи с чем в данном заключительном разделе мы решили обратить внимание и обсудить ключевые результаты исследования.
При анализе данных анамнеза было выявлено, что пациентки с ХВН и отягощенным течением беременности достоверно отличались от I и III групп более старшим возрастным составом - средний возраст у пациенток в данной группе составил 33,6±7,6 лет, а в группе сравнения - 29,2±4,7 (р 0,05); по паритету - у женщин с заболеваниями вен нижних конечностей число беременностей, абортов и родов было достоверно выше по сравнению с группой сравнения: среди пациенток с ХВН повторнобеременных было 81,3%, среди здоровых - 70,4%, количество родов больше 2-х в анамнезе встречалось у 56% и 29,6% пациенток, соответственно. Кроме того, 70,6% беременных с ХВН отмечали заболевания вен у близких родственников, в то время как в группе сравнения - только 22,2% пациенток.
Течение гестации в группах с ХВН осложнялось угрозой прерывания беременности в 30,7% случаев; токсикозом первой половины беременности в 46,7%; анемией в 36%; многоводием в 8% и маловодием в 6,7% случаев. У 18 (24% ) беременных с заболеваниями вен беременность осложнилась плацентарной недостаточностью, у 9 (12%) - синдромом задержки развития плода и у 10 (13,3%) - преэклампсией. Данные пациентки были включены во II группу.
Из осложнений родов у беременных с ХВН достоверно чаще встречались аномалии родовой деятельности (24%), несвоевременное излитие околоплодных вод (26,7%) и острая внутриутробная гипоксия плода (9,3%).
Анализируя исходы беременностей у женщин с ХВН, обращал на себя внимание достоверно высокий процент преждевременных и оперативных родов у пациенток с ХВН 18,7% и 53,3% соответственно, что было обусловлено наличием тяжелой акушерской патологии во II группе. Также, важно отметить, что послеродовый период осложнился у 14 (18,7%) пациенток с ХВН, причем большинство имело воспалительный характер: у 2х женщин развился послеродовый эндометрит, у 3 (4%) — расхождение швов на передней брюшной стенке после операции кесарево сечение и промежности 7 (9,3%) женщин тромбофлебит вен. Высокая частота данных осложнений у беременных с ХВН указывает на высокий инфекционный и тромботический риск у данного контингента больных.
Оценку состояния новорожденных осуществляли с помощью массо -ростового показателя и оценки состояния по шкале Апгар. Было отмечено, что массо-ростовый показатель новорожденных у пациенток II группы течением беременности статистически достоверно отличался от такового в группе сравнения (р 0,01). Средняя масса новорожденных в данной группе составила 2662±1019 грамм (от 864 до 4120 грамм), а длина 47,5±6,9 см, что так же было обусловлено малым гестационным возрастом детей и осложненным течением беременности. Показатели новорожденных у беременных с ХВН и неосложненным течением беременности достоверно не отличались от таковых в группе сравнения, что указывает на важность и необходимость ранней диагностики осложнений беременности.
Впервые ХВН развилось во время данной беременности у 42,7% (32) пациенток, причем остальные 45,3% (34) женщин так же связывали развитие заболевания вен с предыдущей беременностью и только у 12% (9) пациенток развитие данного заболевания не было связано с беременностью. Таким образом, появление первых симптомов ХВН у 88% женщин было связано с беременностью, что согласуется с литературными данными о том, что беременность является фактором риска заболеваний вен нижних конечностей [9,31,95,129].
В 97,3% случаев отмечалось прогрессирование заболевания в течение беременности, причем у большинства пациенток (63%) нарастание клинической симтоматики отмечалось со второй половины беременности, этому способствовало увеличение количества предрасполагающих факторов со сроком беременности.
Кроме того, по данным нашего исследования у 30,4% пациенток с ХВН Сз беременность осложнилась плацентарной недостаточностью и СЗРП. С целью выяснения зависимости степени тяжести ПН от клинической стадией ХВН, была выявлена прямая умеренная корреляционная связь между степенью тяжести плацентарной недостаточности и ХВН (R=0,42, при р 0,05), что указывает на значимость степени тяжести венознозной патологии в развитии плацентарной недостаточности.
В современной флебологии ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей является одним из самых информативных и безопасных методов исследования [7,36,97,128]. С целью контроля и оценки состояния венозной системы нижних конечностей в течение беременности и в послеродовом периоде, мы проводили данное исследование всем пациенткам.
Данный метод диагностики необходим для: выявления патологии венозной системы и постановки (или подтверждения) диагноза; проведения дифференциальной диагностики и динамического наблюдения за течением патологического процесса; определения локализации, протяженности и характера тромботических включений.
По данным ангиосканирования отмечалось увеличение диаметров венозных сосудов пропорционально сроку беременности, причем как у беременных с ХВН, так и у здоровых. Однако у пациенток с варикозной болезнью, в связи со сниженной эластичностью венозных стенок сосудов, отмечалось более выраженные изменения, в результате чего у 88% пациенток с ХВН отмечалась несостоятельность клапанов большой подкожной вены, у 6,7% - несостоятельность клапанов малой подкожной вены, а в 6,7% (п - 5) наблюдений - несостоятельность клапанов обоих подкожных магистралей. У 14,8% (п - 4) здоровых женщин так же была выявлена несостоятельность БПВ в 3 триместре беременности.
Похожие диссертации на Роль ангиогенных факторов роста в прогнозировании акушерской патологии у беременных с хронической венозной недостаточностью
![Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4395/197175.png "Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс] Гагаева Юлия Владимировна")
