Введение к работе
Актуальность исследования. Бесплодие представляет не только огромную медицинскую, но и социальную проблему. Успех лечения бесплодия зависит от различных факторов: причины бесплодия, возраста женщины, длительности бесплодия и ранее проводимого лечения. Важнейший и принципиальный этап в лечении бесплодия – разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Этот этап можно назвать завершающим на данном уровне развития науки и практики в решении проблем бесплодия. И хотя метод ЭКО не является панацеей в лечении бесплодия и не гарантирует беременности, он даёт реальный шанс иметь детей тем парам, которые ранее были обречены на бездетность.
В то же время в программах ЭКО присутствует возможность возникновения ряда грозных осложнений, среди которых особую роль занимает синдром гиперстимуляции яичников [Таскина О.А., 2007; Назаренко Т.А., 2008; Binder H. et al., 2007; Balen A.H. et al., 2008]. Выделяют две формы синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ): ранний СГЯ, возникающий в середине лютеиновой фазы цикла в ответ на последовательное введение гонадотропинов и назначение овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ), и поздний СГЯ, развивающийся в ранние сроки беременности вследствие повышения уровня эндогенного ХГ [Lyons D. et. al., 1994].
Развитие различных осложнений при применении вспомогательных репродуктивных технологий в значительной мере влияет на успех реализации программы ЭКО [Корнеева И.Е. и соавт., 2004; Новицкая Н.А. и соавт., 2006; Wiser A. et al., 2005; Prakash A. et al., 2009; Raziel A. et al., 2009]. В ряде исследований было показано, что у больных с СГЯ беременность наступает достоверно чаще, чем в отсутствие синдрома [Abramov Y. et al., 1998; Raziel A. et al., 2002; Richter K. et al., 2004]. Эти данные о большем проценте беременных в группах с СГЯ по сравнению с группами без синдрома позволили некоторым исследователям сделать ошибочный вывод, что развитие СГЯ повышает шансы наступления беременности. Однако в работах последних лет четко показано, что продукция эндогенного ХГ провоцирует развитие поздней формы СГЯ, причем его риск увеличивается при имплантации нескольких эмбрионов [Mathur R. et al., 2000; Papanikolaou E. et al., 2005; Lee K.H. et al., 2009]. При раннем СГЯ частота наступления беременности из расчета на число переносов эмбрионов не отличается от таковой в отсутствие синдрома [Mathur R. et al., 2000; Papanikolaou E. et al., 2006].
На сегодняшний день основные усилия исследователей сосредоточены на улучшении результатов ЭКО, предупреждении развития различных осложнений, в том числе СГЯ [Курцер М.А. и соавт., 2003; Томазевич Т. и соавт., 2004; Сафронова Е. В. и соавт., 2006; Delvigne A. et al., 2002; Engmann L. et al., 2008; Middelburg K.J. et al., 2009; Vloeberghs V. et al., 2009]. Однако до настоящего времени остаются нерешенными многие проблемы. В частности, остается неизученным вопрос прогнозирования развития раннего и позднего СГЯ, не разработан дифференцированный подход к профилактике раннего и позднего синдрома, не изучено влияние СГЯ на течение беременности и перинатальные исходы.
В рамках данной проблемы основной целью настоящего исследования явилось снижение частоты СГЯ за счет оптимизации ведения пациенток в программе ЭКО.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
Выявить факторы риска развития раннего (до переноса эмбриона) и позднего (после переноса эмбриона) СГЯ.
-
Определить возможные меры профилактики СГЯ в зависимости от сроков его клинической манифестации.
-
Оценить влияние СГЯ (раннего и позднего) на течение беременности и перинатальные исходы.
Научная новизна
При проведении данного исследования был осуществлен новый методологический подход к изучению течения СГЯ и исходов беременности после ЭКО, осложненного СГЯ. Впервые течение беременности, характер репродуктивных потерь и перинатальные исходы оценивались в зависимости от сроков возникновения СГЯ (развившийся до или после переноса эмбриона).
Были установлены значительные различия в эффективности ЭКО и исходах беременности при ранней, поздней формах СГЯ и в отсутствие данного осложнения. Было показано, что эффективность ЭКО наименьшая у пациенток с развившимся ранним СГЯ. Первый триместр беременности характеризовался высокой частотой осложнений и репродуктивных потерь у пациенток с СГЯ вне зависимости от сроков его возникновения. Дальнейшее течение беременности определялось генезом бесплодия и наличием многоплодия.
Впервые в исследовании были определены общие факторы риска для раннего и позднего СГЯ (возраст менее 32 лет, индекс массы тела менее 24,5 кг/м2, синдром поликистозных яичников) и специфические факторы риска для ранней формы (мужское бесплодие, использование агонистов гонадотропин рилизинг-гормона) и поздней формы СГЯ (наступление многоплодной беременности).
Практическая значимость
Результаты исследования позволили осуществить дифференцированный подход к формированию групп риска в отношении развития раннего и позднего СГЯ. Наличие специфических предикторов СГЯ явилось основой для проведения следующих профилактических мероприятий: для ранней формы СГЯ – оптимизация схем стимуляции овуляции, для позднего СГЯ – перенос единственного эмбриона. При развившемся раннем СГЯ целесообразен отказ от переноса эмбриона (криоконсервация эмбрионов), который позволяет снизить степень тяжести данного осложнения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Поздняя форма СГЯ, возникающая после переноса эмбриона, характеризуется более тяжелым клиническим течением, чем ранняя форма СГЯ, развивающаяся в середине лютеиновой фазы цикла.
-
Независимо от времени возникновения СГЯ факторами риска данного осложнения являются возраст пациенток менее 32 лет, индекс массы тела (ИМТ) менее 24,5 кг/м2, синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Мужское бесплодие в браке, а также применение схем стимуляции овуляции с агонистами гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ) повышают риск развития раннего СГЯ, наступление многоплодной беременности – позднего СГЯ.
-
С учетом различных факторов риска ранней и поздней форм СГЯ необходим дифференцированный подход к профилактике данного осложнения.
-
Беременность, наступившая в результате ЭКО, осложненного СГЯ, характеризуется высокой частотой угрозы прерывания, гестоза, репродуктивных потерь в ранние сроки гестации и преждевременных родов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы и родильного дома №10 Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования используются также в учебном процессе в виде лекций и семинаров для студентов 4-6 курсов, а также клинических ординаторов ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на II международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2008); объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой, врачей Центра планирования семьи и репродукции (16 декабря 2009 года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы
Материалы диссертации изложены на 157 страницах, иллюстрированы 11 таблицами и 42 рисунками. Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 60 отечественных и 182 зарубежных источника.
