Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Перинатальная передача ВИЧ: эпидемиология, механизмы, стратегия профилактики (обзор литературы) 8
1.1. Женщины и ВИЧ-инфекция 8
1.2. Механизмы вертикальной трансмиссии ВИЧ 15
1.3. Стратегия и тактика мероприятий по снижению риска инфицирования детей 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
Глава 3. Результаты собственных исследований 38
3.1. Репродуктивное здоровье ВИЧ-инфицированных женщин в РФ.38
3.2. Нормативно-правовая база и организационная структура учреждений для профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных в РФ. 44
3.3. Первичная профилактика ВИЧ среди девочек подростков и женщин репродуктивного возраста. 48
3.4. Профилактика нежелательных беременностей и планирование семьи у ВИЧ-инфицированных женщин. 52
3.5. Профилактика передачи от матери ребенку, уход, лечение и поддержка ВИЧ-инфицированных женщин и членов их семей. 55
3.6. Анализ ситуации в Московской области. 62
3.7. Анализ ситуации в Калужской области. 67
3.8. Анализ ситуации в Ивановской области. 75
3.9. Анализ ситуации в Самарской области. ' 79
3.10. Анализ историй родов ВИЧ-инфицированных женщин в родильном доме города Тольятти. 85
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 120
Практические рекомендации 122
- Женщины и ВИЧ-инфекция
- Механизмы вертикальной трансмиссии ВИЧ
- Стратегия и тактика мероприятий по снижению риска инфицирования детей
- Нормативно-правовая база и организационная структура учреждений для профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных в РФ.
Введение к работе
На Всемирной встрече на высшем уровне по устойчивому развитию (Йоханнесбург, август 2002 года) подчеркивалось, что лишая страны их самого главного достояния - людей, СПИД истощает человеческие возможности, от которых зависит устойчивое развитие нашей цивилизации. Это приводит к нарушению рынков труда, разрушает цикл производства и потребления, подрывает производственный и социальный сектор и в конечном итоге уменьшает национальное богатство. По мере роста распространенности ВИЧ усугубляется бедность, продовольственный кризис. Особенно сильное воздействие эпидемия оказывает на молодежь, поскольку половина всех новых случаев ВИЧ-инфекции в мире отмечается среди людей в возрасте до 25 лет. Появление поколения, опустошенного СПИДом, это не просто человеческая трагедия - это основная угроза для безопасности общества (12,184).
«Для того, чтобы меры, предпринимаемые в ответ на эпидемию, были эффективными, первостепенное значение имеет обеспечение защиты молодежи и женщин»- сказал, выступая перед лидерами стран мира, исполнительный директор ЮНЭЙДС д-р Питер Пиот (14).
За два десятилетия СПИД унес жизни более 20 миллионов человек. По прогнозам ЮНЭЙДС, если скоординированные и эффективные меры не будут предприняты уже сейчас, то к 2020 году в 45 наиболее пострадавших странах мира могут преждевременно умереть еще 68 миллионов человек (142).
Россия не входит в число указанных 45 стран, однако ситуацию с ВИЧ-инфекцией в нашей стране нельзя назвать полностью контролируемой. В Российской Федерации проживает самое большое число ВИЧ-инфицированных людей, официально зарегистрированных в Восточной Европе и Центральной Азии. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучию человека на 07.07.2005 общее количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в РФ составило 324 880 (с начала учета 1 января 1987), средняя распространенность ВИЧ среди
населения - 216 на 100 000 населения, среди ВИЧ-инфицированных 62% мужчин и 38% женщин (50).
При этом реальное число ВИЧ-инфицированных в РФ может быть значительно выше, по оценкам ЮНЭЙДС в России проживает около 860 000 людей, живущих с ВИЧ, из них около 290 000 -женщины, большинство из них - люди 15-29 лет. По мнению В.В.Покровского реальное число ВИЧ-инфицированных в России (с учетом общей численности населения в 145 миллионов) может составлять порядка 1 миллиона человек. Через 5 лет может быть уже 5 миллионов, а 70% зараженных - это молодые люди в возрасте 17-25 лет. Их гибель и то, что они скорее всего не оставят здорового потомства, может существенным образом отразиться на народонаселении России, так как в отличие от стран Африки потери не будут компенсироваться рождаемостью. ВИЧ-инфекция может явиться еще одним мощнейшим фактором депопуляции России. Инфицированные ВИЧ (многие из них наркоманы), как правило, пока освобождаются от военной службы. Отсюда очевидно, что дальнейшее развитие эпидемии скоро и весьма существенно отразится и на обороноспособности РФ. В дальнейшем ситуация усугубится гибелью молодых людей (9).
Вертикальная передача ВИЧ означает передачу инфекции от ВИЧ-позитивной женщины ее ребенку во время беременности, родов или при грудном вскармливании. При отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребенку соответствует 15-25% в развитых странах, и 25-45% - в развивающихся странах. Профилактика вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции - это комплекс мер для профилактики передачи ВИЧ от инфицированной женщины плоду или ребенку во время беременности, родов или при грудном вскармливании. Как свидетельствует зарубежный опыт, при правильном соблюдении всех указанных мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет не более 1-2% (82,109,110).
Несмотря на лавинообразный характер распространения ВИЧ, система оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным детям, созданная в нашей стране, в
целом продемонстрировала достаточно высокую эффективность. Однако, одной из основных проблем организации профилактики вертикальной передачи ВИЧ в регионах является недостаточное взаимодействие между службой охраны материнства и детства и Центрами по профилактике и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями (7, 39).
Поэтому целью исследования явилась оценка эффективности профилактической помощи женщинам и их новорожденным детям в РФ для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.
Задачи исследования:
Изучить особенности репродуктивного здоровья ВИЧ-инфицированных женщин в РФ.
Определить эффективность компонентов программы перинатальной профилактики на федеральном уровне.
3. Оценить организацию комплекса перинатальной
профилактики в регионах страны.
4. Разработать рекомендации по оптимизации мероприятий,
направленных на предотвращение перинатального инфицирования
детей.
Научная новизна исследования
Впервые проведен научный анализ динамики передачи ВИЧ инфекции от матери к плоду. Обобщение полученных данных позволило наметить пути повышения эффективности профилактических мероприятий. Контингент ВИЧ позитивных беременных постепенно изменяется, доля инфицировавшихся половым путем возросла до 41% , в то время как 5-6 лет назад доминирующим путем передачи был парентеральный.
В результате научного анализа выявлены причины, сдерживающие эффективность вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции - несогласованность государственных и общественных организаций, недостаточное обеспечение лабораториями ПЦР диагностики, дефекты диспансерного наблюдения беременных.
В работе впервые показаны наиболее часто встречающиеся осложнения беременности и, как их следствие, высокая перинатальная
смертность. Разработаны меры профилактики и лечебно-организационные мероприятия по снижению риска передачи ВИЧ новорожденным детям.
Практическая значимость
Предложена учетная форма на случаи завершения
беременности у ВИЧ-инфицированных, подготовлен аналитический материал для Минздравсоцразвития России по репродуктивному поведению ВИЧ-инфицированных женщин в стране. Проведена комплексная оценка эффективности медико-социальных мероприятий по предупреждению перинатального инфицирования детей на федеральном и региональных уровнях, даны практические рекомендации по совершенствованию перинатальной профилактики. Результаты проведенного исследования могут быть повсеместно использованы в практической работе организаторов здравоохранения, врачей акушеров-гинекологов, врачей службы профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом.
Положения, выносимые на защиту
1. В последние годы в России родилось не менее 15 тысяч
новорожденных от ВИЧ инфицированных матерей, причем у 31%
женщин во время беременности, и у 12% во время родов не
проводилась профилактика вертикальной передачи ВИЧ инфекции.
Основными компонентами предупреждения перинатального
инфицирования детей, наряду с профилактикой ВИЧ инфицирования
среди женщин репродуктивного возраста, являются предупреждение
нежелательных беременностей, профилактика трансмиссии ВИЧ от
матери к новорожденному.
Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку -эффективна только при координации между всеми соответствующими государственными и негосударственными службами (центры СПИД, родовспомогательные учреждения, детские районные поликлиники, программы снижения риска, службы психо-социальной помощи, защиты детей и др.)
В настоящее время в стране до 40-41% женщин инфицируются ВИЧ инфекцией половым путем, доля заболевших при
инъекционном употреблении наркотиков снижается. В целях выявления ВИЧ среди беременных необходимо специальное обследование в ранние сроки беременности, что позволяет в полном объеме провести профилактику вертикальной передачи ВИЧ инфекции. За последние годы перинатальное инфицирование уменьшилось с 20% до 10%.
Реализация полученных результатов Предложенная учетная форма на случаи завершения беременности у ВИЧ-инфицированных внедрена в службу статистического учета в федеральном центре и в регионах. Подготовлено информационное письмо МЗ и СР «Репродуктивное здоровье ВИЧ-инфицированных женщин в РФ в 2004 году». На основании выполненных исследований на базе НЦ АГиП РАМН 14-15 декабря 2004 года проведено итоговое совещание с участием ведущих специалистов ВОЗ, МЗ и СР РФ, крупных научных центров страны, представителей регионов и общественных организаций. По данной теме опубликовано 4 научных работы в отечественной печати.
Апробация работы
Апробация работы была проведена на заседании
апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН 26 апреля 2006 года.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 142 страницах компьютерного текста, включает 25 таблиц и 17 рисунков. Указатель литературы содержит 194 работы отечественных и зарубежных авторов.
Работа выполнена в 2004 - 2006 годах в ГУ НЦ АГиП РАМН (директор - академик РАМН, профессор В.И.Кулаков).
Женщины и ВИЧ-инфекция
Первые сведения о ВИЧ-инфекции появились в начале 80-х годов двадцатого столетия. Сообщение Центра по контролю за заболеваниями США в 1981 году содержало информацию о пневмоцистной пневмонии у мужчин-гомосексуалистов. Иммунологические исследования, выполненные у них, показали специфическое повреждение Т-лимфоцитов, преимущественно Т-хелперов. В последующие годы были описаны множественные оппортунистические вирусные, грибковые, микобактериальные и протозойные инфекции, характерные для иммуносупрессивных лиц (17,62).
Ретроспективный анализ позволил установить, что распространение ВИЧ-инфекции началось в конце 70-х - начале 80-х годов в некоторых городах Америки и Западной Европы в популяциях мужчин-гомосексуалистов и инъекционных наркоманов; а также в странах Африки и Карибского бассейна среди мужчин и женщин, имевших беспорядочные половые связи. Описание в 1982 году симптомов инфекции у больных гемофилией доказало возможность передачи инфекционного агента с препаратами крови. Тогда же была высказана гипотеза о возможной связи инфекции и парентерального употребления наркотиков. Центр по контролю за заболеваниями США охарактеризовал это заболевание как синдром приобретенного иммунодефицита (aquired immunodeficiency syndrom - AIDS), встречающийся у сексуально активных людей, инъекционных наркоманов, реципиентов крови и ее продуктов. Было отмечено, что заболевание имеет такой же способ передачи, как и вирусный гепатит В (60,90).
В 1983 году F. Barre-Sinoussi в лаборатории L.Montagnier Института Пастера в Париже был изолирован человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус, и в том же году Роберт Галло и его сотрудники открыли Т-лимфотропный вирус III типа. В последующем оказалось, что эти вирусы идентичны и были названы как "вирус иммунодефицита человека" - ВИЧ (human immunodeficiency virus - HIV) (63,72).
К настоящему времени ВИЧ-инфекция приобрела характер пандемии - в мире насчитывается свыше 40 миллионов ВИЧ-инфицированных, большинство из них проживает в странах Африки южнее Сахары- более 28 миллионов, в Юго-Восточной Азии - более 7 миллионов. В странах Западной Европы зарегистрировано 560 тысяч, Восточной Европы и Центральной Азии- более 1 миллиона (61,190).
Около 45% ВИЧ-инфицированных - женщины, их удельный вес постоянно увеличивается. Основной причиной ВИЧ-инфицирования детей в возрасте до 15 лет является передача инфекции от матери к ребенку. С начала пандемии по всему миру зафиксировано более 5 миллионов случаев инфицирования детей, большинство из которых произошли в результате перинатальной передачи (107,191).
Особую тревогу вызывает неуклонный рост количества вновь инфицированных: число новых случаев ВИЧ-инфекции среди взрослых и детей за 2005 год составило 5 миллионов. Число умерших от СПИДа превысило 20 миллионов человек, из них более 2 миллионов- дети до 15 лет, при этом число случаев смерти от СПИДа среди взрослых и детей только за 2005 год - 3 миллиона. Некоторые авторы сравнивают пандемию СПИДа с двумя мировыми войнами, как по числу унесенных жизней, так и по ущербу, который она наносит обществу. В настоящее время СПИД занимает третье место в мире в группе смертельных исходов после заболеваний сердечно-сосудистой системы и новообразований. Среди детей СПИД является основной причиной смерти в большинстве развивающихся стран (45,156,157,188).
В мире ежедневно заражается ВИЧ 14-15 тысяч человек, более 95% из них - жители развивающихся стран, причем 12 тысяч находятся в репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет), из которых 50% - женщины, более 50% - лица в возрасте 15-24 лет. Долгие годы ВИЧ-инфекцию и СПИД рассматривали как болезнь гомосексуалистов и наркоманов. В настоящее время ВИЧ/СПИД стал важнейшей медико-социальной проблемой, так как число заболевших и инфицированных продолжает неуклонно расти во всем мире, охватывая лиц, не входящих в группы риска (14,68,91,92,159).
На 31.12.2005 года в РФ зарегистрировано около 350 000 ЛЖВС, из них более 70 000 женщин репродуктивного возраста и более 5 000 детей. В настоящее время эпидемия ВИЧ/СПИДа в РФ приобрела практически неконтролируемые масштабы: с 1995 по 2005 гг. количество ВИЧ-инфицированных увеличилось более чем в 300 раз. Большинство инфицированных относилось к группе людей, употребляющих инъекционные наркотики, и сейчас инфекция распространяется на другие слои населения через половые контакты, т.е. возрастает роль гетеросексуального и, как следствие, вертикального путей передачи. Так как большинство экспертов признают, что реальное число инфицированных в 2-3 раза больше официальных данных, многие исследователи имеют основания полагать, что в РФ на текущий момент общее число ВИЧ-инфицированных может достигать 1 миллиона человек (24,28,32,33,34).
Важная роль в распространении ВИЧ-инфекции принадлежит разнообразным факторам демографического, медицинского, социального, экономического, культурного и поведенческого характера: 1 .Демографические сдвиги (изменения в возрастной и половой структуре населения; увеличение численности лиц подросткового возраста; рост числа разводов; продление периода половой жизни); 2.Социально -экономические факторы (урбанизация; увеличение свободного времени; международный туризм; секс-бизнес; безработица; материальная необеспеченность; снижение жизненного уровня населения); З.Социально - культурные факторы (большая терпимость к различным типам половых отношений; эмансипация; ослабление традиционных норм морали; исключительная свобода нравов); 4.Социальные катаклизмы (локальные войны; стихийные бедствия; гражданские беспорядки); 5.Социально -поведенческие факторы (проституция; употребление наркотиков; рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем; наличие групп риска) (10,36,48).
Доказано, что передача вируса происходит половым, парентеральным и вертикальным путями. Вероятность заражения половым путем повышается при воспалительных заболеваниях половых органов. Парентеральный путь инфицирования встречается в основном среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, при переливании зараженной крови, ее препаратов, использовании загрязненных кровью медицинских инструментов, не прошедших соответствующую обработку. В литературе описан случай передачи ВИЧ от ребенка к матери во время кормления грудью. Кроме того, факторами передачи вируса могут быть ткани и органы доноров, используемые для трансплантации (22,29,30,31,65).
Механизмы вертикальной трансмиссии ВИЧ
До настоящего времени остаются не решенными фундаментальные проблемы вирусной инфекции в акушерстве и перинатологии: не раскрыты закономерности вирусной персистенции в тканях эмбриона и плода, не изучены особенности специфической и неспецифической резистентности, а также тератогенез, онкологические и иные последствия внутриутробной вирусной инфекции. Необходима оценка генетического фона и других факторов, которые провоцируют, инициируют и поддерживают вирусную инфекцию у матери, эмбриона и новорожденного. Еще предстоит осмыслить причины и механизмы «иммунологического парадокса», то есть сосуществования в ряде случаев в тканях плода возбудителя и антител к нему (115,119,126,129,132,135).
В полной мере названные проблемы можно отнести к перинатальной ВИЧ-инфекции. Передача вируса от инфицированной матери к ребенку может происходить: антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях); интранатально (во время родов); постнатально (в период грудного вскармливания). Численные значения доли каждого из путей передачи в общем числе пока точно не определены, однако внутриутробное инфицирование, по-видимому, происходит реже, и значительная часть передачи происходит во время родов или на поздних сроках беременности. Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфизма, связанного с ВИЧ, отсутствии проявлений инфекции ВИЧ при рождении, а также на наблюдении, что 50% детей, у которых ВИЧ не обнаруживается в первую неделю жизни, действительно оказываются инфицированными при более поздних проверках (128,130,140,146,158,194).
Установлено, что внутриутробное ВИЧ-инфицирование может произойти в любой срок беременности: ВИЧ был выделен из тканей 10-15 недельных абортусов, амниотической жидкости в первом и втором триместрах беременности, из плацентарной ткани после своевременных родов. Свидетельствами внутриутробной передачи (начиная с 8 недель беременности) могут служить: обнаружение ВИЧ-1 и вирусных антигенов (р24) в плодных пробах и плацентарной ткани; выделение вируса у некоторых инфицированных младенцев при рождении, что предполагает передачу до рождения; факт очень ранней заболеваемости некоторых инфицированных младенцев позволяет предположить, что они приобрели инфекцию внутриутробно (147,152,193).
По всей видимости, при инфицировании эмбриона в первом триместре беременность чаще всего самопроизвольно прерывается. При инфицировании в более поздние сроки беременность пролонгируется. В ряде исследований показано, что антенатальное инфицирование происходит преимущественно незадолго до родов. Большинство исследователей придерживаются мнения, что около половины младенцев инфицируются непосредственно во время родов. На долю грудного вскармливания следует отнести около 20% от всех случаев перинатального инфицирования (176,178). Для определения времени перинатальной трансмиссии ВИЧ LMofenson, C.Wilfert (1999) предложили использовать следующие критерии. 1 .Антенатальная (внутриматочная) передача: ВИЧ выявляется в плацентарных клетках, ВИЧ обнаруживается в тканях плода и амниотической жидкости, возможно нарушение развития плода, положительные результаты вирусологических исследований выявляются у 20-60% младенцев к моменту рождения. 2.Интранатальная передача: ВИЧ выявляется в цервикальном секрете, «острая» первичная инфекция при негативных вирусологических исследованиях к рождению с последующим позитивным результатом в течение первого года жизни у 40-80% младенцев, позднее появление симптомов болезни - спустя 12 месяцев у 70%, выявление ВИЧ р24 антигена в цервиковагинальных секретах ассоциируется с увеличением риска инфекции, в сочетании с разрывом плодных оболочек риск инфицирования нарастает, возможен защитный эффект кесарева сечения. З.Постнатальная передача (при грудном вскармливании): ВИЧ выявляется в клетках и внеклеточно в содержимом грудного молока, описаны случаи инфицирования младенцев при грудном вскармливании от ВИЧ-позитивных кормилиц, анализ накопленных данных указывает на увеличение риска инфицирования при грудном вскармливании (71,136,138).
Почему же вертикальная передача ВИЧ-инфекции происходит не всегда? Факторы, способствующие передаче вируса от матери к ребенку, достаточно сложны и многообразны. Передаче инфекции способствуют различные патологические состояния матери и плода, нарушение защитной функции плаценты, особенности течения родов (55,99,104,163).
Безусловно, имеет значение состояние здоровья матери в целом. Негативно влияют употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное питание. Риск перинатального инфицирования увеличивается при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания, когда отмечается высокий уровень виремии - более 10 000 копий в 1 мкл. Показано, что свыше половины женщин передали инфекцию при уровне вирусной нагрузки более 50 000 копий в 1 мкл. Риск возрастает при снижении количества CD4 лимфоцитов менее 500 клеток в 1 мкл крови, а также при наличии у матери экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет), ИППП (56,131,149,150,165).
Определенное значение имеют генотип и фенотип вируса. Установлен целый ряд подтипов ВИЧ-1 с различными географическими зонами распространения. Подтип Е обладает повышенной способностью инфицировать эпителиальные клетки влагалища и шейки матки. При инфицировании ВИЧ-2 уровень вертикальной трансмиссии значительно ниже. Важное значение придается состоянию плаценты, ее целостности, наличию повреждения клеток и чувствительности клеток к вирусу. Доказана корреляция между увеличением передачи ВИЧ и наличием хорионамнионита, плацентарной недостаточности, а также в случае преждевременной отслойки плаценты и кровотечения (59,148,151).
Необходимо учитывать гестационный возраст плода при рождении : инфицирование недоношенных детей выше. .ВИЧ-инфекция может явиться причиной преждевременных родов при антенатальном варианте инфицирования. В родах недошенный ребенок также подвергается большему риску в связи с незрелостью иммунной системы. Нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного является дополнительным фактором риска (102).
Стратегия и тактика мероприятий по снижению риска инфицирования детей
ВИЧ стремительно распространяется во всем мире и не признает национальных границ. Вирус поражает людей независимо от возраста, пола, географии проживания и сексуальной ориентации. Особенно уязвленной оказывается молодежь, которая находится в центре глобальной пандемии ВИЧ/СПИДа. Нынешним молодым людям досталось смертоносное наследие, которое уносит жизни их друзей, братьев и сестер, родителей, учителей и тех, кому они хотели подражать.
В настоящее время более 12 миллионов молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет живут с ВИЧ/СПИДом. Ежедневно вирусом иммунодефицита заражаются около 6000 юношей и девушек этого возраста. При этом многие из них даже не подозревают, что инфицированы. Большинство молодых людей начинают вести активную половую жизнь еще в подростковом возрасте. Юношеский возраст часто оказывается тем периодом, когда подростки начинают пробовать наркотики и алкоголь. Находясь под их воздействием, молодежь чаще вступает в половые связи, имеет большее число половых партнеров, в том числе и из групп риска, использует «незащищенный» секс (89,101).
В начале нового тысячелетия в результате экономических факторов (безработица; материальная необеспеченность; снижение жизненного уровня населения), социальных катаклизмов (локальные войны; стихийные бедствия; гражданские беспорядки) число беженцев или внутренне перемещенных лиц составило 35 миллионов человек, причем около 80% из них - дети и женщины. Они как правило лишены возможности получить образование, работу, жилище и обеспечить другие основные потребности, становятся жертвами сексуального насилия и вовлекаются в секс-индустрию. Ежегодно около миллиона детей и подростков принуждаются к участию в торговле сексуальными услугами. Детей, оказавшихся на улице, можно встретить во всех частях мира. Они не посещают школу, теряют возможность получения навыков, необходимых для того, чтобы воздержаться от секса или практиковать безопасный секс, и кроме того, оказываются в более уязвимом экономическом положении и могут подвергаться сексуальной эксплуатации (94,118,160).
Эпидемия началась более двух десятилетий назад, однако огромное большинство молодых людей по-прежнему не имеют достаточной информации по вопросам сексуальной жизни и ничего не знают ни об инфекциях, передающихся половым путем, ни о том, как от них защититься. О СПИДе слышали почти все, а о том, какими путями передается ВИЧ-инфекция, знают немногие - и ошибочно полагают, что им ничего не угрожает (25,75,122,141).
Учитывая сложившуюся в мире ситуацию, Организация Объединенных Наций совместно с ВОЗ и Детским Фондом ООН разработали стратегию по профилактике ВИЧ/СПИДа, включающую десять ступеней. Эти ступени усиливают друг друга и могут адаптироваться странами в зависимости от имеющихся ресурсов и стадии развития эпидемии: 1. Отказ от замалчивания, стигмы и осуждения, 2. Вооружение молодежи знаниями и информацией, создание атмосферы открытости в отношении этих проблем, 3. Помощь молодым людям в овладении жизненными навыками, необходимыми для применения полученных знаний на практике, 4. Ориентирование здравоохранения на молодежь, 5. Пропаганда добровольного и конфиденциального консультирования и тестирования на ВИЧ, 6. Работа вместе с молодыми людьми и содействие их активизации, 7. Вовлечение в работу молодых людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, 8. Создание безопасной и благожелательной среды, 9. Охват профилактической работой молодых людей, подвергающихся наибольшему риску, 10. Укрепление партнерства и мониторинг результатов (12).
Как уже указывалось, особенно уязвимыми перед эпидемией ВИЧ оказались беременные женщины. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных беременных должно проводиться с учетом решения как вопросов акушерства и перинатологии, так и клиники и течения ВИЧ-инфекции с целью своевременной диагностики осложнений, назначения необходимого профилактического лечения и выработки тактики ведения в каждом индивидуальном случае. Таким образом, учитывая сложность и многообразие поставленных задач, представляется целесообразным совместное ведение ВИЧ-инфицированной беременной акушером-гинекологом и врачом инфекционистом (37).
При первичном обращении ВИЧ-инфицированной беременной важно провести консультирование с целью уточнения ее репродуктивных целей и выбора (вынашивание беременности или ее прерывание). При выборе продолжения беременности необходимо провести консультирование относительно рисков для матери и плода, разъяснить необходимость проводимого обследования и возможного лечения как с целью снижения уровня вертикальной трансмиссии ВИЧ, так и сохранения здоровья матери. Уточняется анамнез, возможный источник и путь ВИЧ-инфицирования, срок и особенности течения заболевания, стадия ВИЧ-инфекции. Для ВИЧ-инфицированных беременных при первом посещении желательно определить количество CD4 и CD8 лимфоцитов крови и повторять это исследование в каждом триместре беременности. Для прогнозирования исходов для матери и плода важно определить вирусную нагрузку в плазме крови беременной (46).
Профилактикой антенатальной передачи ВИЧ-инфекции является применение антиретровирусных препаратов, позволяющих снизить вирусную нагрузку практически до неопределяемых величин. Выбор тех или иных антиретровирусных препаратов для применения у беременных женщин является достаточно сложным. Из самых распространенных и хорошо изученных на сегодняшний день нуклеозидных аналогов антиретровирусных препаратов достаточно высокую оценку при применении инфицированными беременными женщинами получила фармакокинетика ретровира (азидотимидина, зидовудина) и эпивира. Оба препарата показали хорошую переносимость при обычных взрослых дозах и способность проникать через плаценту, достигая уровня концентрации в крови пупочного канатика сходного с уровнем препарата в крови матери при родах. Среди ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы невирапин оценивался на беременных женщинах при назначении одновременно с появлением признаков родовой деятельности. Лекарство хорошо переносилось после приема однократной дозы, проникало через плаценту и достигало концентрации в крови новорожденного эквивалентной величине, наблюдаемой у матери (66,84,86,98,175).
Выделяют две основные группы показаний к антиретровирусной терапии у беременных: 1. антиретровирусная терапии ВИЧ-инфекции; 2. химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ. Это принципиально важно, поскольку антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции следует рассматривать как терапию, проводимую по жизненным показаниям, при решении вопроса об ее назначении необходимо придерживаться принципа о приоритете сохранения жизни матери перед сохранением плода. Химиопрофилактика перинатальной передачи инфекции проводится в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных препаратов. В некоторых случаях терапия ВИЧ-инфекции у матери является и профилактикой заражения плода (114).
Нормативно-правовая база и организационная структура учреждений для профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных в РФ.
Мероприятия по профилактике ВИЧ инфекции у новорожденных в Российской Федерации не выделены в отдельную целевую федеральную программу. В то же время, основные меры, направленные на предупреждение новых случаев ВИЧ у детей, отражены в нормативной базе Министерства здравоохранения, как один из компонентов Федеральной целевой подпрограммы по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИДом. Наиболее значимыми действующими документами по данной проблеме являются:
1. Федеральный Закон Ж38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого ВИЧ» от 30.03.1995 года,
2. Федеральная целевая программа на 2002-2006 годы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера».
Кроме того, необходимо выделить следующие документы:
Федеральный закон РФ от 12.08.1996 N 112-ФЗ О внесении изменений в Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
Распоряжение Правительства Российской Федерации №1344-р от 21.10.2004 г. «Об утверждении Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств».
Приказ Минздрава РФ от 10.02.2003 № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи амбулаторно-поликлинических учреждениях».
Инструкция по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение АРВ профилактики ВИЧ, утвержденная Приказом МЗ РФ от 19 декабря 2003 года № 606.
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 14.01.2004 №2 «Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в РФ».
Приказ Минздрава РФ от 19.01.2004 № 9 «Об утверждении временной учетной формы №313/у «Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины»
Постановление Правительства Российской Федерации от 27.12.2004 №856 «Об утверждении Правил обеспечения бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях».
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 мая 2005 г. №375 "Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду"
Протоколы ВОЗ для стран СНГ «Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе», 2004, версия 1.
Ведущая роль при разработке ключевых документов принадлежит Министерству здравоохранения и социального развития РФ. Данный орган координирует работу других министерств и органов власти, принимающих участие в реализации данного Закона и программы. Кроме того, следует отметить Министерство образования, Министерство юстиции, Министерство внутренних дел, Комитет по охране здоровья Государственной Думы Федерального собрания РФ, Комитет по делам женщин, семьи и молодежи Государственной Думы Федерального собрания РФ, Депутатскую рабочую группу по СПИДу Государственной Думы Федерального собрания РФ, Министерство культуры, Министерство печати и информации.
С 2001 года программа профилактики ВИЧ у новорожденных тесно интегрирована в систему оказания помощи матерям и детям. Координирующую роль по внедрению данных мероприятий взял на себя Департамент оказания лечебно-профилактической помощи матерям и детям МЗ и СР Российской Федерации при взаимодействии с другими службами, в том числе с учреждениями по борьбе и профилактике ВИЧ/СПИДа. За период с 2001 по 2004 гг. разработан ряд нормативных актов и документов, регламентирующих оказание помощи ВИЧ- инфицированным женщинам и детям. В 2002 году создан Координационный Совет Минздрава России по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. В 2003 году утверждена Инструкция по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образец информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ. В данном документе отражены схемы АРВ-профилактики среди беременных в РФ, рекомендации по вскармливанию детей, рожденных ВИЧ- инфицированными матерями. В основу данной инструкции были положены международный опыт применения АРВ-препаратов с целью снижения риска вертикальной трансмиссии ВИЧ, включая результаты проекта ACTG 076, Short Thai CDC, HIVNET 012, а также данные Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИДом.
В 2004 году специальной рабочей группой, организованной МЗ и СР РФ, впервые были разработаны стандарты оказания медицинской помощи по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Стандарты согласуются с рекомендациями ВОЗ для стран СНГ по оказанию помощи и лечения больным ВИЧ/СПИДом. Стандарты включают в себя перечень обязательных диагностических и лечебных мероприятий по профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ у беременных, рожениц и новорожденных. Следует отметить, что не существует определенной периодичности обновления нормативной базы по профилактике ВИЧ у новорожденных. Издание новых инструкций и рекомендаций основано на анализе внедряемых мероприятий и потребности в дополнительных мерах по улучшению ситуации, а также появлении новых данных о более эффективных схемах профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ.
В 2003 году родовспомогательные учреждения России были представлены роддомами (225), женскими консультациями (1720), перинатальными центрами (126, в т.ч. 31-самостоятельный), центрами планирования семьи и репродукции (432, в т.ч. 33 самостоятельных), фельдшерско-акушерскими пунктами (46 751). Структура педиатрических учреждений представлена консультативно диагностическими центрами (61), самостоятельными детскими поликлиниками (480), отделениями детских поликлиник (6738), подростковыми отделениями поликлиник (2478), отделениями лечебной физкультуры для детей (1908), подростковыми наркологическими кабинетами (308), отделениями медицинской помощи детям на дому (193).
Все медицинские сотрудники, работающие в службах охраны здоровья матери и ребенка, привлечены к внедрению мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. По состоянию на 2003 год в данной службе работало 39 099 врачей акушеров-гинекологов, 56 145 педиатров, 5 109 неонатологов, 67 403 акушерки. Их взаимодействие со специалистами смежных служб, с целью максимального охвата профилактическими мероприятиями целевых групп, регламентировано постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 14.01.2004 «Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». В нем указано на необходимость активизации проведения просветительской и информационной работы в группах с рискованными формами поведения по пропаганде ответственного материнства, обеспечив привлечение к этой работе женских консультаций, наркологических диспансеров и центров гигиенического образования и воспитания населения.
Таким образом, в РФ создана достаточная нормативно-правовая база и функционирует широкая сеть лечебно-профилактических учреждений акушерско-гинекологического и педиатрического профиля, способных решать задачи по профилактике перинатальной передачи ВИЧ.
