Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
1.1 Актуальные патогенетические аспекты гипоксически-ишемических поражений мозга плода 13
1.2 Современные методы диагностики гипоксически-ишемических поражений мозга плода 26
1.3 Новый подход к диагностике гипоксически-ишемических поражений мозга плода 35
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 42
2.1 Общая характеристика обследуемых беременных 42
2.2 Клиническая характеристика обследуемых беременных
2.2.1 Возраст пациенток клинических групп 43
2.2.2 Менструальная функция 44
2.2.3 Детородная функция 46
2.2.4 Перенесенные заболевания 47
2.2.5 Течение настоящей беременности у пациенток клинических групп 49
2.3 Методы исследования 51
2.3.1 Клиническое обследование пациенток 51
2.3.2 Обследование новорожденных 56
2.3.3 Статистическая обработка данных 58
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 61
3.1.1 Показатели фетоплацентарной гемодинамики в I периоде родов 61
3.1.2 Показатели фетоплацентарной гемодинамики накануне родов 65
3.1.3 Оценка состояния плода методом кардиотокографии 72
3.2 Биохимические маркеры поражения мозга плода 76
3.2.1 Оценка состояния оксидантно-антиоксидантной системы беременной накануне родов 76
3.2.2 Оценка состояния оксидантно-антиоксидантного статуса пуповинной крови
3.2.3 Концентрация нейропептидов пуповинной крови 82
3.3 Оценка состояния новорожденных 85
3.3.1 Определение кислородной насыщенности крови в сосудистом бассейне коры головного мозга новорожденного 88
3.4 Течение послеродового периода 94
3.5 Оценка изучаемых параметров в зависимости от шанса возникновения гипоксически-ишемических поражений мозга плода 95
Заключение 100
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Современные методы диагностики гипоксически-ишемических поражений мозга плода
- Новый подход к диагностике гипоксически-ишемических поражений мозга плода
- Перенесенные заболевания
- Биохимические маркеры поражения мозга плода
Современные методы диагностики гипоксически-ишемических поражений мозга плода
Одной из приоритетных задач политики правительства Российской Федерации до 2025 года остается снижение уровня материнской, перинатальной и младенческой смертности, укрепление репродуктивного здоровья населения (Указ Президента РФ от 9.12.2007 г. № 1351). Однако, по настоящее время, процент перинатальной заболеваемости и смертности остается на высоком уровне. Ведущей причиной данной патологии являются гипоксические состояния плода и новорожденного [8, 13, 21, 93].
На ряд вопросов патогенеза гипоксических поражений мозга плода и новорождённого, особенно их последствий, всё ещё не найдено окончательного ответа. Одной из причин перинатальной заболеваемости и смертности является фетоплацентарная недостаточность, которая сопровождается гипоксией и задержкой роста плода, при этом частота гипоксически-ишемических поражений ЦНС в 4,8 раза выше, чем при неосложнённой беременности [55].
В механизме нарушений функций развивающейся плаценты основную роль играют нарушения как процессов имплантации и плацентации, так и маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, вследствие которых у плода наблюдается хроническая гипоксия [12].
Во II триместре беременности основной структурной единицей плаценты становится котиледон, который образован стволовой ворсиной, отходящей от хориальной пластинки и делящейся на многочисленные ветви, образующие ворсины второго и третьего порядка, которые, в свою очередь, дают начало терминальным ворсинам, непосредственно участвующим в обмене веществ между матерью и плодом. Центральная часть котиледона образует полость, которая окружена множеством ворсин [60, 63]. Межворсинчатое пространство со стороны плода образовано хориальной пластиной и расположенными на ней ворсинами, а с материнской стороны оно ограничено базальной пластиной, децидуальной оболочкой и отходящими от нее септами. Спиральные артерии, которые являются конечными ветвями маточной и яичниковой терий, питающих беременную матку, открываются межворсинчатое пространство 120-150 устьями. В результате гестационной перестройки спиральных артерий их стенки теряют эластичность, что обеспечивает высокие скорости кровотока в фазу диастолы и постоянный приток материнской крови, богатой кислородом, в межворсинчатое пространство. За счет разницы давления, которое выше в материнском артериальном русле по сравнению с межворсинчатым пространством, кровь, насыщенная кислородом, из устьев спиральных артерий направляется через центр котиледона к ворсинам, омывает их и по разделительным септам возвращается в материнский кровоток через венозные устья [107]. Густая сеть терминальных и промежуточных ворсин образует главное звено МПК, где через плацентарный барьер происходят диффузия газов и обмен питательных веществ между кровью матери и плода. Плацентарный барьер, состоящий из эпителиального покрова ворсин, общего базального слоя синцитиотрофобласта и эндотелиоцита прилежащего капилляра, также цитоплазматического слоя эндотелиоцита, обеспечивает интенсивный газообмен и транспорт питательных веществ между материнским кровотоком и кровотоком плода [110].
Гипоксия плода (по определению ВОЗ) - комплекс изменений в го организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или его неадекватной утилизации ими.
Морфофункциональные изменения сосудистой системы и отдельных ее компонентов, нарушение МПК, вляется одним из ведущих факторов возникновения дефицита кислорода у плода, причем особое значение имеют нарушения в бассейне спиральных артерий и в межворсинчатом пространстве [107]. Кровоснабжение плаценты компенсируется за счет коллатерального кровотока, но если коллатеральное кровообращение выражено недостаточно, то развиваются нарушения микроциркуляции, шемия и дегенерация участков плаценты.
Наиболее важной причиной снижения притока крови в межворсинчатое пространство является отсутствие или недостаточность гестационной перестройки миометральных сегментов спиральных артерий.
Снижение МПК оказывает серьезное влияние на состояние плода в связи с тем, что уровень газообмена в большей степени обусловлен скоростью кровотока, чем способностью плаценты обспечит диффузию. Замедление кровоток в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве неизменно приводит к снижению газообмена между кровью матери и плода [89].
Хроническая гипоксия плода вызывает долговременные структурные изменения в фетоплацентарном комплексе. На начальных этапах происходит увеличение количества терминальных ворсин, числа капилляров в них. Это позволяет увеличить транспорт кислорода к плоду и сохранить темпы его развития без формирования серьезных нарушений в его организме. Послеродовая адаптация этих новорожденных также относительно благоприятная. Более продолжительная тяжелая хроническая гипоксия вызывает структурные изменения как в плаценте, так и в организме плода. При этом формируется стойкое угнетение симпатоадреналовой системы, которое может сохраняться в течение длительного времени после рождения. Восстановление вегетативной регуляции у таких новорожденных, как правило, происходит очень медленно, фаза депрессии симпатоадреналовой системы впоследствии сменяется ее избыточной активацией, являясь основой для формирования нарушенной реактивности организма как в периоде новорожденности, так и на более поздних стадиях онтогенеза [107].
Новый подход к диагностике гипоксически-ишемических поражений мозга плода
В соответствии с поставленными задачами проведено обследование 106 женщин в конце третьего триместра беременности и в 1 периоде родов, поступивших ФГБУ «Ростовский Научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения РФ с 2010 по 2012 гг. Обследовано также 106 новорожденных от вышеуказанных матерей. Все пациентки подписывали информированное согласие на проведение обследования, которое было одобрено Локальным Этическим Комитетом. В соответствии с поставленными задачами весь клинический материал был разделён на 4 клинические группы: В первую (контрольную) клиническую группу вошли 47 женщин, беременность которых закончилась физиологическими родами, без нарушений гемодинамики в системе «мать-плацента-плод»;
Вторая группа представлена женщинами со спонтанными срочными родами через естественные родовые пути - 25 пациенток с транзиторными нарушениями гемодинамики в системе МПП;
Третья группа - 18 пациенток - с клинико-морфологическими признаками фетоплацентарной недостаточности (ФПН), роды которых закончились через естественные родовые пути.
Четвертая группа - 16 рожениц, с признаками ФПН, со спонтанными срочными родами, которые были прооперированы по критическим показателям плодовой гемодинамики.
Последовательность и кратность исследований у каждой беременной были одинаковыми. Проводили сбор анамнеза, жалоб, осмотр, общелабораторные исследования, ультразвуковое исследование фетоплацентарного комплекса с допплерометрическим исследованием вотока при проведении функциональной пробы с задержкой дыхания. В одах использовали инструментальный метод - кардиотокографию и вели партограмму.
При сборе акушерско-гинекологического анамнеза оценивались наличие гинекологических заболеваний, паритет родо, количество предшествующих абортов и самоабортов, характер менструальной функции, течение настоящей беременности.
Состояние новорожденного оценивалось по шкале Апгар. Все новорожденные были осмотрены неонатолого, неврологом. Состояние мозговой гемодинамики определяли помощью церебральной транскраниальной оксиметрии сразу после рождения, а также на 1-е, 3-е и 5-е сутки. Сатурация регистрировалась в течение 10-15 минут на церебральном оксиметре FORESIGHT (США).
Одной из наиболее актуальных задач в настоящее время остается определение факторов, вызывающих развитие гипоксии плода в родах. В связи с чем необходим и крайне важен детальный анализ наследственности, данных анамнеза, состояние соматического и репродуктивного здоровья женщины, особенностей течения беременности.
Возраст женщин колебался от 17 до 40 лет и составил в среднем 27,5±1,8. Более наглядно судить о распределении обследованных женщин по возрасту возможно благодаря представленной таблице (таблица 1).
Менструальная функция оценивалась следующим параметрам: возраст наступления менархе, время установления регулярного менструального цикла, продолжительность цикла, длительность менструаций, болезненность менструации, количество теряемой крови. Данные о менструальной функции в исследуемых группах представлены в таблице 2.
Средний возраст начала менструации у женщин I группы составил 13,3 лет. У женщин II группы средний возраст начала менструации составил 13,2 лет. В III группе средний возраст начала менструации составил 13,1 лет . В IV группе средний возраст начала менструации составил 13,2 лет. Таблица 2
Примечание: - значимые различия группы IV по сравнению с контрольной группой, р 0,05 Данные анамнеза свидетельствуют о том, что у подавляющего большинства женщин продолжительность цикла составила 27-30 дней - таблица 3 (I группа -28,80±0,26; II - 29,08±0,19; III - 28,78±0,25; IV - 29,3±0,23).
Болезненность менструаций в I клинической группе отмечалась у 20% женщин, во II группе - у 16%, в III группе у 18% женщин менструации были болезненными, в IV группе- у 15%.
В I группе женщин средняя продолжительность менструации составила 5,13±0,2. Во II группе - 5,6±0,54. В III группе средняя продолжительность менструации составила 5,7±0,52. В IV группе средняя продолжительность менструации составила 5,54±0,2. Нерегулярные менструации отмечались у 12,8% обследованных I группы, 11,7% - II группы, 14,4% - III и IV группах. При оценке менструальной функции установлено, что альгодисменореей страдали 17% обследованных I группы, 14,7% II группы.
Перенесенные заболевания
Таким образом, в конце беременности, физиологическая проба с задержкой дыхания матери, является по своей сути экспериментальной моделью, которая максимально близка к гемодинамической картине, наблюдаемой у плода в I периоде родов.
Исключительный интерес представляет мнение профессора Барашнева Ю.И. и соавт. [15] существовании плода так называемого «предела физиологической переносимости», т.е. уровня гипоксемии, ниже которого нельзя опускаться из-за опасности необратимого повреждения мозговой ткани.
По данным многочисленных исследований, проведенных Орловым В. И., Гиляновским М.Ю. (2006), о пределе физиологической переносимости можно вести речь, когда S/D отношение КСК в СМА достигает величин 3,3 у.е.
Как показали исследования Поповой Н.Н. (2010), показатели СДО КСК СМА 3,43 и ниже накануне родов следует расценивать как фактор угрожающего развития гипоксически-ишемических повреждений головного мозга плода I и II степени тяжести и как признак, требующий более тщательного контроля за состоянием плода в родах и раннем неонатальном периоде [82].
В собственных исследованиях ы уделили достаточно внимания определению состояния гемодинамики плода накануне родов для оценки его адаптивных возможностей в средней мозговой артерии (СМА) и пуповинной артерии (a.Umb). Оценка гемодинамики плода в вышеуказанных сосудах производилась с помощью систоло-диастолического отношения (СДО, S\D).
Результаты исследований, представленные в таблице 9, свидетельствуют о том, то при прогрессирующей гипоксии происходит снижение СДО, свидетельствующее о дилатации СМА, приводящее к повышению оксигенации ткани мозга плода.
При ретроспективном анализе полученных результатов в I группе женщин исходное значение С ДО КСК СМА (3,97 (3,5; 4,5)) достоверно отличается (р 0,05) от СДО КСК СМА (3,38(3,19; 3,94)) группы III и группы IV ( 3,21( 3,14; 3,89) (Таблица 9).
На следующем этапе исследования, с целью выяснения адаптационно-компенсаторных возможностей плода в обеих клинических группах мы использовали нагрузочную пробу. Речь идет о функциональной пробе с задержкой дыхания матери, при которой кровоток в средней мозговой артерии плода изменяется в зависимости от его резервных возможностей [26].
Оценка адаптационно-компенсаторных возможностей плода с учетом реакции фетального мозгового кровотока на пробу с задержкой дыхания имеет ряд преимуществ: возможность скрининга (продолжительность исследования 3-5 мин.) высокая диагностическая точность, простота интерпретации, возможность выбора метода и срока родоразрешения [27].
После исследования кровотока в исходном состоянии беременной предлагали сделать выдох и задержать дыхание до непроизвольного вдоха. После окончания пробы вновь проводили исследование кровотока в тестируемых артериях (СМА, aUmb).
Согласно данным литературы, имеется три типа реакции фетального кровотока плода на нагрузочную пробу с задержкой дыхания [26]. Первый тип реакции характеризуется централизацией фетального кровотока в виде ответной реакции плода на робу с задержкой дыхания, то допплерометрически проявляется в виде снижения СДО КСК СМА во время функциональной пробы с задержкой дыхания. Данная реакция СМА расценивается как дилатация. Второй тип реакции характеризуется снижением мозгового овотока, о допплерометрически проявляется в виде повышения СДО КСК СМА во время функциональной пробы с задержкой дыхания. Данная реакция СМА расценивается как спазм. Третий тип реакции СМА характеризуется отсутствием изменений фетального кровотока на пробу с задержкой дыхания, что допплерометрически проявляется в виде отсутствия изменений СДО КСК СМА после функциональной пробы с задержкой дыхания. Данная реакция СМА расценивается как ареактивность [26].
Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте встречаемости дилатации СМА плода в ответ на пробу в I группе женщин (таблица 9).
Механизм данной реакции СМА можно объяснить следующим образом: при физиологических условиях изменение сосудистой резистентности в 2 раза приводит к изменению объемной скорости кровотока через данный сосуд в 16 раз (McDonaldD.A.; 1960). В свою очередь, усиление объемной скорости кровотока в СМА приводит к увеличению поступления оксигенированной крови к головному мозгу плода в условиях гипоксемического воздействия. Очевидно, что данная адаптационная реакция для плода является оптимальной, когда необходимо очень быстро произвести гемодинамическую перестройку целью защиты т гипоксемии жизненно важных органов. Совершенно противоположную реакцию плода на задержку дыхания матери мы наблюдаем в группах «III» и «IV», а именно в результате повышения сосудистого сопротивления (спазм СМА) у плодов происходит снижение объемной скорости кровотока -за гипоксемического воздействия, вызванного физиологической пробой с задержкой дыхания. А снижение объемной скорости кровотока в СМА приводит к снижению поступления оксигенированной крови к головному мозгу плода в условиях гипоксемического воздействия. У плодов вышеназванных групп происходит нарушение регуляторных механизмов, проявляющееся в парадоксальной реакции мозговой гемодинамики, указывающее на снижение или отсутствие компенсаторных резервов плода. При анализе процентного соотношения реакции СМА на функциональную пробу с задержкой дыхания в группе I, частота встречаемости, по сравнению с группами III и IV увеличивается в 2,2 и 2,7 раза соответственно, что может свидетельствовать об увеличении степени гипоксемии (рисунки 3,4,5,6).
Биохимические маркеры поражения мозга плода
Обобщая все вышесказанное, следует признать, что поиск высокоинформативных, неинвазивных экономически доступных методов оценки состояния плода накануне и на различных этапах рдов остается чрезвычайно важным для улучшения перинатальных исходов.
В последние годы, благодаря широкому использованию кардиотокографии и допплерометрии, наметилась тенденция к улучшению выявления факторов риска развития гипоксии плода. Активно развивается использование УЗИ в родах, которое применяют не только для диагностики положения плода и вставления головки, но также для выявления обвития пуповиной, предлежания сосудов пуповины. Антенатальное использование ультразвукового исследования помогает диагностировать маловодие, краевое или оболочечное прикрепление пуповины, появились возможности более тонкой детализации особенностей пуповины и плаценты, что имеет большое прогностическое значение для оценки риска развития острой гипоксии в родах [].
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования было проведено исследование течения беременности и родов 106 женщин с доношенной одноплодной беременностью. Обследовано также 106 новорожденных от вышеуказанных матерей. Анализ медико-социальных показателей наблюдаемых женщин, выделенных группы, подтвердил, то ни сопоставимы о возрасту, социальному статусу, семейному положению. Нами не установлено достоверных отличий в становлении и характере менструального цикла у пациенток клинических групп.
При изучении анамнестических данных выявлено, что в контрольной (I) группе из 47 беременных - 18 (38,4%) первородящие, 29 (61,7%) -повторнородящие, во II группе из 25 - 10 (39,6%) первородящие, 15 (60,4%) -повторнородящие. В III группе обследовано 5 первородящих и 13 повторнородящих, группе IV - 7 первородящих и 9 повторнородящих. Повторнородящие составили основную часть во всех клинических группах. Основная часть пациенток была с отягощенным акушерским анамнезом. У обследованных пациенток второй, третьей и четвертой групп самопроизвольные аборты в анамнезе встречались чаще, чем в первой группе (во второй группе - в 4 раза, в третьей - в 2 раза, в четвертой- в 2 раза).
Анализ структуры перенесённых гинекологических заболеваний у пациенток с нарушениями фетальной гемодинамики позволил выявить более чем двукратное увеличение воспалительных заболеваний органов малого таза по сравнению с контрольной группой.
Экстрагенитальные заболевания были диагностированы у большинства обследованных женщин. Следует отметить, что у пациенток III и IV групп выявлена большая частота заболеваний мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит), миопия различной степени выраженности, заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, нарушение функции надпочечников, заболевания щитовидной железы) и нейроциркуляторной дистонии по сравнению с контрольной группой.
Сравнительный анализ особенностей течения беременности у пациенток клинических рупп выявил следующие различия. Такие осложнения как «незрелая» шейка матки, дородовое излитие околоплодных од были диагностированы только в группах с истощением резерва адаптивных механизмов. В то время как угроза прерывания беременности, многоводие, маловодие, анемия беременных встречались и в контрольной группе, но в значительно меньшем процентном соотношении.
Представленный краткий анализ клинических данных обследованных женщин позволяет представить фон наступления беременности и осложнения в течение этого периода гестации. Учитывались также длительность безводного промежутка и общая продолжительность родов, которые, п литературным даннным влияют на состояние плода[196]. В нашей выборке мы отметили существенную разницу у пациенток группах III и IV о-сравнению пациентками I группы (продолжительность второго периода в III группе составила 67 ±9 мин) Таким образом, в группе III, с патологической кривой КТГ, увеличена длительность второго периода. Все эти факторы способствуют дезадаптации плода и развитию гипоксии. Также был проанализирован послеродовый период. Наиболее частыми осложнениями явились лактостаз, субинволюция матки, послеродовый эндометрит.
Нами было проведено исследование, позволившее выявить прогностические критерии гипоксических состояний плода, которые по данным клинико биохимических езультатов могут быть определены ак необходимые и достаточные. Основные положения работы сформулированы на основе наблюдения за допплерометрическими показателями результатами кардиотокографии плода накануне и в 1 периоде родов у 106 женщин, среди которых у 47 были нормальные показатели (первая - контрольная группа), у 25 диагностирована умеренные нарушения (вторая группа) и 34 роженицы были с выраженными нарушениями мозговой гемодинамики плода (третья и четвертая группы). Для объективной характеристики были изучены биохимические показатели, определяющие уровень активных форм кислорода и антиоксидантной защиты в крови матери накануне родов. А также было произведено определение уровня нейропептидов (S100b, NSE) и оценка системы оксидантно-антиоксидантной защиты пуповинной крови в III периоде родов.
В ходе допплерометрического исследования проводился анализ систолодиастолического отношения (S/D), определяемый по общепринятой методике в артериях пуповины, среднемозговой артерии, а также оценивались пульсационный индекс индекс резистентности. Расчет производился автоматически.
При анализе показалелей допплерометрического исследования, диагностическую ценность имела реакция мозговых сосудов плода на схватку. Обращает на себя внимание исходное, (до схватки) более высокое СДО КСК СМА плода в первой группе по сравнению с III и IV группами. В первой клинической группе дилатация СМА плода в ответ на схватку обеспечивает увеличение объемной скорости кровотока данной артерии. Во торой клинической группе в ответ на схватку реакция СМА плода представлена спазмом в 64% случаев, что указывает на дефицит компенсаторно-адаптационных резервов для поддержания адекватного фетального кровотока. При анализе показателей СДО КСК СМА третьей и четвертой клинических групп, обращает на себя внимание ареактивность мозговых сосудов плода на схватку в 21% и 16% соответственно, указывающая на снижение или отсутствие компенсаторных резервов плода.
