Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень её разработанности
В настоящее время не прекращается дискуссия о целесообразности выбора положения тела роженицы при самопроизвольных родах. Интерес к этому вопросу связан с тем, что в настоящее время в Российской Федерации большинство акушеров-гинекологов роды проводят, в основном, в положении роженицы лежа на спине. Вместе с тем, по литературным данным проблема синдрома аорто-кавальной компрессии в практическом акушерстве весьма актуальна как в связи с его распространенностью, так и ввиду его тяжелых последствий. По данным различных авторов, гипотензивный синдром наблюдают у 10-70% беременных (Леуш, С. С. и др. Синдром нижней полой вены у беременных. Украинский медицинский часопис. – 2002. – № 6, Вып. 32. – С. 56-59).
Клинически синдром проявляется снижением артериального давления, при этом могут появляться жалобы на головокружение, затрудненное дыхание, внезапную слабость, тахикардию, усиление двигательной активности плода. Реже в литературе описаны жалобы на боль в области сердца, мерцательную скотому, шум в ушах, чувство страха. К крайним проявлениям синдрома аорто-кавальной компрессии относятся выраженное снижение артериального давления (ниже 80 мм.рт.ст.) и потеря сознания (Kiefer, R.T. et ai.з Aortocaval compression syndrome. Der Anaesthesist.- 2003. - Vol. 52, Issue 11. - Р.1073-1083; Зильбер, А. П. и др. Акушерство глазами анестезиолога: этюды критической медицины: в 3 т. – Петрозаводск: ПГУ, 1997. – 173 с.; Souza, M. A. et al. Combined spinal-epidural block versus continuous epidural block in labor analgesia for primiparous women: newborns and women outcomes. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia. – 2009. – Vol. 31, Issue 10. – P. 485 – 491). Вместе с тем, особый интерес представляют стертые формы синдрома аорто-кавальной компрессии. Они характеризуются появлением отсроченной клинической симптоматики со стороны беременной женщины, на фоне уже имеющихся гемодинамических сдвигов, приводящих к гипоксии плода (Kaplan, A.D.еt al. Hemodynamic analysis of arterial blood flow in the coiled umbilical cord. Reproductive Sciences. – 2010.- Vol.17, Issue 3. – Р.258-268; Воскресенский, С. Л. Оценка состояния плода. – Минск: Книжный дом, 2004. – 304 с).
Одной из наиболее значимых проблем в своевременной диагностике скрытого синдрома аорто-кавальной компрессии следует считать отсутствие субъективной манифестации, что ограничивает возможность своевременной диагностики дистресса плода с помощью традиционного наблюдения без использования инструментальных методов исследования. Несмотря на прогрессивное развитие экспериментальной и клинической базы знаний, имеют место затруднения в диагностике и интерпретации субъективных, объективных и инструментальных признаков синдрома аорто-кавальной компрессии. В этой связи можно задуматься о том, достаточно ли изучения только типичной картины заболевания и достаточно ли существующих традиционных объективных и инструментальных методов исследования.
Таким образом, на сегодняшний день не существует четких критериев в постановке диагноза синдрома аорто-кавальной компрессии, а перинатальные осложнения, связанные с ним, остаются недостаточно изученными.
Цель исследования
Улучшить перинатальные исходы у рожениц на основании профилактики развития синдрома аорто-кавальной компрессии во время беременности и в родах.
Задачи исследования
-
Изучить основные факторы, предрасполагающие к развитию синдрома аорто-кавальной компрессии у женщин во время беременности и в родах.
-
Изучить состояние центральной гемодинамики и маточно-плацентарного кровотока при наличии факторов риска развития синдрома аорто-кавальной компрессии у женщин во время беременности и в родах.
-
Исследовать состояние плода на основании оценки частоты сердечных сокращений и параметров газового гомеостаза в пуповинной крови плода у пациенток с факторами риска развития синдрома аорто-кавальной компрессии.
-
Проанализировать состояние параметров газового гомеостаза в пуповинной крови плода в зависимости от положения тела, занимаемого роженицей в родах.
-
Изучить влияние сдвига кислотно-основного состояния в пуповинной крови на адаптацию новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Методология и методы исследования
Настоящее исследование носило характер одномоментного аналитического исследования с элементами ретроспективного клинико-анамнестического анализа. Методология исследования базировалась на позициях диалектического материализма. Следующие методы исследования применялись в соответствии с целями и задачами диссертационной работы: эхокардиографический, кардиотокографический, допплерометрический, спектрофотометрический, клиническая оценка состояния новорожденных по шкале Апгар. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 6.0.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования, при консультативном участии специалистов в области математического анализа, с использованием программ: «Statistica версия 6.1», Microsoft Excel.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2008), на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Оренбург, 2009), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Оренбург, 2010),
XI Всероссийской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2010),
на городской выставке «Молодежь ОрГМА-2010» (Оренбург, 2010),
на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Оренбург, 2012), а также основные положения и результаты исследования были представлены на II Всероссийской конференции молодых ученых в рамках «Дней молодежной науки ОрГМА» посвященной памяти чл.-корр. АМН СССР, профессора
Ф.М. Лазаренко, (Оренбург, 2013).
Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, выразилось в проведении научно-информационного поиска, анализа и обобщении данных специальной литературы, в предложении основной цели исследования, в проведении 90% всех лабораторных исследований и сборе всего необходимого фактического материала. Автор сформулировал положения, выносимые на защиту, выводы и подготовил диссертационную работу.
Положения, выносимые на защиту
-
Изменения параметров центральной гемодинамики и маточно-плацентарного кровотока у беременных и рожениц появляются на ранней, доклинической стадии развития синдрома аортокавальной компресии и приводят к дезадаптации в газовом гомеостазе пуповинной крови у плода.
-
Выбор оптимального положения тела у рожениц с факторами, предрасполагающими к развитию гипотензивного синдрома, позволяет уменьшить риск его развития и улучшить показатели газового гомеостаза пуповинной крови, что благоприятно отражается на течении раннего неонатального периода.
Научная новизна
Изучен газовый состав пуповинной крови плода в зависимости от положения тела роженицы во втором периоде родов (в вертикальном положении и на спине). Показано положительное влияние вертикального положения тела, занимаемого роженицей в родах на параметры кислотно-основного состояния пуповинной крови плода. Изучен индекс резистентности в маточных артериях и артериях пуповины у женщин с синдромом аорто-кавальной компрессии во время беременности и в родах. Получены новые факты, подтверждающие позитивное воздействие вертикальных позиций в родах на адаптационные возможности новорожденных – уровень билирубина в периферической крови и степень снижения первоначальной массы тела.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные данные могут быть использованы в работе акушерских отделений, а также при обучении в медицинском ВУЗе, включающем обучение ординаторов, курсантов факультетов повышения квалификации врачей и последипломной переподготовки специалистов.
Разработана математическая модель, возникающего состояния для прогнозирования возможности развития синдрома аорто-кавальной компрессии, которая позволяет описывать и прогнозировать изменения гемодинамики, газового гомеостаза новорожденных в группе женщин с факторами риска этого синдрома.
Полученные результаты исследования позволят уточнять диагностические критерии синдрома аорто-кавальной компрессии, а также рекомендовать выбор оптимального положения тела роженицы в родах, в зависимости от состояния ее гемодинамики, с целью снижения риска осложнений для плода.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и разработанные
на их основе рекомендации внедрены в работу родильных отделений
ГБУЗ Оренбургского Клинического Перинатального Центра, Областного Перинатального Центра, на базе родильного отделения ГБУЗ Городской клинической больницы № 2, где ежедневно проводятся вертикальные роды; а также используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Публикации
Автор имеет 12 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликованы 10 научных работ, в том числе 2 статьи в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для опубликования основных научных результатов диссертаций.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 131 страницах машинописного текста, иллюстрированы 10 таблицами и 41 рисунком, состоят из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 источника, из них 105 – отечественных и 97 – зарубежных.
![Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4382/203279.png "Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс] Низамова Анжелика Физзятовна")