Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. СОВРЕМЕНННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ, ОСЛОЖНЁННЫХ РАЗЛИТЫМ ПЕРИТОНИТОМ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И
Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки. Современное состояние проблемы 11
Разлитой перитонит. Основные аспекты проблемы на современном этапе 19
Особенности течения разлитого перитонита у больных гнойно- воспалительными заболеваниями придатков матки 28
Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, осложнённых разлитым перитонитом 31
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 41
Общая характеристика клинического материала 41
Методы и условия проведения клинико-лабораторных исследований 42
Инструментальные и аппаратные методы диагностики 46
Методы сбора, хранения и математико-статистической обработки данных медицинского обследования 49
Глава 3. ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ, ОСЛОЖНЁННЫХ РАЗЛИТЫМ
ПЕРИТОНИТОМ 51
3.1. Общесоматический и гинекологический статус пациенток до операции 51
Информативность методов диагностики при гнойно- воспалительных заболеваниях придатков матки, осложнённых местным и разлитым перитонитом 57
Чувствительность специальных методов исследования при гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, осложнённых местным и разлитым перитонитом 57
Определение тяжести состояния при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки, осложнённых разлитым перитонитом 60
Глава 4. АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ 73
Оценка предоперационной подготовки обследованных больных 73
Анализ тактики и объёма хирургического лечения обследованных
больных 77
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 89
ВЫВОДЫ 96
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 98
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 99
ПРИЛОЖЕНИЯ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на успехи и достижения современной гинекологии, гнойно- воспалительные заболевания придатков матки в настоящее время характеризуются ростом частоты заболевания, склонностью к длительному рецидивирующему течению и генерализации процесса. Необратимые изменения в придатках матки, вынужденные объёмы операций приводят в большей части случаев к потере специфических функций женского организма, к инвалидизации [Савельева Г.М., Антонова JI.B., 1990; Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Батуревич М.В., 1997; Костючек Д.Ф., 1997; Зуев В.М., 1998; Краснопольский В.И. с соавт., 1998,1999; Боженков Ю.Г. с соавт., 2001; Kofler W., 1995; Levil L., 1995; Shimomitsu Т., 1995; Spillberger C.D., 1995; Sokolov E.I., 1995]. Распространение гнойно-воспалительного процесса за пределы внутренних половых органов, развитие местного и разлитого перитонита вынуждает выполнять радикальные вмешательства у женщин с нереализованной репродуктивной функцией [Краснопольский В.И. с соавт., 1998, 1999; Livengood Ш С.Н. et al., 1992; Wiesenfeld Н.С., Sweet R.L., 1993]. Летальность при разлитом перитоните различной этиологии на протяжении последних 10-15 лет, по данным авторов, сохраняется на уровне от 10 до 25% [Курыгин А.А., Ханевич М.Д., 1991; Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., 1991; Ханевич М.Д., 1993].
Анализ современной отечественной и зарубежной медицинской литературы свидетельствует о том, что развитие и течение перитонита вследствие гнойного поражения придатков матки имеет свои особенности: слабую выраженность или отсутствие признаков раздражения брюшины вне зависимости от площади её поражения в сочетании с клиникой гнойного поражения внутренних гениталий и смежных с ними органов. Стёртость клиники, частое отсутствие симптомов раздражения брюшины, нередко приводит к недооценке тяжести состояния пациентов, неоправданной потере времени и запоздалой операции [Буянова С.Н., 1990; Батырова А.К., Мезинова Н.Н., 1991; Сачек М.Г. с соавт., 1992; Подзолкова Н.М. с соавт., 1993; Стрижаков А.Н. с соавт., 1996; Мартов Ю.Б., 1998; Краснопольский В.И., 1999].
Разрозненность данных исследований по систематизации и оценке эффективности методов диагностики и лечения разлитого перитонита с учётом особенностей его течения у больных гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки обусловило целесообразность выполнения данной работы.
Цель исследования.
Совершенствование диагностики и лечения больных с гнойно- воспалительными заболеваниями придатков матки, осложнённых разлитым перитонитом.
Задачи исследования.
Оценить информативность различных методов диагностики и критериев оценки тяжести состояния больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки, осложнённых местным и разлитым перитонитом;
Определить роль лапароскопии в комплексной диагностике и лечении заболевания;
Разработать рациональный алгоритм диагностики гнойно- воспалительных заболеваний придатков матки, осложнённых местным и разлитым перитонитом;
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет определить распространённость гнойного процесса в брюшной полости, тяжесть состояния пациентки, с высокой степенью точности прогнозировать возможные осложнения и их тяжесть.
Использование разработанного алгоритма достоверно ускоряет верификацию диагноза, приводит к сокращению сроков стационарного лечения, а также уменьшению числа осложнений.
Применение лапароскопии в диагностике и лечении гнойно- воспалительных заболеваний придатков матки ограничено степенью вовлечения соседних органов в воспалительный процесс и стадией (суб-) компенсации полиорганной недостаточности.
Выполнение операций, сохраняющих анатомическую основу для возможной беременности, у больных с местным и общим гнойным перитонитом, развившимся на фоне внутриматочного контрацептива, приводит к высокой частоте развития ранних послеоперационных осложнений, которые в большей части случаев требуют релапаротомии по причине прогрессирующего перитонита.
4. Определить объективные критерии выбора рационального объёма хирургического лечения у больных данной категории.
Научная новизна.
На клиническом материале (158 пациенток) дана клинико-лабораторная оценка тяжести состояния больных гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки с включением объективных критериев длительности и объёма предоперационной подготовки и оперативного лечения.
Определены критерии дифференцированного подхода для проведения операций, сохраняющих анатомическую основу для возможной беременности у больных данной категории.
Предложены объективные критерии к выполнению лапароскопии, что позволяет стандартизировать применение методики при данной патологии.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм с учётом балльной оценки тяжести состояния (по шкале SOFA) и ряда «фоновых» факторов.
Практическая значимость.
В клиническую практику внедрён лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий в 4-5 раз сократить время от момента поступления больной в стационар до операции при максимально эффективном использовании простых и доступных методов диагностики. Применение созданного диагностического алгоритма позволяет определить длительность предоперационной подготовки, оперативный доступ, предположить объём хирургического лечения.
Совокупность критериев определяющих применение лапароскопии в диагностике и лечении гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки позволяет уменьшить число тактических ошибок, интраоперационных осложнений, связанных с выполнением лапароскопии в условиях гнойного процесса в брюшной полости.
Предложенные критерии для выбора рационального объёма хирургического лечения у больных данной категории позволяют снизить частоту возникновения ранних послеоперационных осложнений на 27,8% при выполнении щадящего объёма оперативного вмешательства у женщин с нереализованной репродуктивной функцией.
Основные положения, выносимые на защиту.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения диссертации применяются на практике при обследовании и хирургическом лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки в клинике неотложной гинекологии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (зав. отделением Г.А. Окишева). Материалы диссертации используются при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами, врачами, проходящими циклы усовершенствования и повышения квалификации на базе НИИ СП, а так же в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Исследование выполнено в рамках НИР НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе «Гнойно-воспалительные заболевания матки и её придатков» (2000-2004 г).
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на научно-практической конференции, посвящённой 285-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя (2000), I Кубанском конгрессе по гинекологии (2000), международном конгрессе «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве» (2002), Всероссийской научной конференции, посвящённой 100- летию со дня рождения профессора И.Д.Жятнюка (2003), Всеармейской научно-практической конференции и сборов военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии» (2003).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в центральной печати.
Объём и структура работы.
Текст диссертации изложен на 120 страницах, иллюстрирован 16 таблицами, 18 рисунками, 3 приложениями. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 139 источников отечественных и 59 - зарубежных авторов.
