Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди воспалительных заболеваний женской половой сферы, вызывающих нарушение репродуктивной функции, основное место занимают заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), в том числе урогенитальный хла-мидиоз (УГХ) (Г. М. Антал, 1991; А. Л. Машкиллейсон, 1996; Д. В. Рюмин, 1997; Т. R. Beam et al., 1993; Н. Н. Hansfield et al., 1993). Chlamydia trachomatis является причиной цервицитов, эндометритов, сальпингитов и тяжелых осложнений: спонтанных абортов, преждевременных родов, бесплодия, неонатальной патологии (Л. И. Иванюта с соавт., 1988; М. А. Башмакова, 1990; М. О. Гаспарян, 1997, A.M. Савичева, М.А. Башмакова, 1998). Бессимптомная нн-фицнрованность хламиднями значительно более распространена, чем клинически выраженная инфекция (В. И. Козлова, А. Ф. Пух-нер, 1995).
Распространенность хламидиоза в Республике Казахстан с использованием высокочувствителыгьгх тестов не устанавливалась. Непосредственное определение хламидийного антигена в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и серологический тест для определения наличия антител с применением иммуиофермент-ного анализа (ИФА) к хламидиям внедрены в практическое здравоохранение лишь в 1996 г. (Приказ МЗ РК № 478 от 14.11.95 г. "О совершенствовании медицинской помощи и профилактики ЗППП в Республике Казахстан"). Отдельные исследователя до этого времени хяамидиоз выявляли у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий бактериоскопическим методом и обнаружением противохламнднйных антител в реакции связывания комплемента (РСК) (Л.И.Фохриднна, 1993). Благодаря внедрению ИФА и РНИФ раскрылись новые возможности для установления истинной распространенности УГХ, установления частоты разных вариантов течения болезни, пересмотра клинических проявлений' осложненного и неосложненного хламидиоза, протекающего в виде моно- и микстннфекции.
Показатели иммунитета при хламидиозе изучались без учета характера клинического течения болезни и разноречивы: одни авторы обнаруживали увеличение общего количества лимфоцитов и снижение хелперно-супрессорного соотношения в популяции Т-лимфоцитов (А.М.Соловьев, 1996), другие - снижение общего ко-
.; 4
личества Т- 'и В-лимфоцитов и даже отсутствие существенных изменений в показателях клеточного звена (Н.К.Матвеева и соавт., 1995; АЛ. Машкнллейсон, 1996). В связи с этим возникла необходимость выявить значимые в диагностическом плане показатели иммунитета при разных вариантах течения УГХ с целью определения возможных прогностических критериев и дифференцированной иммунохоррекции.
Поскольку спонтанное самоизлечение маловероятно, УГХ требует активного лечения (Ю.К. Скрипкии с соавт., 1996). Терапия общепринятыми препаратами (тетрациклин, эритромицин) длительна и недостаточно эффективна, что связано с их низкой способностью проникать внутрь клеток и оказывать бактерицидное действие на внутриклеточно расположенных возбудителей (Д.В. Рюмин, 1997). Для совершенствования этиотропной терапии УГХ у женщин актуальным является поиск и применение антибактериальных препаратов, активных в отношении хламидий и хорошо проникающих в клетки. Появились сообщения о бактерицидном действии фторхинолонов на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы (K.G. Naber, 1995). Фторхинолон третьего поколения -флероксацин (хинодис) - выпускается фирмой Hoffmann-La Roche (Швейцария). Флероксацин, благодаря содержанию в молекуле трех атомов фтора, хорошо проникает и достигает высоких концентраций в различных тканях. Препарат не меняет существенно кишечную микрофлору даже при длительном применении (K.G. Naber, 1995). Клинико-иммунологическая эффективность, переносимость флероксацина при хламидиозе в сравнении с другими средствами аналогичного действия не изучались.
Цель исследования. Улучшить клинико-лабораторную диагностику и этиотропное лечение больных урогенитальным хлами-диозом женщин.
Задачи исследования:
1. Выявить распространенность урогенитального хламидиоза у женщин декретированного контингента с использованием иммуно-ферментного анализа и предложить диагностический алгоритм.
1. Изучить клинику урогенитального хламидиоза у женщин, протекающего в виде моно- и микстинфекцйи, в осложненном и неосложненном вариантах.
-
Изучить состояние иммунитета при разных клинических вариантах течения урогенитального хламидиоза у женщин.
-
Изучить сравнительную эффективность разных методов этиотропной терапии урогеннтального хламидиоза у женщин.
-
Оценить клинико-иммунологнческую эффективность фле-роксацнна при урогениталыюм хламиднозе у женщин.
Научная новизна. Впервые в ходе работы:
Разработан алгоритм диагностики, основанный на изучении кли-нико-анамнестических данных, определении возбудителей уро-генитальных инфекций бактериоскотгческим методом, выявле-нии противохламиднйных антител в нммуноферментном анализе и антигенов хламиднй в реакции непрямой иммунофлюоресцен-ции.
Установлено, что распространенность хламидийной инфекции сред» декретированного контингента женщин репродуктивного возраста составляет (20,12+0,34)%; хламидиоз у женщин в моно-иифекции протекает в (63,0+2,56)% случаев, в мнкстннфекции -в (37,0+2,51)%; причем у (51,8+2,61)% женщин УГХ протекает без осложнений, у (48,2+2,61)% - с осложнением.
Выявлено, что при неосложненном течении хламидиоза наблюдается активация иммунной системы: повышение количества Т-хелперов, натуральных киллеров, В-лимфоцитов, IgG, спонтанного фагоцитоза латекса, при осложненном течении - снижение количества Т-, В-лимфоцитов, угнетение захватывающей и переваривающей функции фагоцитов; они могут быть использованы также как критерии оценки эффективности лечения.
Установлена эффективность флероксацина у больных с урогени-тальным хламидиозом женщин в сравнении с традиционными методами лечения. Флероксацнн в подобранных дозах, уничто-. жая возбудителей, способствует нормализации показателей иммунитета и фагоцитоза.
Практическая значимость.
Уточнены клинические проявления урогенитального хламидио
за, протекающего в моно- и микстинфекции у женщин декрети
рованного контингента.
6 » Дана клиническая характеристика осложненного и неосложнен-ного урогенитального хламидноза у декретированного контингента женщин. Представлены данные об изменениях иммунного статуса больных с осложненным и неосложненным хламидиозом и даны рекомендации для выбора иммунокорректора. f Предложена схема лечения флероксацином в комплексной терапии больных урогенитальным хламидиозом. Теоретические положения и практические рекомендации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Алматинского института усовершенствования врачей. Методические рекомендации «Диагностика и лечение урогеннталыюго хла-мидиоза» (1998), рекламный проспект «Хннодис при урогениталь-ном хламидиозе» внедрены в практику лечебных учреждений. Основные положения, выносимые на защиту: -по специальности 14.00.01 - акушерство и гинекология
-
У каждой пятой (20,12%) женщины репродуктивного возраста декретированного контингента г. Алматы выявляются протнво-хлам'идийные антитела в иммуноферментиом анализе.
-
Клиническая картина УГХ обусловливается моно- или мнк-стинфекцией (в моноинфекции протекает в 63,0%+2,56% случаев, в микстинфекции - в 37,0%±2,51%) и наличием осложнений (неос-ложненная форма - 51,8%+2,61%, осложненная - 48,2%+2,61%), среди которых наиболее манифестированными являются самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, неразвивающаяся беременность, мертворождение, бесплодие, эрозия шейки матки, тубоовариальные образования, заболевания мочеполовой сферы.
-
Флероксацин (Ф) более эффективен, чем азитромицин (А), эритромицин (Э, при р<0,05>, доксициклнн (Д). При применении Ф излечение достигается у 90% больных УГХ, А - 77%, Э - 65,9% и Д - 76,7% и в 1,43 - 2 - 3 раза соответственно сокращаются сроки терапии.
- по специальности 14.00.36 - аллергология и иммунология
4. Алгоритм диагностики урогенитальных инфекций, вклю
чающий ИФА и РНИФ, позволяет значительно улучшить выявляе-
мость хламидиоза. Иммуноферментный анализ позволяет устано-
вить УГХ в 97,3% случаев, реакция иммунофлюоресценцнй - в 55,5% случаев.
5. При неосложненном УГХ наблюдается активация Т-
хелперов, натуральных киллеров и В-лимфоцнтов, повышение IgG,
спонтанного фагоцитоза, при осложненном - снижение количества
зрелых Т-лнмфоцитов, функции В-лимфоцнтов, угнетение захваты
вающей и переваривающей функции фагоцитов.
6. Флероксацин, устраняя клинические проявления УГХ, при
водит к нормализации клеточного и гуморального иммунитета,
функционального состояния фагоцитов.
Личный вклад. Лично автором проведено клиническое обсле--. дованне и лечение больных хламидиозом женщин, а также анализ, статистическая обработка и обобщение результатов исследований. Скрининговос обследование декретированного контингента с помощью ИФА и РНИФ проведено в городском центре по борьбе со СПИД (главный врач - Е.Н. Лебедев), иммунограмма - в лаборатории иммунологии и иммунодиагностики НЦ гигиены и эпидемиологии (заведующий - доктор медицинских наук профессор Б. В. Каральник).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: I Международной конференции "Роль и место профилактической медицины в охране здоровья народа" (Алма-ты, 1997) и II Международной конференция "Профилактическая медицина - приоритетное направление в охране здоровья народа" (Алматы, 1998); I Международной конференции "Первичная и вторичная профилактика заболеваний, передающихся преимущественно половым путем" (Алматы, 1998); I Международной конференции «Современное состояние дермато-венерологической службы Кыргызстана и перспективы ее развития» (Бишкек, 1998); научно-практической конференции «Проблемы инфекции в акушерстве, перинатологии и гинекологии (Усть-Каменогорск, 1999); заседаниях городских обществ инфекционистов (март, 1998), дерматовенерологов (март, 1998), заседании НППК комиссии по проблемам педиатрии, акушерства и гинекологии КазГМУ (протокол № 8 от 3 марта 1999 т.), заседании апробационной комиссии РНИЦОЗМиР (протокол № 2 от 14 апреля 1999 г.).
' Диссертация является фрагментом НИР АГИУВ «Медицин-.ские аспекты экологии человека», № ГР 0194 РК 00215.
Публикации. Потеме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 1 методические рекомендации.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 112 страницах. Состоит нз введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, внедрения результатов исследования в практику, списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 7 рисунками, 5 выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает в себя 212 источников, в том числе 101 на русском языке и 111 на иностранных языках.
