Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты коррекции слабости родовой деятельности (Обзор литературы) 11
1.1 Основные принципы выбора метода медикаментозной коррекции слабости родовой деятельности 11
1.2 Современные методы оценки функционального состояния плода во время родов 15
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных рожениц. Методы исследования 36
2.1 Клиническая характеристика обследованных рожениц 36
2.2 Методы исследования 49
ГЛАВА 3. Влияние различных способов медикаментозной коррекции слабости родовой деятельности на функциональное состояние плода во время родов и перинатальные исходы. (Результаты собственных исследований) 60
3.1 Особенности поведенческих реакций плода 60
3.2 Результаты оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода 71
3.3 Результаты оценки регуляторных и защитно-приспособительных возможностей плода 80
3.4 Результаты исследования сатурации плода методом фетальной пульсоксиметрии 95
3.5 Результаты исследования гемодинамики в системе мать-плацента-плод 99
3.6 Состояние новорожденных, взаимосвязь заболеваемости новорожденных и
особенностей интранатального состояния 105
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 113
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Указатель литературы 131
- Основные принципы выбора метода медикаментозной коррекции слабости родовой деятельности
- Клиническая характеристика обследованных рожениц
- Результаты оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода
- Результаты исследования гемодинамики в системе мать-плацента-плод
Введение к работе
Актуальность темы. Слабость родовой деятельности - наиболее часто встречающаяся разновидность аномальной родовой деятельности, приводящая к затяжному течению родов, увеличению длительности безводного промежутка, повышенному травматизму матери и плода, патологической кровопотере [3,63,40].
В случае развития слабости родовой деятельности роды достаточно часто заканчиваются путем операции кесарева сечения в связи либо с отсутствием эффекта от родостимуляции, либо по поводу возникновения дистресса плода [7,34,65]. По мнению ряда исследователей, расширение показаний к абдоминальному родоразрешению при слабости родовой деятельности привело к увеличению частоты кесарева сечения на 30-50% [2,67,74,78]. В этой связи не стоит забывать, что чрезмерное расширение показаний к оперативному родоразрешению не приводит к управлению показателями перинатальной заболеваемости и смертности, а материнская смертность при оперативных родах в 15 раз выше, чем при самопроизвольных родах [41,42,43].
Эффективность родостимуляции напрямую зависит от того, насколько выбранная комбинация препаратов соответствует естественным механизмам развития родовой деятельности [8,10,46,54].
Для того, чтобы определить степень безопасности для плода того или иного метода медикаментозной коррекции необходимо оценить его функциональное состояние с помощью современных методов исследования [58,76,98,99].
Ещё не так давно возможности изучения состояния плода во время родов ограничивались рамками кардиотокографии, однако, это не единственный возможный способ определения внутриутробного благополучия. На сегодняшний день актуально исследование поведенческих реакций плода, так как имеются работы о взаимосвязи двигательной и дыхательной активности плода с этапами развития родовой деятельности [112,117,147,150].
Не менее информативной является оценка состояния защитно-приспособительных возможностей плода с использованием методики компьютерной обработки кардиоинтервалограмм.
И, наконец, одним из самых современных является метод определения сатурации плода с помощью фетального пульсоксиметра [80,87,93,100,101,104]. Метод фетальной пульсоксиметрии безопасен для матери и плода и позволяет достоверно определять не только выраженную внутриутробную гипоксию, но и её начальные признаки [29,102,120,160]. В литературе отсутствуют данные о характере изменений функционального состояния плода при первичной и вторичной слабости родовой деятельности в зависимости от используемого способа медикаментозной коррекции.
Не менее важным является определение особенностей кровотока в маточной артерии и артерии пуповины, так как эти данные позволят оценить как «естественность» используемой комбинации утеротонических средств, так и её безопасность для плода [26,49,77,92,136].
Целью настоящей работы является оптимизация исходов родов для матери и плода при слабости родовой деятельности путем использования рациональной медикаментозной терапии с помощью простагландинов.
В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:
1. Изучить функциональное состояние плода при использовании различных
способов родостимуляции при слабости родовой деятельности.
2. Определить характер гемодинамических изменений в фетоплацентарной
системе при применении препаратов простагландинов, окситоцина и их
комбинации при изучаемой патологии сократительной деятельности матки.
3. Выявить безопасность методов медикаментозной коррекции слабости
родовой деятельности на основании данных о влиянии
утеротонических средств на функциональное состояние фетоплацентарной
системы.
4. Сравнить эффективность различных методов родостимуляции при слабости
родовой деятельности, используя данные об особенностях течения и
исходах родов у обследованных женщин.
5. Оценить характер перинатальных исходов при слабости родовой
деятельности в зависимости от использованного метода родостимуляции.
Основные положения, выносимые на защиту:
Использование окситоцина как при первичной, так и при вторичной слабости родовой деятельности является эффективной методикой, но может привести к нарушению функционального состояния плода (отмечается снижение двигательной активности плода, появление у плода патологических дыхательных движений, нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода, снижение компенсаторно-приспособительных возможностей и низкие значениями сатурации). Выраженность обнаруженных нарушений зависит от длительности родостимуляции.
Применение простагландинов и их комбинации с окситоцином в половинной дозировке в отличии от монотерапии окситоцином не сопровождается выраженными изменениями состояния плода, то есть является более благоприятным для плода.
Данные допплерографии свидетельствуют о неблагоприятном воздействии окситоцина на маточно-плацентарную и плодово-плацентарную гемодинамику, которое выражается повышением периферического сосудистого сопротивления.
В соответствии с данными о влиянии утеротонических средств на функциональное состояние плода для коррекции первичной слабости родовой деятельности целесообразно применение энзапроста, а при вторичной слабости родовой деятельности для родостимуляции следует использовать сочетание энзапроста и окситоцина.
Применение препаратов простагландинов и их комбинации с окситоцином способствует более физиологическому течению родов и приводит к снижению частоты оперативного родоразрешения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в акушерской практике при коррекции слабости родовой деятельности на
фоне применения простагландинов, окситоцина и их сочетания проведена комплексная оценка функционального состояния плода, в ходе которой выявлены особенности поведенческих реакций плода, изменения реактивности сердечнососудистой системы плода, установлен характер защитно-приспособительных реакций, изучены особенности интранатальной сатурации плода, свидетельствующие о более физиологическом влиянии простагландинов на плод. С помощью допплерометрии выявлены гемодинамические изменения в фетоплацентарной системе, обусловленные влиянием различных утеротонических средств. На основании полученных данных определены наиболее безопасные для плода методы медикаментозной коррекции слабости родовой деятельности.
Практическая значимость.
На основании данных исследования установлено, что при первичной слабости родовой деятельности оптимальным является использование энзапроста, а при вторичной слабости родовой деятельности целесообразно проводить родостимуляцию, применяя комбинацию энзапроста с окситоцином.
Данные схемы родостимуляции наиболее точно соответствуют естественным механизмам развития родовой деятельности и являются наиболее безопасными для плода.
Результаты исследования свидетельствуют о необходимости проведения комплексной оценки функционального состояния плода на фоне родовой деятельности, установившейся под действием утеротоническои терапии, с целью выбора наиболее рациональной тактики ведения родов.
Основные принципы выбора метода медикаментозной коррекции слабости родовой деятельности
Аномальная родовая деятельность - одно из наиболее частых осложнений родов, которое обуславливает их затяжное течение, повышенный акушерский травматизм матери и плода, патологическую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периоде [8,23,33]. Кроме того, аномальная родовая деятельность сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, которое может привести к гипоксии плода и асфиксии новорожденного [70,157,164].
Наиболее частым вариантом нарушения сократительной активности матки во время родов является слабость родовой деятельности [2,33,34]. Тяжесть возможных осложнений для матери и плода, которые могут развиться в результате возникновения слабости родовой деятельности, обуславливает расширение показаний к абдоминальному родоразрешению [7,9,10]. В настоящее время при данной патологии операция кесарева сечения производится в 5,1-20% случаев [42,53,67]. При этом показаниями к операции являются: отсутствие эффекта от родостимуляции, появление признаков дистресса плода на фоне утеротонической терапии или по сумме сочетанных показаний [41,52,63,66]. По данным некоторых авторов, расширение показаний к абдоминальному родоразрешению при слабости родовой деятельности привело к увеличению частоты кесарева сечения на 30-50% . [73,74]. В этой связи не стоит забывать, что чрезмерное расширение показаний к оперативному родоразрешению не приводит к управлению показателями перинатальной заболеваемости и смертности, а материнская смертность при оперативных родах в 15 раз выше, чем при самопроизвольных родах [2,3,9]. С увеличением числа операций кесарева сечения растет частота повторных абдоминальных родоразрешений при последующих беременностях, Согласно статистическим данным, каждая третья женщина после кесерева сечения планирует иметь как минимум ещё одного ребенка [45,63,78]. Кроме того, ряд исследователей считает, что именно рациональное ведение родов и адекватная медикаментозная коррекция слабости родовой деятельности является резервом для снижения общей частоты кесарева сечения [2,3,73,74]. Таким образом, выбор наиболее эффективного и безопасного для матери и плода способа медикаментозной коррекции слабости родовой деятельности чрезвычайно важен в современных условиях. Эффективность метода родостимуляции напрямую связана с его физиологичностью, то есть с возможностью с помощью того или иного препарата воссоздать естественные процессы развития родовой деятельности [5,10,28]. Установлено, что основная роль в развитии родовой деятельности принадлежит плоду, который ориентирован на генетически детерминированный срок внутриутробного развития, а также паракринной системе децидуальной и плодных оболочек [54,56,63]. Паракринному механизму развития родовой деятельности в настоящее время придают ведущее значение, так как именно на границе материнских и плодовых тканей в матке происходит выброс главных модуляторов сократительной активности матки - простагландинов плодового и материнского происхождения [63]. Каскадный синтез ПГ Е2 из плодовых оболочек и ПГ F2( из децидуальных клеток миометрия приводит к развитию родовой деятельности. Действие ПГ Е2 и ПГ F2 на матку синхронно, но неодназначно. Плодовые ПГ Е2 вызывают созревание шейки матки, её укорочение, сглаживание и раскрытие маточного зева [35,36,56,72]. Материнские ПГ F2 вызывают сокращение всей мышцы матки. Их продукция максимальна при открытии маточного зева на 7-8 см. Матка в этот период родов сокращается от дна до маточного зева в одном ритме, действуя как единая, изгоняющая плод сила. Таким образом, начало родов определяется действием ПГ Е 2 плодового происхождения, далее с 6 см открытия присоединяется и преобладает воздействие ПГ F2 материнского генеза. К концу периода раскрытия возрастает значение окситоцина. Простагландины стимулируют синтез окситоцина из гипофиза плода и матери. По химической структуре и биологическому действию окситоцин плода абсолютно идентичен окситоцину, выделяемому организмомм матери. Окситоцин воздействует непосредственно на миометрий через адренорецепторы, плотность которых зависит от уровня эстрогенной насыщенности тканей матки [5,6,63]. В свою очередь окситоцин усиливает синтез ПГ F2 децидуальной оболочкой матки и действует с ним как синергист. Окситоцин распадается под влиянием окситоциназы — разрушающего фермента, поэтому он выделяется в кровь дискретно [6,22,28].
В последние годы пересмотрена роль окситоцина как основного фактора начала родовой деятельности. Доказано, что запуск автоматического сокращения матки происходит под действием плодовых и материнских простагландинов, а влияние окситоцина наиболее выражено в активную фазу родов [54,55]. Содержание окситоцина максимально возрастает к третьему периоду родов, после рождения плода. По-видимому, его действие необходимо для отделения последа и уменьшения неизбежной при этом кровопотере [63]. Принимая во внимание вышеизложенные основы физиологии развития родовой деятельности, можно определить наиболее рациональную комбинацию утеротонических средств с учетом вида слабости родовой деятельности.
Клиническая характеристика обследованных рожениц
При мекониальном окрашивании околоплодных вод, по данным некоторых исследователей, уровень сатурации в первом периоде родов составляет 45%, во втором периоде родов - 27% [122,145,159].
Нижняя граница нормы для сатурации плода составляет 30% , значения сатурации ниже 30% в течение по меньшей мере 10 мин коррелирует с низкой величиной рН и имеет определенное прогностическое значение для перинатального исхода [126,131,142]. Диапазон значений Sp02 от 20 до 30% расценивается как « диапазон предупреждения», в промежутке от 20до 10% возможно небольшое снижение снабжения плода кислородом, а при показателях сатурации ниже 10% имеет место значительное снижение снабжения плода кислородом [140,159,160]. Представляют интерес данные отечественных исследователей, полученные при изучении сатурации плода при нормальном состоянии фетоплацентарной системы и хронической фетоплацентарной недостаточности во время неосложненных родов. При нормальном состоянии ФПС максимальные значения сатурации наблюдались между маточными сокращениями, составляя в латентную фазу родов 56,3%, в активную фазу родов - 55,7% [29,77]. При изучении взаимосвязи показателей сатурации и периодов маточного сокращения максимальные значения сатурации отмечены на пике схватки, составляя в латентную фазу родов 52,4%, в активную фазу родов - 51,8% [29,77]. При хронической ФПН максимальные показатели сатурации имели место между схватками, составляя в латентную фазу родов 37,9%, в активную фазу родов - 34,2%. Самые низкие значения сатурации плода наблюдались на пике схватки, составляя в латентной фазе родов 32,4%, в активной фазе родов - 31,5% [29,77]. Исследованию состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод во время родов посвящено небольшое число исследований как в отечественной, так и в зарубежной литературе. По мнению ряда авторов, при нормальной родовой деятельности кровоток в маточной артерии, сосудах плода и артерии пуповины практически не меняется в ответ на сокращения матки [26,62,77]. Другие исследователи обнаружили, что при регулярной родовой деятельности во время схватки происходит снижение систолической и диастолической скорости кровотока в маточной артерии. Причем, если снижение систолической скорости кровотока выражено незначительно, то конечная диастолическая скорость снижается достоверно, достигая нулевых значений при величине внутриматочного давления более 35 мм рт ст [146,158,165]. Также, есть мнение, что во время «пика» сокращения миометрия в маточных артериях диастолический компонент достигает нулевого значения с достоверным увеличением индекса резистентности, а при неэффективной родовой деятельности диастолический компонент никогда не достигает нулевых значений [76,77,136]. Установлено, что наблюдается линейная зависимость между повышением внутриматочного давления и скоростью кровотока в маточных артериях, однако, в артерии пуповины различий показателей не было обнаружено. Напротив, на «пике» схватки повышение сосудистого сопротивления в маточной артерии сопровождалось снижением ИР в артерии пуповины [48,49]. Другие исследователи утверждают, что в артерии пуповины кровоток остается постоянным в течение первого периода физиологических родов и не изменяется после излития околоплодных вод и во время инфузии окситоцина. Эти данные подтверждают стабильность гемодинамики плода, которая обеспечивает постоянный процесс газообмена во время родов и дает возможность плоду приспосабливаться к метаболическим изменениям в процессе родов [49,76]. Заслуживают внимания работы, выявившие изменение скорости кровотока в артерии пуповины при наличии поздних децелераций [136,146,165]. При доношенной беременности диагностическими критериями нарушения маточно-плацентарного и плодового кровотока были выбраны следующие численные значения систоло-диастолического отношения: в артерии пуповины — 3,0 и выше, в аорте плода - 8,0 и выше, а также нулевые или отрицательные значения диастолического кровотока в этих сосудах, в маточной артерии - 2,4 и выше [48,49]. Имеются данные, свидетельствующие о достоверном снижении кровотока в артерии пуповины в конце схватки, по сравнению с «пиком», с увеличением СДО за счет снижения минимальной диастолической скорости кровотока. Этот факт объясняется повышением давления в межворсинчатом пространстве в следствие поступления артериальной крови и затруднения венозного оттока [49,76].
Незначительное число исследований посвящено допплерометрии маточного кровотока на фоне утеротонической терапии, причем все они касаются вторичной слабости родовой деятельности. Согласно этим работам, при родостимуляции окситоцином значения СДО превышают аналогичные параметры, полученные при использовании комбинации энзапроста и окситоцина в половинных дозировках [76,77].
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что состояние плода на фоне родостимуляции при первичной и вторичной слабости родовой деятельности изучено недостаточно подробно и требует дальнейшего исследования.
Результаты оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода
Реактивность сердечно-сосудистой системы (ССС) является одним из важных показателей функционального состояния плода.
Основным методом регистрации и оценки сердечной деятельности плода во время беременности и во время родов является кардиотокография. Кардиотокографию проводили во всех группах наблюдения. В контрольной группе, в 1 и 2 группе наблюдения реактивность ССС плода оценивали дважды: в латентную и активную фазу родов. При изучении кардиотокограмм в контрольной группе не было обнаружено каких-либо патологических изменений. В 3 и 4 группе наблюдения исследование было однократным в активную фазу родов. Во всех случаях в латентную и активную фазу родов кардиотокографию проводили на фоне установившейся под действием родостимуляции родовой деятельности с частотой схваток 3 за 10 минут. В таблице 18 представлены данные о частоте встречаемости нормальных и патологических признаков показателей реактивности сердечно-сосудистой системы плода у пациенток 1 и 2 группы при коррекции первичной слабости родовой деятельности в латентную фазу родов. В 1 группе родостимуляцию проводили энзапростом, во 2 - окситоцином. Частота встречаемости нормальных и патологических признаков показателей реактивности сердечно-сосудистой системы плода у пациенток 1 и 2 группы при коррекции первичной слабости родовой деятельности в латентную фазу родов.На основании данных таблицы 18 можно сделать выводы о состоянии реактивности сердечно-сосудистой системы плода у пациенток 1 и 2 группы на фоне коррекции первичной слабости родовой деятельности в латентную фазу родов. При анализе патологических изменений изучаемых параметров сердечной деятельности плода выявлены следующие особенности базального ритма: в небольшом числе наблюдений (11,7% и 16,9% , соответственно, по группам) базальная ЧСС была повышена от 161 до 180 уд/мин (умеренная тахикардия); низкая вариабельность базального ритма от 5 до 9уд/мин наблюдалась в 23,4% и 50,7% случаев, соответственно, по группам. Периодические акцелерации в количестве не менее половины числа схваток регистрировали у 63,6% рожениц 1 группы и в 40,8% наблюдений 2 группы. У пациенток 2 группы в 22,5% случаев отмечали периодические акцелерации в количестве менее половины числа схваток. Патологические изменения акцелерации по видам чаще проявлялись в их высокой амплитуде, наблюдавшейся у 37,7% и 33,8% женщин, соответственно, по группам. Многовершинные децелерации и/или комплексы акцелерация-децелерация- акцелерация имели место в 15,6% случаях в 1 группе и в 16,9% во 2 группе. Децелерации по типу относительно числа схваток преимущественно отмечали в виде ранних 1-2 за 20 минут с амплитудой до 15 уд/мин, такие децелерации регистрировали в 89,6% и 88,7% наблюдений, соответственно, по группам. Представленные данные свидетельствуют, что на фоне обоих видов родостимуляции имеют место патологические изменения показателей реактивности ССС плода, такие как уменьшение числа периодических акцелераций относительно количества схваток и изменение вида акцелераций (появление многовершинных, высокоамплитудных и комплексов АДА), однако, они выражены в большей степени при использовании окситоцина. В таблице 19 представлены итоговые индексы оценки реактивности ССС плода в зависимости от вида родостимуляции в 1 и 2 группе наблюдения в латентную фазу родов. Вне зависимости от вида родостимуляции реактивность ССС плода в наблюдениях 1 и 2 группы в латентной фазе родов преимущественно оценивали как нормальную или выявляли начальные нарушения. Количество наблюдений с нормальной реактивностью ССС плода достоверно чаще отмечали в 1 группе. В 1,3% наблюдений в 1 группе и в 11,3% случаев во 2 группе на фоне родостимуляции окситоцином отмечено выраженное нарушение реактивности ССС плода, послужившее показанием к экстренному оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения. В активной фазе родов кардиотокографию проводили у всех женщин основной и контрольной группы. Результаты исследования представлены в таблице 20. Таблица 20. Частота встречаемости нормальных и патологических признаков показателей реактивности сердечно-сосудистой системы плода у обследованных пациенток в активную фазу родов.
Результаты исследования гемодинамики в системе мать-плацента-плод
Для изучения особенностей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения при использовании различных медикаментозных способов родостимуляции у пациенток 1, 2, 3 и 4 группы проведено исследование кровотока в маточных артериях и артерииях пуповины.
В латентную фазу родов исследование кровотока проводили в 1 и 2 группе, в активную фазу родов - в 1, 2, 3 и 4 группе. В контрольной группе исследование проводили дважды: в латентную и активную фазу родов.
У всех обследованных пациенток в течение 60 минут при установившейся под воздействием утеротонической терапии родовой деятельности с частотой схваток 3 за 10 минут во время схваток осуществляли четыре измерения скоростей кровотока: первое - в промежутках между сокращениями матки; второе в начале маточного сокращения (через 10-15 сек. от начала повышения тонуса миометрия); третье - на пике схватки; четвертое -во время расслабления миометрия (через 15-20 сек. после начала снижения напряжения миометрия).
Сократительную активность матки контролировали с помощью кардиотокографа. В таблице 36 приведены значения систоло-диастолического отношения и индекс резистентности в маточной артерии у рожениц 1 и 2 группы в латентную фазу родов Согласно данным таблицы 36, в процессе родов происходят динамические изменения состояния маточно-плацентарного кровообращения в пределах каждого маточного сокращения. В наблюдениях контрольной группы снижение кровотока, сопровождающееся максимальным увеличением индексов периферического сосудистого сопротивления наблюдалось на «пике» схватки с постепенным восстановлением кровотока по мере снижения тонуса миометрия до исходного уровня, зарегистрированного между схватками. Значения индексов сосудистого сопротивления в контрольной и 1 группе наблюдения совпадали. В 1 группе наибольшее снижение кровотока,, сопровождавшееся максимальным увеличением СДО, отмечали на «пике» схватки, далее происходило его постепенное восстановление до исходного уровня, зарегистрированного между схватками. Во 2 группе не было обнаружено достоверных различий в показателях СДО в различные периоды сократительной активности миометрия. Вопрос об изменении качественных показателей кровотока в артерии пуповины во время схватки имеет важное научное и практическое значение, так как важной особенностью пуповины является то, что единственным периферическим руслом для неё служит микроваскулярная сеть плодовой части плаценты. Качественный анализ кровотока в артерии пуповины позволяет получить информацию о состоянии сосудистого сопротивления в периферическом русле плаценты. В связи со всем вышеизложенным изучены значения СДО и ИР в артериях пуповины у пациенток 1 и 2 группы в латентную фазу родов, данные приведены в таблице 37. Таблица 37. Индексы сосудистого сопротивления в артерии пуповины у рожениц 1 и 2 группы в латентную фазу родов. У пациенток контрольной группы снижение кровотока отмечено в начале схватки и характеризуется соответствующим повышением значений СДО и ИР с постепенным восстановлением кровотока к пику маточного сокращения, численные значения индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины на протяжении всего цикла сокращения матки соответствуют норме. В ходе проведенных исследований установлено, что изменения кровотока в зависимости от фаз сокращений матки имеют место и в артериях пуповины. В наблюдениях 1 группы в артерии пуповины наибольшее снижение кровотока наблюдалось в начале маточного сокращения, а восстановление до исходного уровня происходило к пику схватки, что подтверждалось значениями СДО и ИР. Во 2 группе значения изученных показателей достоверно не изменялись. В контрольной группе показатели индексов сосудистого сопротивления в маточной артерии и артерии пуповины не изменялись с развитием родовой деятельности, сохранялась зависимость значений индексов сосудистого сопротивления от периодов маточного сокращения. В активную фазу родов допплерографию проводили в контрольной, 1, 2, 3 и 4 группе, результаты исследования приведены в таблицах 38 и 39.
