Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Адаптационные возможности организма и эндогенная интоксикация у беременных с поздним гестозом (обзор литературы) 9
1.1. Современные патогенетические и диагностические аспекты позднего гестоза 9
1.2. Синдром эндогенной интоксикации у беременных с поздним гестозом 17
1.3. Гестоз как болезнь адаптации 21
1.4. Современные методы определения адаптационных возможностей организма беременных при гестозе 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Характеристика клинического материала 29
2.2. Методы клинического обследования 29
2.3. Лабораторная диагностика эндогенной интоксикации 31
2.4. Определение адаптационных возможностей организма беременных с использованием технологии фрактальной нейродинамики 35
2.5. Статистическая обработка полученной информации 40
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 41
3.1. Результаты обследования беременных контрольной группы 41
3.1.1. Клиническая характеристика беременных контрольной группы 41
3.1.2. Течение беременности у женщин контрольной группы 43
3.1.3. Клинико-лабораторные показатели у беременных контрольной группы 44
3.1.4. Пренатальная оценка состояния плода у беременных контрольной группы 46
3.1.5. Оценка адаптационных возможностей организма беременных контрольной группы 47
3.1.6. Показатели эндогенной интоксикации в контрольной группе 49
3.1.7. Исходы беременности иродов в контрольной группе 51
3.2. Результаты обследования беременных исследуемой группы 51
3.2.1. Клиническая характеристика исследуемой группы 51
3.2.2. Течение беременности у женщин исследуемой группы 56
3.2.3. Клинико-лабораторные показатели у беременных исследуемой группы 60
3.2.4. Пренатальная оценка состояния плода в исследуемой группе 65
3.2.5. Оценка адаптационных возможностей организма беременных исследуемой группы 67
3.2.6. Показатели эндогенной интоксикации у беременных исследуемой группы 74
3.2.7. Течение гестоза, исходы беременности и родов в исследуемой группе 80
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Синдром эндогенной интоксикации у беременных с поздним гестозом
- Определение адаптационных возможностей организма беременных с использованием технологии фрактальной нейродинамики
- Клиническая характеристика беременных контрольной группы
- Клинико-лабораторные показатели у беременных исследуемой группы
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Поздний гестоз является одним из наиболее распространенных и тяжелых осложнений беременности, приводящих к высокой материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Частота поздних гестозов, по данным официальной статистики, остается стабильно высокой - (от 7 до 20%) и не имеет тенденции к снижению[117,121,160].
Современное течение гестозов характеризуется увеличением числа моносимптомных и атипично протекающих форм с выраженными признаками фетоплацентарной недостаточности [28,66,152].
Высокая частота осложнений для матери и плода связана с отсутствием достоверных диагностических критериев тяжести позднего гестоза, несвоевременным началом и недостаточной интенсивностью лечения, неверной тактикой и сроками родоразрешения [32,112].
Для оптимизации тактики ведения беременных с гестозом представляется актуальным поиск новых подходов к оценке тяжести нарушений систем гомеостаза с учетом патогенетических механизмов развития гестоза.
В настоящее время гестоз рассматривается как результат неадекватной адаптации организма матери к беременности, приводящий к развитию синдрома полиорганной недостаточности и нарушениям в фето-плацентарном комплексе.
Главными звеньями патогенеза гестоза являются генерализованный вазоспазм, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови с формированием хронического ДВС-синдрома, развитие синдрома эндогенной интоксикации вследствие нарушения тканевого обмена [2,117,118].
В литературе имеются сведения о связи тяжести клинических проявлений гестоза с уровнем эндогенных токсических субстанций, однако эти данные немногочисленны и противоречивы [26, 118,129].
Перспективным методом оценки тяжести позднего гестоза, с учетом
его патогенеза, является определение адаптационных возможностей
организма беременной. Согласно современным представлениям,
индикатором адаптационной деятельности организма является сердечно
сосудистая система, а в структуре сердечного ритма содержится информация
о приспособительных реакциях в ответ на стрессовый фактор [12,14].
Исследования структуры сердечного ритма при позднем гестозе касаются, в
основном, оценке степени его тяжести по результатам
кардиоинтервалографии [17,62,124]. Однако, эти сведения
немногочисленны, а данные о прогнозировании течения гестоза по результатам анализа сердечного ритма, вообще отсутствуют.
Изучение адаптационных возможностей организма беременной на основе анализа сердечного ритма и определение показателей эндогенной интоксикации в динамике гестоза представляется своевременной и актуальной, что определило цели и задачи настоящей работы.
Цель научного исследования.
Повышение эффективности диагностических и прогностических мероприятий при позднем гестозе с помощью оценки адаптационных возможностей организма беременных и показателей эндогенной интоксикации.
Задачи исследования:
1. Изучить функциональные адаптационные возможности организма
беременных при различной степени тяжести позднего гестоза на основе
нейродинамического анализа сердечного ритма.
2. Выявить связь между показателями состояния адаптационных механизмов
организма беременных с гестозом и степенью его тяжести.
3. Определить прогностические возможности показателей состояния
адаптационных механизмов беременных с гестозом.
4. Оценить выраженность синдрома эндогенной интоксикации у беременных
с гестозом различной степени тяжести.
5. Определить связь между показателями эндогенной интоксикации и
степенью тяжести гестоза.
Научная новизна исследования.
Впервые произведена количественная оценка адаптационных возможностей организма беременных с гестозом на основе анализа сердечного ритма с помощью технологии фрактальной нейродинамики.
Установлена связь между показателями адаптационных возможностей организма беременных и степенью тяжести позднего гестоза.
Определены прогностические критерии развития позднего гестоза на основании уровня адаптации организма беременных с первыми симптомами гестоза.
Выявлена связь между выраженностью синдрома эндогенной интоксикации и степенью тяжести позднего гестоза. Определены наиболее информативные показатели эндотоксикоза, имеющие связь со степенью тяжести позднего гестоза.
Практическая значимость работы.
Полученные данные показали патогенетическое значение снижения адаптационных возможностей организма беременной в развитии позднего гестоза. Установлены прогностические и диагностические критерии развития позднего гестоза на основе количественной оценки состояния адаптационных механизмов беременной. На основании определения показателей эндогенной интоксикации у беременных с гестозом разработаны критерии оценки его степени тяжести.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в работу Воронежского областного центра планирования семьи и
8 репродукции и областного клинического родильного дома. Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии №1 Воронежской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Результаты исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2, кафедры ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, на областных конференциях акушеров-гинекологов (2003,2004), заседании научного общества акушеров-гинекологов. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Значения показателей адаптационных возможностей организма беременной, определенные на основе нейродинамического анализа сердечного ритма, и маркеры эндогенной интоксикации зависят от степени тяжести позднего гестоза.
2. Определение уровня адаптационных возможностей организма беременной при первых симптомах гестоза позволяет прогнозировать его дальнейшее течение.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 163 отечественных и 53 иностранных публикаций.
Синдром эндогенной интоксикации у беременных с поздним гестозом
Эндогенная интоксикация является ответом организма на любой агрессивный фактор. Гипоксия, некробиоз, воспаление, наряду с влиянием на нервную и эндокринную системы приводят к накоплению в организме токсических субстанций, образующихся в самом организме - эндотоксинов. Эндогенные токсические субстанции усугубляют течение первичного повреждения и могут приобретать решающее значение в развитии и исходе осложнений [82].
В качестве токсичных для организма продуктов могут выступать активированные ферменты, медиаторы воспаления, перекисные продукты, агрессивные компоненты комплемента и др. [123,209]. Появление агрессивных факторов связано с повышенной их выработкой при гипоксии и ишемии, а также с повышением проницаемости клеточных мембран, когда они переходят во внеклеточное пространство из клеток. Эндотоксинами могут стать протоплазматические и митохондриальные ферменты вследствие повреждения внутриклеточных структур, токсические субстанции при снижении гистогематических барьеров[57,78,200,203].
Патологические процессы, лежащие в основе гестоза, предрасполагают к накоплению эндотоксинов и развитию синдрома эндогенной интоксикации [58,59]. На первых этапах эндотоксикоза развивается обменная токсинемия. Она связана с нарушением тканевого обмена вследствие гипоксии, дистрофическими и ишемическими процессами в плаценте и других органах. Важными продуктами в развитии эндогенной интоксикации являются конечные продукты азотистого обмена (аммиак, мочевина, мочевая кислота, свободные аминокислоты, креатинин, индикан, и др.), биологически активные вещества (гистамин, серотонин, кинины, простагландины). Роль токсинов также могут приобретать, сывороточные ферменты при их высокой концентрации в крови. Особое место в развитии эндотоксикоза при гестозе занимает нарушение кислородного режима клеток почек, приводящее к морфологическим перестройкам клеток почечной паренхимы и дегенерации канальцевого эпителия. В этих условиях изменяется концентрация осмотически активных веществ и ионов крови и нарушается кислотно-основное равновесие [36,162, 170,176]. Одним из путей поступления эндотоксинов в кровь является усиленное всасывание продуктов распада содержимого кишечника при кишечном стазе, характерном для многих стрессорных ситуаций, в том числе и для гестоза [118].
Перфузионно-диффузионные нарушения в плаценте, снижение детоксикационной функции печени, выделительной функции почек матери и плода при гестозе приводят к снижению элиминации продуктов извращенного обмена и развитию ретенционной токсинемии [118,129]. Результатом действия эндотоксинов являются вторичные изменения в органах и тканях. На фоне длительно существующего эндотоксикоза в печени происходит раскрытие сосудистых шунтов, угнетение активности тканевой монооксидазы в почках сопровождается вазоконстрикциеи на уровне почечных микрососудов. Вторичные изменения в органах способствуют еще большему накоплению токсических продуктов и усиливают выраженность эндогенной интоксикации [164,199, 216].
Предрасполагающими факторами развития эндотоксикоза являются проживание беременной в экологически неблагоприятных районах, наличие заболеваний печени и почек. В этих случаях имеет место факт накопления ксенобиотиков и тяжелых металлов на фоне сниженной дезинтоксикационной функции печени и почек, что усугубляет патологическое состояние организма [94,174,176].
Доказательством наличия у беременных с поздним гестозом эндогенной интоксикации служит положительный клинический эффект от эфферентной терапии [36,99,162, 202,215].
Определение адаптационных возможностей организма беременных с использованием технологии фрактальной нейродинамики
Для нейродинамической обработки электрокардиосигнала использовался программно-аппаратный комплекс (ПАК) «Динамика-100». В основу работы ПАК «Динамика-100» положена новая информационная технология анализа сигналов различной физической природы -«фрактальная нейродинамика» », которая позволяет судить о состоянии вегетативного тонуса, адаптации, энергетического баланса, состоянии центральной нервной системы. Совокупность показателей позволяет автоматически рассчитывать интегральные количественные критерии для суждения о качестве здоровья пациента. Для получения необходимой информации о пациенте производится регистрация ЭКГ в первом стандартном отведении в течение 3-5 мин (время, необходимое для набора 300 кардиокомплексов). Пациент находится в состоянии покоя в положении сидя. По инфракрасному каналу связи сигнал ЭКГ передается в компьютер.
В дальнейшем полученные данные обрабатываются статистически по известной методике анализа ритмограмм с применением метода вариационной статистики и спектрального анализа. Вариационный анализ ритма сердца производится по методике Р.М.Баевского [12].
Для исследования нами использованы вторичные временные показатели вариационного анализа ритма сердца - индекс напряжения (ИН) и индекс вегетативного равновесия (ИВР). Индекс напряжения отражает степень централизации управления сердечным ритмом (в норме от 50 до 150). Индекс вегетативного равновесия указывает на соотношение активностей симпатического и парасимпатического отделов ВНС (в норме от 35 до 145). Увеличение значений этих показателей свидетельствуют о смещении вегетативного гомеостаза в сторону симпатической иннервации.
Для выявления периодичности кардиоинтервалов проводится спектральный анализ, основанный на преобразовании Фурье функции R-R
В ходе спектрального анализа кардиоритма определялась мощность в следующих диапазонах частот:
1. Высокие частоты (HF - High Frequency) - 0.15 - 0.40 Гц. Им отводится преимущественная роль парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в формировании колебаний в данном диапазоне частот. Мощность в этом диапазоне частот увеличивается во время дыхания с определенной частотой и глубиной, при Холодовых воздействиях.
2. Низкие частоты (Low Frequency - LF) - 0.04 - 0.15 Гц. На мощность в этом диапазоне частот влияют как изменение тонуса парасимпатического, так и симпатического отделов нервной системы. Мощность в диапазоне LF служит показателем активности симпатического отдела.
3. Соотношение симпатических и парасимпатических влияний характеризуется с помощью отношения мощностей LF/HF. При этом, при повышении тонуса симпатического отдела данный показатель значительно возрастает, при ваготонии - наоборот.
4. Очень низкие частоты (Very Low Frequency - VLF) -0,003 - 0, 04 Гц Физиологическое значение данных диапазонов частот не выяснено. Однако существует мнение, что мощность данных диапазонов значительно возрастает при истощении регуляторных систем организма. Определение функционального состояния вегетативной нервной системы проводили по методу Р.М.Баевского (табл.2.2) [12] .
Клиническая характеристика беременных контрольной группы
Обследованные беременные женщины контрольной группы были в возрасте от 17 до 35 лет, среди них преобладали женщины в возрасте от 21 до 30 лет (60%). Среди беременных контрольной группы были 2(6,7%о) женщины моложе 18 лет и 4(13,3%) женщины старше 30 лет. Средний возраст беременных контрольной группы составил 24,8±0,52 года (табл.3.1).
Менархе у 18(60%о) женщин контрольной группы наступило в 12-13 лет, у 8(26,7%) женщин в сроке 14-15 лет, у 3(10%) - в 10-11 лет и у 1(3,3%)женщины в 16 лет. Средний возраст наступления менархе составил 13,03±0,2 лет (табл.3.1). Регулярный менструальный цикл до настоящей беременности имели 27(90%) женщин, у 3(10% ) выявлены нарушения менструального цикла по типу олиго- или полименореи. Болезненные хменструации отмечались у 3(10% ) беременных контрольной группы. Средняя продолжительность менструального цикла составила 28,7±1,45 дней (табл.3.1). Средний возраст начала половой жизни беременных контрольной группы составил 18,3±1,4 года. Настоящая беременность была первой у 11(36,7%)) женщин. 16(53,3%о) женщин являлись первородящими, 14(46,7%) повторнородящими. У 13(43,3%о) женщин в анамнезе отмечались срочные роды, у 1(3,3%) - преждевременные. Среди повторнобеременных 8(26,6%) женщин имели в анамнезе медицинские аборты, 3(10% ) самопроизвольные аборты. При анализе гинекологического анамнеза выявлено отсутствие гинекологических заболеваний у 12(40%) женщин контрольной группы. У 5(16,7%) женщин отмечались воспалительные заболевания придатков матки, у 5 (16,7%)-эктопия шейки матки, у 4(13,3%о) - неспецифические кольпиты, у 3(10%)- нарушение менструального цикла, у 1(3%) - бесплодие.
Анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии обследованных женщин показал, что в контрольной группе у 12(40%) пациенток имелись хронические соматические заболевания. Из них 5(16,7%) беременных страдали заболеваниями органов пищеварения, 2(6,7%) - хроническим пиелонефритом, 2(6,7%) - железодефицитной анемией; у 2(6,7%) беременных отмечалась нейроциркуляторная дистония, у 2(6,7%) -хронический тиреоидит, у 1(3%) - хронический бронхит.
У 18 (60%) беременной контрольной группы первая половина беременности протекала без осложнений. У 7(23,3%) беременных наблюдалась угроза прерывания беременности. Проводимое лечение включало седативные препараты, спазмолитики, магнезиальную терапию, физиотерапию. У 3 (10% ) беременных контрольной группы диагностирован
ТОКСИКОЗ ПерВОЙ ПОЛОВИНЫ беремеННОСТИ ЛеГКОЙ СТеПеНИ, у 5(16,7%))
беременных - железодефицитная анемия 1 степени. С целью лечения анемии беременные получали железосодержащие препараты (сорбифер, фенюльс, тотема) в общепринятых дозировках. Во второй половине беременности у 3 (10%) женщин отмечалась угроза позднего выкидыша, у 3(13,3%) -железодефицитная анемия 1 степени.
Все женщины контрольной группы регулярно посещали женскую консультацию. Показатели общего анализа мочи, биохимического исследования крови, системы свертывания, определяемые в условиях женской консультации, на протяжении всей беременности оставались в пределах нормы. В сроке 22-34 недели беременности всем беременным проводилась допплерометрия с оценкой маточно-плацентарного кровотока. У 4(13,3%) беременных выявлены начальные признаки фетоплацентарной недостаточности, по поводу которой беременные получали лечение в условиях дневного стационара.
Средняя прибавка в весе за беременность у женщин контрольной группы составила 9,4±0,3 8 кг.
Госпитализация в отделение патологии беременных контрольной группы проводилась, в основном, по следующим причинам: необходимость медикаментозной подготовки родовых путей к родам, тенденция к перенашиванию беременности, определение тактики родоразрешения у беременных с крупным плодом, анатомически узким тазом, подготовка к плановому кесареву сечению беременных с миопией высокой степени, рубцом на матке после предыдущих родов, стремительные роды в анамнезе.
С целью оценки состояния систем гомеостаза всем беременным контрольной группы проводили клинико-лабораторное исследование, включающее общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, исследование системы гемостаза.
При анализе содержания гемоглобина крови у 6(20%) женщин контрольной группы выявлена анемия беременных: у 5(16,7%) - анемия 1 степени, у 1(3,33%) - анемия 2 степени. У 24(80%) беременных содержание гемоглобина было выше 111 г/л, у 5(16,7%) беременных находилось в пределах 110-91 г/л, у 1(3,3%) - 90 г/л. Среднее содержание гемоглобина в крови беременных контрольной группы - 115,9±1,72 г/л. Количество лейкоцитов в крови беременных контрольной группы составило 5,9-9,3 109 /л (в среднем - 7,2±0,16 109/л). СОЭ находилась в пределах 11-21 мм/час (среднее значение - 16,3±0,48 мм/час).
Клинико-лабораторные показатели у беременных исследуемой группы
С целью оценки состояния систем гомеостаза всем беременным исследуемой группы проводили клинико-лабораторное исследование, включающее общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, исследование системы гемостаза.
При анализе содержания гемоглобина крови у 40(41,2%) женщин исследуемой группы выявлена анемия беременных: у 36(37,1%) - анемия 1 степени, у 4(4,1%) - анемия 2 степени. У 29(29,9%) беременных исследуемой группы содержание гемоглобина составляло более 120 г/л. У 28(28,9%) беременных содержание гемоглобина находилось в пределах 120-110 г/л. Количество лейкоцитов крови беременных исследуемой группы составило 5,4-11,8 109 /л. СОЭ находилась в пределах 8-22 мм/час (таб.3.10). Достоверных различий в основных показателях крови беременных исследуемой и контрольной групп не выявлено.
В общем анализе мочи беременных исследуемой группы выявлено достоверной снижение относительной плотности мочи по сравнению с контрольной группой. Средняя плотность мочи беременных исследуемой группы составила 1017±1,05 (в контрольной группе - 1023,2±1,6). Границы значений относительной плотности мочи у беременных исследуемой группы - 1010-1024. У 90(92,8%)беременных исследуемой группы выявлена протеинурия различной степени - от 0,033 до 1,2 г/л (таб.3.11).
Таблица . 11 Среднее значение протеинурии в первой подгруппе - 0,053 ±0,006 г/л; во второй и третьей подгруппе - 0,114 ±0,012 г/л и 0,19 ±0,05 г/л соответственно (табл. 3.10).
Средние значения параметров биохимического исследования крови представлены в таблице 3.12.
Показатели биохимического исследования крови в исследуемой группе. Примечание - - достоверные различия по сравнению с контрольной группой (р 0,05), - достоверные различия по сравнению с предыдущими группами.
Анализ данных биохимического исследования крови беременных с гестозом показал, что имеется достоверные различия в содержании белка плазмы у беременных с гестозом по сравнению с контрольной группой. Средние значения остальных исследуемых параметров в целом по группе достоверно не отличаются от таковых в контрольной группе (табл. 3.12).
Выявлены достоверные различия между значениями содержания АлАТ в подгруппе беременных с тяжелым гестозом и остальными беременными исследуемой и контрольной групп (табл.3.12). У беременных с легким и среднетяжелым гестозом среднее содержание общего белка крови было достоверно ниже по сравнению с контрольной группой. В подгруппе беременных с тяжелым гестозом отмечалась выраженная гипопротеинемия, уровень белка в этой подгруппе достоверно ниже, чем в контрольной группе и других подгруппах беременных с гестозом (р 0,05).
