Введение к работе
; " " ;
Актуальность проблемы. Несмотря на -определенные успехи в профилактике и терапии гинекологических заболеваний, вопросы совершенствования диагностики .и оказания неотложной помощи при рргентных та н еколог ігч секи х заболеваниях не теряют овоеп практической значимости (Н. Д. Селезнева, 1986; В. И. Кулаков с соавт. 1990). Это обусловлено увеличением их частоты, преобладанием стертых, атипических форм, высокой летальностью и частыми послеоперационными осл-ожнениям-и, приводящими к инвалидности и снижению репродуктивной функции женщин (Л. В. Ададгян с соавт., 1991; Murphy et al., 1937; Andolf et al., 1988). В связи с этим своевременная диагностика и терапия ургентных ги-иеколо-гичееких заболеваний является актуальнейшей задачей практической (медицины.
Причины несвоевременного оказания нсотложінон по-мощн з-бусло-влены не то лыко диагностическими ошибками пои распозна-зашш латолопическО'Го процесса, н.о и рядом о-ртацизационно-так-пічеекіН'Х погрешностей, связанных с отсутствием до настоящего зремани единых показании <к госпитализации, транспортировке, а гакже -преемственности в проведение диагностических и лечебных мероприятий.
Повышение эффективности терапии при неотложных пшеко-іогических заболеваниях достигается в основном своевременной гпатноетикой -п -ранним оцеративным лечением больных. Однако, <ак показывает анализ литературы и повседневная практика, об-цеклиническое обследование и даже яр-именс-ние отдельных до-юл нительных современных методов исследования, нередко не ю-зводяют своевременно поставить окончательный диагноз, от ко--оросо зависят тактика и исход лечения (В. Н. Демидов с соавт., І983; Pauerstein, 1985).
Диагностические затруднения, как правило, возникают при ^следовании больных с нехарактерной, стертой симптоматологией і атиіпичесшім течением ургентных гшюколо'гнческнх заболеваний IE. М. В.нхляева, 1987; Jafri et al., 1987; Barnett et al., 1988).
Среди современных диагностических методов все большее значения приобретает эхография, эндоскопические методы ноеледо-вз-шя, однако сведения о роли и значении этих -методов при .неотло-ж-іьіх гинекологических заболеваниях единичны и .часто противоре-[ивы (А. Н. Гут, 1988; Л. И. Стриженов, А. И. Давыдов, 1990). изолированное применение только одного из них не всегда обеспечивает достаточно полную информацию о характере заболс-ан-ия. Следовательно, для полноценного обследования больных ;елесообразно комплексное применение этих методов. Мнотие во-росы организации и совершенствования методов дифференциаль-
ной диагностики, повышения уровня оказания неотложной хирургической .помощи, оіиределония лечебной .тактики три острыос гинекологических заболевания* остаются нерешеиньши.
Недостаточная эффективность терапии и низкий уровень оказания неотложной помощи при ургентных гинекологических заболеваниях, частота диагностических ошибок, связанные с полиморфизмом и непостоянством клинической картины, ^высокий риск возникновения инвалидности и летальности, а также нарушения репродуктивной функции, обязывают разработать новую систему диагностики и лечения этих больных.
Методической особенностью исследования при стертых клинических формах ургентных заболеваний давляетоя обоснование необходимости комплексных научноі-оібоісноіванньїх подходов к обследованию, организации, своевременной диангостшке и лечению ургентних (Гинекологических заболеваний на .современном уровне.
В связи с .вышеизложенным, разработка комплексного диффе-ренцирэзанносо подхода к дипноетике и лечению острых гинекологических заболеваний, а также научно-обоснованных дринципов профилактики послеоперационных осложнений и нарушения репродуктивной функции женщин является чрезвычайно важным для практического здравоохранения.
Целью исследования явилась ошвышение эффективности лечения ургентых гинекологических заболеваний на основании совершенствования комплексных методов диагностики, разработки новых принципов терапии и организации неотложной помощи.
Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
-
Определить частоту и структуру острых гинекологических заболеваний, требующих оказания неотложной медицинской помощи.
-
Установить причины несвоевременного оказания ургентнон помощи женщинам с острыми гинйколо-гичеешми заболеваниями.
-
Оценить значение клинических методов исследования, эхографии, лапаро- и гистероскопии в ловьыиенин уровня оказания неотложной помощи в гинекология.
-
Разработать алгоритм наиболее рационального' обследования женщин с острыми гинекологическими заболеваниями и показать эффективность его внедрения їв широкую клиническую практику.
-
Обосновать необходимость выработки новых научно-обоснованных принципов лечебной тактики при ургентных гинекологических заболеваниях.
-
Разрбаотать новые, доступные для практического .врача экспресс-способы оценки степени острой кравопотерл, течения ра-неівоіго процесса в поелеоперанионном периоде.
-
Оценить клиническую и экономическую эффективность предложенной системы обследования и рациональной неотложной помощи' при гинекологической патологии.
Новизна настоящей работы заключается в том, что впервые на обширном клиническом материале (3000 больных с ургснтньши гинекологическими заболеваниями) достоверно доказано преимущество системы срочного клинико-гагструментального обследования,' заключающегося в последовательном применении пеинвазив-ного метода (эхографии), дополняемого при 'необходимости эндоскопическими (Методами исследования (лапароскопия, гистероскопия).
Установлена зависимость между исходами ургептных гинекологических заболеваний, современным комплексом диагностики и своевременной организацией неотложной помощи.
'Впервые выработан алгоритм обследования и лечения ургептных гинекологических заболеваний, дающий возможность выбора наиболее рационального метода и объема хирургического вмешательства.
"Представлена .сравнительная оненка информативности и достоверности эхоскопни, лапароскопии и клинических методов обследования лр.н этих заболеваниях. Установлено, что такой подход к диагностике и организации неотложной помощи обладает высокой1 клинической, экономической и социальной эффективностью, снижает процент осложнений и летальности в ургенгной гинекологии, .позволяет в ряде случаев при апоплексии яичников и реген-цнонных кистах отказаться от неоправданных оперативных вмешательств и проводить консервативную терапию.
Впервые использованы ,и доказаны преимущества говых шовных материалов фирмы «Ethicon» ФРГ, а также наклейки «Дпп-тен» фирмы «Анн» при неотложных гинекологических операциях.
Разработан новый способ ранней диагостикн пюпно-воспали-гельных осложнений послеоперационных ран, .а также способ экс-тресс-днагностикп острой кровспотери методом импендансо.мстрии с применением специального устройства «Тигран-Д».
Разработаны и внедрены в клиническую практику новые спо-:о5ы диагностики заболевания яичников (приоритетная справка Ш34319/14), гинекологических операций при гистероскопии (приоритетная справка 493S192,/,14), лечения ю-венильных маточных кро-зогечешш (приоритетная справка 4954733/14) и эктопической беременности (приоритетная справка 4954733/14).
Показана высокая эффективность разработанных новых принципов ведения больных (эндолимфатнчес.кое введение лекарствен-шх веществ, аутотрансфузия УФ-облученной «ровн, гипербарнче-:кая окенгеиация, перитонеальный диализ и т. д.) при неотложной чшекологической патологии. Новизна работы заключается также з применении лазерного облучения при маточных кровотечениях, 1С поддающихся лечению .консервативными и другими ебщензвест-іьілт методами.
Практическая значимость работы состоит в толі, что ее ре-&удьтаты н выводы можно применить в практической работе всех чінекологичєскнх учреждений. Полученные данные позволят кли-
іпщистам .избежать возможных ошибок и осложнений, связанных с ургентними .гинекологическими заболеваниями. ,
На основании результатов «работы (подготовлены и изданы 5 методических рекомендации: «Применение ультразвукового сканирования, .гистероскопии 'и .лаіпароскоіпии в гинекологии» (1989); «Антибиотнкотерапия ,в гинекологии» (1990); «Диагностика, хирургическое лечение больных с воспалительными образованиями придатков матки и реабилитация после операции» (1990); «Значение эхографии и эндоскопических методов исследования для определения рациональной тактики лечения больных с урге.нтнымн заболеваниями внутренних женских половых органов» (1990); «Стандарты догоспитального обследования .беременных и женщин с гинекология ее ко й п атолопи ей (1.991).
Разработан и .внедрен в практическое здравоохранение алгоритм диагностики неотложных состоянии в гинекологии. Показана необходимость применения эхографии ,и эндоскопических методов обследования в уіргентной гинекологии. Разработанный алгоритм о селе делания даст возможность .выбора наиболее ценного оптимального дна гностического и лечебного комплекса, с помощью которого удастся существенно снизить послеоперационные осложнения, летальность, а также показать ста высоную экономическую эффективность.
Рекомендовано при атипических и сомнительных течениях неотложных состояний применение лапароскопии, которая'своей информативностью .и достоверностью .превосходит все остальные диагностические методы, уступая лишь 'пробному чревосечению.
В результате разработанного алгоритма обследования и лечения ургентиых заболеваний стало возможным рекомендовать организацию в б социально-экономических .регионах республики специализированных диагностических гинекологических служб. Показана целесообразность использования и организации серийного производства ноаых шовных материалов. 'Применение простых экспресс-способов оценки течения раневого процесса, а т.акже степени острой кровопотер.и, позволили избежать осложнений з ургентион гинекологии. Определены патогенетически обоснованные .принципы консервативной тактики при некоторых формах рстенцнонных кист и апоплексии яичников.
При маточных кровотечениях, не поддающихся лечению общепринятыми консервативными методами, показана эффективность применения 'гистероскопии с использованием лазерного луча. Метод обеспечивает стойкий гемостаз, малотравматичан, .повышает асептнчноеть н абластичиость .вмешательства. 'Новая тактика диагностики ургентиых гинекологических заболеваний дала возможность производить оіргансоіхраняющис операции, чем способствовала сохранению репродуктивной функции больных в детородном возрасте.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Результаты 'исследования и основные рекомендации, выте-
каюише из них, используются при обучении студентов, субординаторов, иностранных стажеров и .клинических ординаторов -Еервап-ското гос. мед. института, а также слушателей института усовершенствования врачей.
Разработанный алгоритм обследования и новые принципы лечения больных внедрен в практическую деятельность научно-исследовательского центра охраны здоровья матери и ребенка Республики Армения, республиканского акушоро-гииекологического учебно-научно-лечебного комплекса МЗ Республики Армения, городских клинических родильных доімда № 1, 2, 3, 4, родтама «Малз-ти,я», 'клинической больницы «Эребуни» и некоторых крупных региональных роасаопС'Могатгльньи учреждении и диагностических служб. -Экспресс-способы прогнозирования воспалительных осложнений послеоперационных рал, определения ОЦК, гематокрита .-. эритроцитов при острых .кровотечениях успешно применяются в институте физиологии Сибирского отделения АМН РФ.
Полученные данные использованы в системе организации медицинской помощи при п-роб-ломе «Диагностика и неотложная помощь при ургентных гинекологических заболеваниях» з 6 социально-экономических региональных специализированных диагностических гинекологических службах Армении. Результаты работы включены .в пяти методических рекомендациях Министерства здра-воохарнення Армении.
В акушеро-пшекологнческую практику внедрены способы гинекологических операций .при гистероскопии (приоритетная справка 4938492/14), диагностики заболевания -яичников (приоритетная справка 4934319/14), лечения ювенильных -маточных кровотечений (приоритетная справка 4941928/44) и эктопической беременности (приоритетная справка 4954733/14), а также аесять рационализаторских предложений по диагностике, лечению больных ургентны-м и ги не ко л оіг.И'Ч ее к и м,и з а болев ання-м-и.
Апробация работы. Основные положения работы доложены it обсуждены на обществах акушеров-гинекологов, хирургов Республики Армения (1988, 1989, 1990), на Международном симпозиуме «Медицинские аспекты землетрясения Армении» (Ереван, 1990 г.), на VI Всеевропейском конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, 1991 г.), на XXIV конгрессе польской ассоциации акушеров-гинекологов (Краков, 1991 г.), на III конгрессе акушеров-гинекологов Прибалтийских .республик .(Тарту, 1991 г.), на первом научно-практическом съезде медиков Армешш (Ерс-ван, 1991 г.), на семинарах для -врачей акушеров-гинекологов Армении и на выездных семинарах в социально-экономических регионах республики.
Обсуждение дисерташш состоялось та совместном заседании кафедры акушерства и гипеко-лот.ин лечебного и ПСС факультетов Ер.МИ, Ереванского гос. мод. института усовершенствования врачей, .республиканского научно-исследовательского центра -по охране здоровья -матері! и ребенка и республиканского пкушерско-гп-пеколотичесшго їучс-6'но-науч.ію-ілечебного ікомплкеоа МЗ Армении,
а также на апробационной комиссии-л Ученом Совете Рссоийокогс
научно-исследовательского центра перин атол они и, акушерства ,.. ,і
гинекологии МЗ РФ. . , г
Публикации. По-теме, диссертации опубликовано 27; статей, і
том числе пять 'методических рекомендаций. ...-,,-. ,,, ,
