Введение к работе
Актуальность темы. Поздний токсикоз беременных относится к числу наиболее частых осложнений беременности. Токсикоз или ОПГ-гестоэ отрицательно сказывается на состоянии матери, плода и новорожденного и остается одной из главных причин материнской смертности (Репина М.А.,1988). Магния сульфат впервые был применен для лечения ОПГ-гестоаа в начале века благодаря своему про-тивосудорожному эффекту и с тех пор прочно вошел в арсенал средств лечения этого осложнения беременности (Бровкин Д.П.,1948; Lazard Е.М.,1925). Это один из немногих препаратов, обладающий широким набором фармакодинамических эффектов, благоприятных при данной патологии беременности (Айламазян Э.К.,1993; Ариас Ф.,1989). В то же время, до настоящего времени не утихают споры о дозировках и способах введения препарата и противоречивы данные об его эффективности (Савельева Г.М.,1984; Серов Б.Н.,1989; Слепач А.С.,1981; Bhalla А.К.,1994).
Как показывает анализ литературы, эффективность магния сульфата зависит в первую очередь ог соответствия метода магнезиальной терапии и степени тяжести гестоза (Belfort М.А.,1993; Bilgin Т.,1994; Chen F.M., 1995; Sibai В.М. et al.,1990). В свою очередь, это соответствие определяется соотношением исходной концентрации ионов Ми в сыворотке крови и концентрацией, которая достигается в процессе лечения. Большую роль играет также скорость экскреции ионов Mg, которая зависит от исходного состояния его обмена у беременных. Однако до настоящего времени не разработаны подходы позволяющие прогнозировать эффективность магнезиальной терапии в зависимости от исходного состояния обмена магния у беременных.
Как и любой препарат, используемый во время беременности, магния сульфат оказывает воздействие на плод (Филиппова А.А.,1978; Stone S.R. et al.,1970). Влияние магнезиальной терапии на внутриутробное состояние плода при различных методах введения препарата также требует более глубокого изучения.
В настоящее время показано значение омегаметрии в оценки степени тяжести ОПГ-гестоза (Медведева Т.Г.,1985; Новиков Б.Н.,1995). Учитывая, что магния сульфат оказывает влияние на состояние ЦНС представляет интерес изучение динамики омега-потенциала в процессе магнезиальной терапии и его корреляции с результатами лечения.
Все вышеперечисленное подтверждает необходимость комплексного подхода к оценке эффективности различных методов введения магния сульфата с учетом влияния на мать и плод.
Цель исследования заключалась в определении оптимальных режимов магнезиальной терапии в зависимости от тяжести ОПГ-гестоза, особенностей обмена магния и динамики омега-потенциала в процессе реализации терапии.
Задачи исследования:
-
Уточнить исходный характер обмена магния у беременных при различных степенях тяжести ОПГ-гестоза и определить особенности обмена магния при разных способах магнезиальной терапии.
-
Изучить динамику клинике-лабораторных показателей у беременных с различными формами ОПГ-гестоза при различных методах магнезиальной терапии.
-
Изучить влияние различных методов магнезиальной терапии на состояние внутриутробного плода при разных формах ОПГ-гестоза.
-
Разработать критерии прогнозирования эффективности магнезиальной терапии на основе выявления корреляции результатов клинических, лабораторных исследований и характера обмена магния.
Научная новизна. Уточнено исходное состояние обмена магния при различных формах ОПГ-гестоза. Показано, что уже при нефропа-тии I ст. достоверно повышается экскреция магния с мочой, что подтверждает необходимость его введения в организм. Экскреция ионов Mg- с мочой возрастает с утяжелением ОПГ-гестоза и при пре-эклампсии в 6 раз превышает уровень выведения магния у беременных без проявлений ОПГ-гестоза. На основании сравнительного исследования выявлена зависимость эффективности магнезиальной терапии от исходных клинико-лабораторных показателей и особенностей обмена магния при различных формах ОПГ-гестоза. Показано, что концентрация ионов магния в сыворотке крови и в моче в процессе магнезиальной терапии зависит от степени тяжести и преобладающих симптомов гестоза.
Впервые методом многофакторного регрессионного анализа, выявлена корреляционная связь между исходным состоянием беременной, характером обмена магния и эффективностью различных методов магнезиальной терапии.
Методом омегаметрии впервые изучено влияние магнезиальной терапии на функциональное состояние ЦНС и межорганные связи при
различных формах ОПГ-гестоза. Выявлена тенденция к нормализации значений омега-потенциала после эффективного курса сульфата магния (СМ).
Практическая значимость работы.
В результате проведенных исследований выработан дифференцированный подход к назначению магнезиальной терапии с учетом степени тяжести ОПГ-гестоза и особенностей обмена магния у беременных. Показано, что клинический эффект наступает при тех методах магнезиальной терапии, когда при данной форме ОПГ-гестоза достигается необходимая терапевтическая концентрация [2,5-4,0 ммоль/л] магния в сыворотке крови.
Показано, что внутримышечное введение магния сульфата по схеме Бровкина можно ограничиться при нефропатии I ст. При более тяжелых формах ОПГ-гестоза терапию следует начинать с внутривенного введения: со скоростью 1,0 г/ч при нефропатии II ст., со скоростью 1,0-2,0 г/ч при нефропатии III ст. и со скоростью 2,0 г/ч при преэклампсии. При нефропатии III ст. и преэклампсии требуется продолжение внутримышечного введения магния сульфата после окончания внутривенной инфузии.
При преэклампсии допустимо введение магния сульфата со скоростью 3,0 г/ч, при котором достигается быстрое насыщение организма беременной ионами магния.
Разработаны критерии по которым, используя метод многофакторного регрессионного анализа, можно прогнозировать эффективность магнезиальной терапии до начала лечения.
Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы. Материалы диссертации доложены на обществе акушеров-гинекологов Ленинграда (1990 г.), на юбилейной конференции ИАГ АМН СССР посвященной присвоению институту имени Д.О.Отта (1990 г.), на конференции "Современные проблемы акушерства и педиатрии" (Кишенев, 1992 г.). По теме диссертации опубликовано 4 научных работы. Результаты диссертации внедрены в дородовом отделении клиники акушерства и гинекологии СПГМУ имени акад. И.П.Павлова, в дородовом отделении ИАГ имени Д.О.Отта РАМН, в дородовом отделении ВМА имени С.М.Кирова, на курсе клинической фармакологии СПГМУ имени акад. И.П.Павлова.
Обследование беременных проводилось в дородовом отделении клиники акушерства и гинекологии СПГМУ имени акад. И.П.Павлова и в отделении интенсивной терапии родильного дома N 6 (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии N 2 МАЛО) г. Санкт-Петер-
- б -
бурга. Обработка и анализ полученных данных проведены автором самостоятельно. Компьютерный анализ проводился в лаборатории средств вычислительной техники (руководитель к.м.н. А.В.Мартыни-хин) СПГМУ имени акад. И.П.Павлова.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Концентрация ионов магния в сыворотке крови и в моче в процессе магнезиальной терапии ОПГ-гестоза зависит от способа и скорости введения MgSO^ и степени тяжести токсикоза.
-
При каждой форме ОПГ-гестоза могут быть рекомендованы наиболее адекватные методы магнезиальной терапии, обеспечивающие достижение терапевтических концентраций магния в сыворотке крови. При нефропатии I ст. можно ограничиться введением магния сульфата по схеме Д.П.Бровкина. При более тяжелых формах гестоза терапию следует начинать с внутривенного введения MgS04: при нефропатии II ст. со скоростью 1,0 г/ч, при нефропатии III ст. и преэклампсии со скоростью 2,0 г/ч. При тяжелых формах ОПГ-гестоза показано продолжение внутримышечными инъекциями магнезиальной соли после окончания инфузии.
-
Магнезиальная терапия, при которой достигается терапевтический уровень магния в сыворотке крови и наблюдается улучшение клинико-лабораторных показателей ведет по данным омегаметрии к нормализации функционального состояния ЦНС беременных, страдающих ОПГ-гестоэом.
4) Критерии, полученные методом многофакторного регрессион
ного анализа, клинико-лабораторных данных и показателей состоя
ния обмена магния, дают возможность прогнозировать результаты
лечения до назначения магнезиальной терапии.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 18 рисунками. Список литературы составляет 18 страниц и включает 64 отечественных и 104 иностранных источников.
