Введение к работе
Актуальность проблемы
Инфекция мочевыводящих путей при беременности остается одной из важнейших проблем акушерства, урологии и перинатологии. Это обусловлено изменением клинических признаков инфекций мочевого тракта в период беременности, подходов к диагностике и лечению, а также высоким риском развития урологических, акушерских и неонатальных осложнений [Анкирская А.С. и соавт.1989, Стрижаков А.Н. 2006, Delzell J.E. et al 2000].
Данные инфекции являются одними из наиболее распространенных заболеваний во время беременности и не имеют тенденции к снижению [Гуртовой Б.Л. и соавт. , Connolly A. 1999]. За последние 20 лет количество беременных с заболеваниями почек возросло в 4 раза [Шехтман М.Н. 2005].
Особое место в структуре инфекций мочевыводящих путей занимает бессимптомная бактериурия. Являясь доклинической формой целого ряда заболеваний мочевой системы, бессимптомная бактериурия характеризуется упорным рецидивирующим течением с низким процентом самоизлечения, высоким риском развития осложнений со стороны матери, плода и новорожденного и высокой вероятностью манифестации в симптоматическую форму инфекции мочевого тракта. По литературным данным, бессимптомная бактериурия встречается у 6% беременных (от 2 до 13% в зависимости от социально-экономических условий) [Айламазян и соавт. 2007, Шехтман М.Н. 2005, MacLean A.B. 1996, Reevs D.S. 1998]. При отсутствии своевременного лечения у 40% из них развивается пиелонефрит [McFadyen I.R. 1987, Kass E.H. 1962].
Бессимптомная бактериурия у беременных, ухудшая антенатальное и постнатальное состояние ребенка, остается столь же актуальной и в перинатологии [Савельева Г.М. 1992, Селихова М.С. 1998, Стрижаков А.Н. 2006]. Процент рождения недоношенных детей с массой тела ниже 2500 гр у беременных с нелеченной бессимптомной бактериурией также возрастает в 1,5-2 раза, достигая 24% [Шехтман М.Н. 2005, Kaas E.H. 1962, Romero R. 1989]. Лечение бактериурии снижает риск преждевременных родов до 10%, который приближается к среднепопуляционному – 9,5% [Никонов А.П. и соавт. 2006, Савельева Г.М. 2001, Beard R.W. et al 1969].
В настоящее время многие аспекты данной проблемы противоречивы и решены не до конца. Мнение по поводу значимости бессимптомной бактериурии, а также антимикробной терапии при этом состоянии остается спорным и неоднозначным. До сегодняшнего дня окончательно не выработаны лечебно-профилактические алгоритмы, не определена единая концепция терапии бессимптомной бактериурии и тактика ведения беременных в амбулаторных и стационарных условиях. Остается недостаточно изученным влияние инфекционного процесса в нижних отделах мочевыводящих путей в организме матери на характер возникновения патологического процесса в фетоплацентарном комплексе.
К числу нерешенных следует отнести и проблему организации скринингового обследования беременных на бессимптомную бактериурию: в настоящее время отсутствует единый клинический подход к бактериологическому исследованию мочи, что нередко определяет пролонгирование сроков установления диагноза бессимптомной бактериурии и неадекватный выбор лечебных программ. Остается также высокой частота рецидива бессимптомной бактериурии после успешного ее излечения, что является основанием поиска новых подходов к терапии инфекции мочевыводящих путей.
В связи с этим важной задачей является, прежде всего, своевременная диагностика и рациональная этиотропная терапии бессимптомной бактериурии у беременных как основная мера профилактики восходящего инфицирования мочевыводящих путей и развития ряда осложнений со стороны матери, плода и новорожденного.
Таким образом, успешное разрешение многих проблем, связанных с бессимптомной бактериурией при беременности, представляет реальную возможность улучшения качества оказания медицинской помощи беременным и сокращения числа осложнений со стороны матери, плода и новорожденного.
Цель исследования
Разработка рациональных, патогенетически обоснованных подходов к диагностике, профилактике, лечению бессимптомной бактериурии беременных, предупреждению осложнений течения и исходов беременности.
Задачи исследования
-
Провести скрининговое клинико-лабораторное обследование беременных на наличие инфекций мочевыводящих путей в акушерском стационаре.
-
Определить особенности этиологической структуры бессимптомной бактериурии у беременных.
-
Определить особенности взаимодействия экосистем мочевого и генитального трактов – выявить частоту и характер нарушения микробиоценоза влагалища среди беременных с бессимптомной бактериурией.
-
Выявить резистентность основных уропатогенов к антибактериальным препаратам, используемым в терапии бессимптомной бактериурии у беременных.
-
Изучить течение беременности и родов у пациенток с бессимптомной бактериурией. Оценить состояние детей, рожденных от матерей с бессимптомной бактериурией.
-
Изучить морфологические особенности последа при бессимптомной бактериурии беременных.
-
Провести сравнительную оценку эффективности различных методов лечения бессимптомной бактериурии у беременных.
Научная новизна
В исследовании проведена оценка влияния бессимптомной бактериурии на течение и исход беременности, формирование патологии фетоплацентарной системы.
В работе впервые произведено детальное морфологическое исследование плацентарной ткани и плодных оболочек у пациенток с бессимптомной бактериурией, выявлена корреляция инфекционного процесса нижних мочевыводящих путей с патологией фетоплацентарной системы.
На основании клинико-морфологической оценки течения и исходов беременности в работе впервые определена высокая клиническая значимость «низкой» формы бактериурии, характеризующейся микробиологическим критерием 102-104 КОЕ/мл.
Разработаны рациональные подходы к терапии бессимптомной бактериурии и эффективные схемы профилактики рецидивов данной патологии у беременных.
Практическая значимость
В результате проведения научно-исследовательской работы определена необходимость проведения в широкой клинической практике скрининга беременных на наличие бессимптомной бактериурии и перекрестного скриниг-контроля состояния микробиоценоза влагалища.
Во всех случаях выявленной бессимптомной бактериурии должна быть сразу назначена адекватная антибактериальная терапия. Нелеченная и рекуррентная бессимптомная бактериурия сопровождается патологией фетоплацентарного комплекса, осложненным течением и исходом беременности, о чем свидетельствуют полученные данные.
В проведенном исследовании продемонстрирована рациональность и высокая эффективность проведения базисной этиотропной и при необходимости супрессивной антибактериальной терапии во всех случаях бессимптомной бактериурии беременных. Проведенные лечебно-диагностические мероприятия позволили существенно (в 4-5 раз) сократить ряд осложнений со стороны матери, плода и новорожденного.
На основании анализа полученных данных разработана комплексная поэтапная система организационных мероприятий ведения беременных с бессимптомной бактериурией, обоснованы алгоритмы обследования и лечебно-профилактические мероприятия при бессимптомной бактериурии.
Расширение микробиологического критерия бессимптомной бактериурии до 102 КОЕ/мл в 1,5 раза увеличивает контингент женщин, нуждающихся в терапии бессимптомной бактериурии, что было подтверждено полученными данными.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова 26 сентября 2007 года.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику акушерских отделений Клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова. Материалы диссертации используются при обучении студентов, студентов и клинических ординаторов.
Публикации результатов работы
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации
![Особенности течения беременности и родов у пациенток с папилломавирусными поражениями гениталий [Электронный ресурс]](/i/i/4321/180016.png "Особенности течения беременности и родов у пациенток с папилломавирусными поражениями гениталий [Электронный ресурс] Фомичев Владимир Владимирович")
