Введение к работе
I Акпуалыюсть темы
Невынашивание беременности - один из основных видов акушерской патологии. Частота этого осложнеїшя остается стабильно высокой в течение многих лет, составляя 15 - 20% от обшего числа всех желанных беременностей (Слепцова СИ., 1991; Виктор В., 1991; Кулаков В.И, 1996;Вег1еР., 1988).
Данные эпидемиологичесюгх исследований свидетельствуют о многхюбразии этиологических факторов самопроговолыюго аборта, а также о многофакторности их у одной и той же жегшшны (Виктор В., Вуд Э., 1991; Демидова Е.М., 1993; О Мельникова В.М, 1994;КошелеваН.Г., 1996). Одной га основных причин невынашивания беременности многие исследователи рассматривают персистирующую вирусную и бактериалыгую инфекцию (Коломейцева А.Г., 1992;РассказоваН.А., 1993, Гуртовой Б.Л., 1994; Kunsel W., 1989; LamontRF., 1993).
В последние годы на фоне ухудшения экологической обстановки, урбанизации общества, увеличения числа ііммунодефицитных состояний, широкого распространения самолечения и зачастую бесконтрольного применения антибиотиков, наблюдается увеличение частоты инфекций, протекающих с участием условно-патогенных микроорганюмов (Кошелева Н.Г., 1996; Яцуха MB.,1993; Шендеров Б.А., 1998). Одним из проявлений дисбиоза является бактериальный вагиноз (БВ), зшшмающий лидирующее место среди вагинальных инфекций (Кира Е.Ф., 1995; Прилепская В.Н., 1996, Анастасьева В.Г., 1997; Kent H.L., 1991; Eschenbach D.A., 1993). Частота выявления бактериального вагиноза в общей популяшш женщин колеблется в широких пределах от 5% до 65% и зависит от степени риска обследуемых групп (Жукова Г.И., 1992; Кира Е.Ф., 1995; Kent H.L., 1991; Mead Р.В., 1993; Schmidt Н., 2000). В популяшш беременных женщин бактериальный вагиноз встречается в 10-26% случаев (Асцатурова О.Р., 1998; Klufio С.А., 1995; Reiss М.А., 2000; McGregor JA, 2000).
Клиническое значеіше бактериального вагиноза является общепризнанным. При этой патологии в 2-6 раз увеличивается риск развития таких осложнений, как самопроюволыгые вьшщыши, преждевременные роды, внутрігутробное инфицирование плода, а также послеродовых и послеабортных воспалительных заболеваний (Асцатурова О.Р., 1998; Watts D.H., 1990; Eschenbach D.A., 1993; Gibbs R.S., 1993; SoperD.E., 1993; LamontRJ., 1994).
Однако проблема БВ и невынашивания беременности в нашей стране остается еше мало изученной. Не уточнена частота БВ у пациенток с угрозой прерывания беременности и у женщин группы риска невынашивания беременности. До настоящего времени отсутствуют эффективные методы лечения БВ во время беременности, особенно в 1 триместре, что связано с возможным неблагоприятным влиянием этиотропных препаратов на плод, не систематизированы принципы ведения пациенток, получавших терапию БВ вне и во время береметюсти. В доступной нам литературе мы не встретили работ, касающихся особенностей терапии БВ при сочетании с другими вагинальными инфекциями.
В связи с вышеизложенным, своевременная диагностика, оптимизация уже известных методов лечения БВ у женщин с невынашиванием беременности, выбор рациональной терапии при сочетании БВ с другими вагинальными инфекциями, поиск новых, безопасных для плода и эффективных препаратов во время беременности определяют актуальность настоящей работы.
Цель исследования: разработка конкурентоспособных комплексных методов терапии бактериального вагиноза вне и во время беременности у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе на основе микробиологической оценки влагалищного микроценоза.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:
-
Изучить количественную характеристику и видовой состав микроценоза влагалища, частоту бактериального вагиноза у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе и высоким риском развития воспалительных осложнений.
-
Уточнить клинические и лабораторные критеріш диагностики бактериального вагиноза.
-
Исследовать особенности общего иммунного статуса по показателям Т- и В-клеточного иммунитета при дисбиозе влагалища
-
Провести сравнительную оценку клинической и микробиологической эффективности различных методов терапии бактериального вагиноза вне беременности.
-
Разработать алгоріпм терапии сочетшшых форм бактериального вагиноза в зависимости от особенностей микроценозов влагалища.
-
Оценить лечебную эффективность и возможность применения современных этиотропных препаратов для лечения бактериального вагиноза во время беременности и определить тактику дальнейшего наблюдения этих пациенток.
Научная новизна
Впервые в данной работе проведено скрининговое обследование на наличие вулъвовагинальных инфекций вне и в I триместре беременности у женщин с невынашиванием в аналшезе, па основании которого определены особенности микроценоза влагалища у пациенток с невынашиванием беременности и выделены группы риска по развитию воспалительных осложнений во время беременности и родов.
На основе микробиологических методов исследования выявлена высокая частота БВ вне и во время беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе, выделены классическая (чистая) и сочетанные формы течения БВ.
Определена клиническая и микробиологическая эффективность ряда современных препаратов для лечения БВ вне и во время беременности, в зависимости от характера сопутствующей условно-патогенной микрофлоры.
На основании проведенного анализа течения процесса гестации, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин, получивших
з коррекцию дисбиоза влагалища и реабиліггаїшонное лечение перед планируемой беременности и во время беременности, разработана тактика ведения женщин, страдающих невынашиванием беременности и бактериальным вагинозом.
Праісгическая значимость
На основании проведенной работы разработана и апробирована система обследования и принципы комплексных лечебно-профилактических мероприятий по подготовке к планируемой беремешосщ направленных на снижение заболеваемости БВ и восстановление генеративной функции у женщин с невынашиванием в анамнезе и высоким риском воспалительных осложнений.
Показана эффективность и рациональность применения комплексной двухэтапной терагпш БВ, включая этиотропную, антимикотическую терапию и эубиотики, с целью профилактики рецидивов заболевания и снижения частоты кандидозных осложнений после окончания лечения.
Предложена схема лечения сочетанных форм БВ в зависимости от особенностей микроценоза влагалища и наличия сопутствующей вагинальной инфекции.
Разработана тактика ведения беременных, страдающих БВ и невынашиванием беременности, и определены эффективные и безопасные методы лечения БВ на ранних сроках гестациошюго периода
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Частота выявления бактериального вагиноза среди женщин с невынашиванием в анамнезе вне беременности составляет 38,4%, в I триместре беременности - 33,4%, что свидетельствует о широком распространении данной патологии и обосновывает необходимость проведения всем женщинам с акушерским анамнезом, отягощенным невынашиванием, скринингового исследования микроценоза влагалища на наличие бактериального вагиноза.
-
Сочетанный двухзтапный метод терапии БВ («Флагил», «Дифлюкан», «Ашлакт») обладает высоким клиническим и микробиологическим эффектом, позволяет избежать кшшидозных осложнений терапии и в 3 раза снизить частоту рецидивов БВ в отдаленном периоде.
-
Лечение БВ при беременности следует проводить с момента постановки диагноза - в I триместре беременности эффективно использование вагинальных свечей «Бетадин», во П триместре - «Флагил».
-
Комплекс разработанных диагностических и лечебных мероприятий у женщин с невынашиванием беременности и БВ при подготовке к планируемой беременности и на ранних сроках гестации позволяет в 2 раза снгаигь частоту БВ во время беременности и у 85,3% женщин с невынашиванием в анамнезе благополучно завершить очередную беременность.
Апробация материалов диссертации
Апробация диссертации проводилась на расширенной научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова 27 июня 2001г.
Материалы диссертации представлены на: 15 Международном конгрессе гинекологов и акушеров (Дания, Копенгаген, 1997); на юбилейной научно-практической конференции акушеров - гинекологов Московского репюна, посвященной 70-летию гинекологического отделения ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2000).
Публикация результатов работы
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем н структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит го введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 57 отечественных и 113 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 46 таблицами и 6 рисунками.
