Трансвагинальная гидролапароскопия в обследовании пациенток с бесплодием [Электронный ресурс] Егикян Наталья Микаеловна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Трубно-перитонеальное бесплодие - методы исследования (обзор литературы) 9

1.1 Бесплодие (эпидемиология и структура женского бесплодия) 9

1.2. Трубно-перитонеальное бесплодие 10

2. Методы диагностики трубно-перитонеальной формы бесплодия 14

2.1. Пертубация (продувание труб) 14

2.2. Гидротубация 14

2.3. Гистеросальпингография 15

2.4. Контрастная ультразвуковая гидросонография. 17

2.5. Селективная сальпингография... 19

2.6. Трансцервикальная фаллопоскопия 20

2.7. Лапароскопия 22

3. Трансвагинальная гидролапароскопия 24

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 35

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 35

2.2. Методы исследования 53

2.2.1. Клиническое обследование 53

2.2.2. Методы диагностики трубно-перитонеального бесплодия 54

3. Статистика 66

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 67

3.1. Особенности методики и технологии выполнения трансвагинальной 67

гидролапароскопии

3.2. Возможности трансвагинальной гидролапароскопии в визуализации органов и структур малого таза 74

3.3. Информативность трансвагинальной гидролапароскопии в обследовании состояния маточных труб 76

3.4. Возможность трансвагинальной гидролапароскопии в диагностике спаечного процесса в малом тазу 84

3.5. Возможности трансвагинальной гидролапароскопии в диагностике наружного эндометриоза 88

3.6. Результаты анализа анамнестических данных 89

ГЛАВА IV. Заключение 95

Выводы 112

Практические рекомендации 113

Литература 115

• Трубно-перитонеальное бесплодие
• Клиническая характеристика обследованных больных
• Информативность трансвагинальной гидролапароскопии в обследовании состояния маточных труб
• Возможность трансвагинальной гидролапароскопии в диагностике спаечного процесса в малом тазу

Введение к работе

Актуальность проблемы бесплодного брака не вызывает сомнения. По данным ВОЗ, частота бесплодных браков колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира. В 42.6-65.3% бесплодие в браке обусловлено нарушением репродуктивной функции женщины, в 5-6.3% - мужчин, в 27.7-48.4% - обоих супругов [2,28,32]. Приблизительно в 2.3% наблюдений причину бесплодия выявить не удается [2,28,32].

Наиболее частыми формами бесплодия у женщин являются трубно-перитонеальное (30-74%) и эндометриоз-ассоциированное бесплодие (15-25%) [1,4,6,8,9,22]. Для своевременного и правильного выбора метода лечения бесплодия необходимы высокоинформативные, минимально инва-зивные, полифункциональные методы диагностики.

В настоящее время для исследования проходимости маточных труб наиболее часто используется гистеросальпингография. В 90-х годах появились работы об использовании контрастной гидросонографии при обследовании пациенток с бесплодием, как менее инвазивного вмешательства в сравнении с гистеросальпингографией [59,95]. Данные об информативности этих методов в отношении состояния маточных труб разноречивы. Так, по данным [124] частота ложноотрицательных результатов при гистеросальпингография составляет около 40%. Хотя Cicinelli и соавторы указывают на высокий процент (95.5%) корреляции лапароскопических данных с результатами, полученными при гистеросальпингографии [57].

Контрастная ультразвуковая гидросонография, являясь высокоинформативной в диагностике внутриматочной патологии, также не дает достаточной информации о состоянии маточных труб [3,59,127,128]. К тому же диагностика периовариальных и перитубарных спаек, а также наружного эндометриоза при этих методах невозможна [124].

Существуют более информативные методы исследования состояния маточных труб, такие как фаллопоскопия, сальпингоскопия, селективная сальпингография [20,118,119,134]. Но это сложные, дорогостоящие и не всегда выполнимые исследования с большим числом возможных осложнений и не могут быть рекомендованы как скрининг в обследовании пациенток с бесплодием.

В отношении перитонеальных факторов бесплодия единственным информативным методом исследования до настоящего время оставалась лапароскопия. Кроме того, при лапароскопии возможно получить полную информацию о состоянии органов малого таза, а возможность одновременной хирургической коррекции обнаруженной патологии расширяет показания к ее использованию у пациенток с бесплодием. Однако лапароскопия является серьезным хирургическим вмешательством и из-за риска возможных осложнений, как правило, является конечным этапом в обследовании пациенток с бесплодием. При этом примерно у трети больных, оперированных по поводу бесплодия, лапароскопия является диагностической [62,76,131].

Таким образом, на сегодняшний день необходим высокоинформативный метод диагностики состояния маточных труб и органов малого таза, который должен отвечать требованиям как малоинвазивности так и являться скриннинговым для отбора больных нуждающихся в хирургической коррекции. Всем этим требованиям, по нашему мнению, отвечает трансвагинальная гидролапароскопия - относительно новый метод визуального осмотра органов малого таза.

В связи с вышесказанным, мы посчитали необходимым провести данное исследование, основанное на сравнении результатов комплексного использования широко распространенных методов диагностики органов малого таза (гистеросальпингография, контрастная ультразвуковая гидро-сонография, трансабдоминальная лапароскопия) и трансвагинальной гид-

ролапароскопии.

Цель настоящего исследования: определить возможности и место трансвагинальной гидролапароскопии в обследовании пациенток с бесплодием.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи исследования:

1. Разработать технические приемы выполнения трансвагинальной гидролапароскопии на разных этапах ее проведения.

2. Изучить особенности диагностических критериев оценки различных видов гинекологической патологии при трансвагинальной гидролапароскопии у больных с бесплодием.

3. Провести сравнительную оценку информативности гистеросальпингографии, гидросонографии, лапароскопии с хромосальпинго-скопией и трансвагинальной гидролапароскопии в обследовании пациенток с бесплодием.

4. Определить критерии отбора и показания к трансвагинальной гидролапароскопии у пациенток с бесплодием.

Научная новизна. Впервые в нашей стране представлены результаты внедрения трансвагинальной гидролапароскопии в амбулаторную гинекологическую практику. Впервые проведена сравнительная оценка информативности гистеросальпингографии, гидросонографии, лапароскопии и трансвагинальной гидролапароскопии в изучении состояния маточных труб и органов малого таза. На основании изучения диагностических критериев различных видов гинекологической патологии даны рекомендации по использованию трансвагинальной гидролапароскопии в обследовании больных с бесплодием.

Практическая значимость исследования: Результаты проведенного исследования показывают возможность использования трансвагинальной гидролапароскопии в амбулаторных условиях как скринингового метода в диагностике женского бесплодия. Определены значимость, показания и ограничивающие факторы к использованию трансвагинальной гидролапароскопии. Внедрение предложенного метода в практику стационаров одного дня позволит избежать использования большого числа малоинформативных методов диагностики трубно-перитонеального бесплодия и снизить частоту хирургических вмешательств у пациенток с бесплодием неясного генеза.

Положения, выносимые на защиту:

5. Ввиду отсутствия панорамного изображения и ограничения обзора позадиматочным пространством, определенный порядок выполнения трансвагинальной гидролапаросокпии позволяет правильно ориентироваться в области Дугласова пространства.

6. Гистеросальпингография и контрастная ультразвуковая гидросоно-графия являются малоинформативными методами диагностики состояния маточных труб с большим числом ложноположительных результатов.

7. Трансвагинальная гидролапароскопия является методом визуального осмотра органов малого таза и достаточно информативным в диагностике трубно-перитонеального и эндометриоз-ассоциированного бесплодия. На этапе амбулаторного обследования позволяет избежать использования большого числа малоинформативных методов диагностики трубно-перитонеального бесплодия и снизить частоту хирургических вмешательств у пациенток с бесплодием неясного генеза.

4. Трансвагинальная гидролапароскопия показана для уточнения диагноза и формы бесплодия, отбора пациенток с бесплодием для адекватной терапии. Ограничивающим фактором для трансвагинальной гидролапароскопии является фиксированная ретрофлексия матки и ретроцервикальный эндометриоз.

5. Пациентки с перенесенными воспалительными тубоовариальными образованиями с неоднократным стационарным лечением, большим числом внутриматочных вмешательств, с оперативными вмешательствами по поводу наружного генитального эндометриоза представляют группу высокого риска выявления какой-либо патологии органов малого таза.

Трубно-перитонеальное бесплодие

Женское бесплодие, его причины, диагностика и лечение составляют одну из актуальных проблем гинекологии. Проблема фертильности и ее нарушения у человека привлекали внимание исследователей во все времена. В русской литературе первое упоминание о бесплодие мы находим в руководстве Амбодика (1784).Серия монографий отечественных гинекологов С.Н.Хейфеца, С.Н.Давыдова, Н.М.Побединского и др. была посвящена женскому бесплодию. Бесплодной супружеской парой считается та, у которой при желании иметь ребенка при регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств, зачатие не наступает на протяжении 12 месяцев (ВОЗ 1993). Согласно сводным данным литературы, частота бесплодия колеблется от 8 до 29% [63,68,127]. Показатель 15% является демографически опасным и его следует считать серьезной проблемой для здравоохранения [2,28,32]. В настоящее время в Европе бесплодными являются около 10% супружеских пар, в США - 8-15%, Канаде - около 17% [61,68,127]. По данным различных авторов, частота бесплодных браков на территории России колеблется от 8 до 17.8% и в настоящее время не имеет тенденции к снижению[28,32,ВОЗ 2002]. Бесплодие у женщин подразделяется на первичное и вторичное, абсолютное и относительное, врожденное и приобретенное. Мужское и женское бесплодие приблизительно с равной частотой распространены в популяции, и примерно столько же составляют сочетан-ные формы (около 30 - 35%) [2,85,32]. Внедрение в повседневную клиническую практику методов эндоскопического обследования (лапаро- и гистероскопии) позволило объективно проанализировать структуру причин женского бесплодия и определить, что ведущее место в генезе нарушений репродуктивной функции занимает трубно-перитонеальный фактор (30-74%), эндокринное бесплодие (4-40%), различные гинекологические заболевания (прежде всего миома матки и наружный эндометриоз (15-25%), иммунологические причины (2%) [1,4,6,8,9,13,15]. Выделение этих основных групп не всегда может объяснить все причины женского бесплодия, поэтому выделяется особая группа больных, с так называемым «необъяснимым» бесплодием, куда включаются наименее изученные в клинической практике психогенные и идиопатические формы бесплодия. Частота этих, наиболее сложных в клиническом плане форм бесплодия, составляет 5-15% [31,35].

По мнению Федоровой Т.А. (1986) «необъяснимое» бесплодие обусловлено зачастую лишь нашей неспособностью объяснить отсутствие беременности у данной пациентки [31].

Следует отметить, что у каждой второй пациентки, страдающей бесплодием, наблюдается сочетание нескольких причинных факторов, а также сочетание их с мужским бесплодием [28,32].

Наибольший удельный вес в структуре женского бесплодия принадлежит трубно-перитонеальному фактору, которое обусловлено анатомо-функциональными поражениями маточных труб и тазовой брюшины с формированием, как правило, спаечного процесса различной степени тяжести. На долю трубно-перитонеального бесплодия приходится до 74% всех случаев женской инфертильности [2,6,7,8,13].

Впервые обструкция маточных труб, как причина бесплодия, была описана Burns в 1809году [44] .Определение понятия «перитонеальное» бесплодие, обусловленное спаечным процессом в области органов малого таза при наличии рентгенологически проходимых маточных трубах, впервые в отечественной литературе появилось в работах М.Н.Побединского в 1949г.

Основными видами патологии маточных труб при бесплодии являются: а) полная или частичная непроходимость; б) резкое нарушение функции трубы по захвату и перемещению яйцеклетки на фоне дисфункции системы гипоталамус-гипофиз-яичники или в результате перитубар-ных изменений; в) сочетание анатомических и функциональных изменений.

Нарушения функции маточных труб могут быть связаны с изменениями соотношения половых гормонов, аноргазмией, изменениями в системе простагландины - простациклин - тромбоксан А2, гиперандрогенией, хроническим стрессом. Существуют данные, что у 54% пациенток, оперированных по поводу трубной беременности, имеются выраженные гормональные нарушения, причем у 40% - надпочечниковая гиперандрогения [24].

По данным ВОЗ (2002) более 20% пациенток с бесплодием имеют выраженные анатомические изменения маточных труб, при этом гидро-сальпинкс (одной или обеих труб) встречается у - 46% пациенток, сакто-сальпинкс - 21%, хронический сальпингоофорит - 29%. [13].

Причины, приводящие к возникновению трубно-перитонеальной формы бесплодия, могут быть различны. Большинство авторов считают, что основными причинами спаечного процесса, обуславливающего возникновение трубно-перитонеального бесплодия, являются хронические сальпингоофориты, как неспецифические, так и имеющие связь с ЗППП, туберкулезом [19,26]. В качестве ведущего этиологического фактора трубно-перитонеального бесплодия в последние годы выступает хламидийная инфекция (28.7%), инфицирование маточных труб, связанное с гонококками -15-20%, микоплазмой - 10-15% [26]. В последние годы чаще встречается микст-инфекция [19]. Независимо от вида возбудителя, при первичном остром инфицировании маточных труб повреждается главным образом слизистая оболочка. Сращения, возникающие после первичного поражения трубы, обычно выглядят в виде тонких достаточно рыхлых мембран, тем не менее, уже на этом этапе нарушаются механизмы захвата и транспорта яйцеклетки. После рецидивов хронического сальпингита возникают значительно более плотные спайки, деформирующие трубу и грубо нарушающие ее функцию [34]. По данным литературы, после однократного эпизода сальпингита обструкция труб выявляется в 11-13%, после двукратного - 23-36%, при трех и более эпизодах - в 54-75% случаев [36].

Клиническая характеристика обследованных больных

Гидротубация в анамнезе в абсолютном большинстве наблюдений проводилась пациенткам II группы, а стимуляции овуляции чаще подвергались больные I группы.

На этапе освоения методики в исследование не включались пациентки с ожидаемым выраженным спаечным процессом в малом тазу (наличие чревосечений по поводу гинекологических заболеваний в анамнезе; тубо-овариальные воспалительные образования). После проведения первых 50 трансвагинальных гидролапароскопий в исследование было включено 43 пациентки с оперативными вмешательствами на органах брюшной полости и малого таза в анамнезе. Доступ и объем оперативных вмешательств представлены в таблице № 12.

Несоответствие количества пациенток числу хирургических вмешательств объясняется наличием двух пациенток с двумя операциями в анамнезе. Из данных таблицы 12 видно, что в I группе хирургические вмешательства ранее были произведены у 22(30.1%) пациенток, из них лапароскопическим доступом у 5(6.8%), лапаротомическим - у 17(23.3%) больных. В данной группе оперативным вмешательствам по поводу хирургической патологии (острый аппендицит) подверглись 10(13.6%), гинекологической - 11(15.1%), двум операциям по поводу хирургической и гинекологической патологии -1(1.4%)пациентка. Аппендэктомия была произведена 10(13.7%) больным доступом по Волковичу-Дьяконову. Тубэктомия была выполнена 4(5.5%) пациенткам по поводу трубной беременности: лапароскопическим доступом - 3(4.1%), лапаротомическим (нижнесрединная лапаротомия) -1(1.4%). Резекции яичника подверглись 5(6.8%) больных, из них 3(4.1%) обследованных - по поводу кисты желтого тела, 2(2.7%) - по поводу зрелой тератомы. Во II группе хирургические вмешательства в анамнезе были произведены у 21(19.6%) пациентки, из них лапароскопическим доступом -7(6.5%), лапаротомическим -14(13.1%). В данной группе оперативным вмешательствам по поводу хирургической патологии (острый аппендицит) подверглись 10(9.3%) , гинекологической - 11(10.3%), двум операциям по поводу хирургической и гинекологической патологии - 1(0.9%)пациентка. Аппендэктомия была произведена 10(9.3%) больным, из них 9 обследованным доступом по Волковичу-Дьяконову и 2 - срединным и нижнесрединным разрезом. У 2 пациенток острый аппендицит осложнился перитонитом (больные со срединной и нижнесрединной лапаротомией). Во II группе тубэктомия была выполнена 5(4.7%) обследованным, из них у 2(1.9%) пациенток по поводу трубной беременности лапароскопическим доступом, у 1(0.9%) - по поводу гидросальпинкса лапаротомическим доступом, у 2(1.9%) - по поводу пиосальпинкса (лапароскопическим и ла-паротомически доступами). Резекции яичника подверглись 5(4.7%)пациенток: 2(1.9%) - по поводу кисты желтого тела, 3(2.8%) - по поводу эндометриоидных кист яичников. Указаний на послеоперационные осложнения в прошлом в обеих группах не было ни у одной пациентки. Анализ полученных данных показал, что пациентки I группы чаще подвергались оперативным вмешательствам, но достоверных различий между группами в наличии патологии органов малого таза в зависимости от доступа и объема оперативного вмешательства, перенесенного ранее, выявлено не было. Однако у пациенток II группы резекция яичников наиболее часто проводилась по поводу эндометриоидных кист яичников. При изучении экстрагенитальной патологии у обследованных больных были получены следующие данные (Таблица 13).

Информативность трансвагинальной гидролапароскопии в обследовании состояния маточных труб

Состояние маточных труб мы оценивали при всех использованных нами методах диагностики трубно-перитонеального бесплодия. В I клинической группе, где проведение лапароскопии не понадобилось, сравнивались результаты гистеросальпингографии, гидросонографии с данными о состоянии органов малого таза, полученными при трансвагинальной гидролапароскопии. Патология маточных труб при гистеросальпингографии была выявлена у 27(36.99%) больных. Из них - у 2(2.7%) пациенток -двухсторонняя окклюзия дистального отдела маточной трубы, у 2(2.7%) -односторонние гидросальпинксы, в 9(12.3%) наблюдениях диагностированы вентильные сактосальпинксы и у 14(19.2%) пациенток маточные трубы были не проходимы. При гидросонографии у 32(43.8%) обследованных была выявлена патология маточных труб. При этом у большинства из них 23(31.5%) диагностирована проксимальная окклюзия маточных труб и у 9(12.3%) - односторонние гидросальпинксы. Таким образом, в I группе частота ложноположительных результатов в диагностике патологии маточных труб при гистеросальпингографии составила 36.99%, при гидросонографии - 43.8%.

Значительная гипердиагностика при гистеросальпингографии имела место и в выявлении спаечного процесса в малом тазу, который был диагностирован в 30(41.1%) наблюдениях. При гидросонографии не было ни одного указания на спаечный процесс.

Мы изучили частоту наступления беременности в течение первого года после проведения трансвагинальной гидролапароскопии у пациенток I группы. Период наблюдения за больными был от 2 месяцев до 1.5 лет. Отдаленные результаты удалось проследить у 69 обследованных. Частота наступления беременности у обследованных пациенток I группы представлена в таблице 2.

Из данных таблицы 2 видно, что беременность после проведения трансвагинальной гидролапароскопии наступила у 21(30.4%) из 69 обследованной больной в I группе. При этом 5(23.8%) больных имели в анамнезе оперативные вмешательства. Частота наступления беременности в первые 6 месяцев составила 14.5%, в течение 1 года - 15.9%. Наибольшее число беременностей наступило на фоне стимуляции овуляции в естественном цикле: 4 пациентки с вторичным бесплодием в возрасте от 31 до 36 лет, с продолжительностью заболевания от 2 до 5 лет и 8 пациенток с первичным бесплодием в возрасте от 25 до 31 года, с продолжительностью заболевания от 1 до 4 лет. У 2 из данных 12 больных в анамнезе уже были стимуляции овуляции клостилбегитом в течение 3-х циклов.

У 5 больных трансвагинальная гидролапароскопия проводилась перед циклом ЭКО с целью уточнения состояния маточных труб. При этом у 1 пациентки беременность наступила в первом же цикле ЭКО, у 1 - во втором цикле. У 3 пациенток проведенные попытки ЭКО были неудачными.

В 1 наблюдении в результате проведенного раздельного диагностического выскабливания по данным гистологии была выявлена атипическая гиперплазия эндометрия, в связи с чем, пациентка в течение 6 месяцев получала лечение агонистами ГтРГ.

Во время трансвагинальной гидролапароскопии в 24(32.9%) наблюдениях удалось выполнить сальпингоскопию. При этом у всех пациенток была диагностирована 1-ая степень состояния слизистой маточной трубы по классификации Brosens I. и Puttemans Р.

Во II клинической группе мы сравнивали результаты, полученные при трансвагинальной гидролапароскопии, гистеросальпингографии, гид-росонографии с лапароскопическими данными. Анализировались такие параметры, как состояние маточных труб, наличие спаечного процесса и наружного эндометриоза в малом тазу.

Результаты изучения состояния маточных труб, полученные при трансвагинальной гидролапароскопии, гистеросальпингографии и гидролапароскопии в сравнении с данными трансабдоминальной лапароскопии представлены в таблице 3.

Возможность трансвагинальной гидролапароскопии в диагностике спаечного процесса в малом тазу

Ведущее место в структуре бесплодного брака занимает трубно-перитонеальный фактор, по данным разных авторов от 30 до 74% [2,28,32]. В связи с этим остается актуальной задача определения состояния маточных труб. Существующие и широко используемые на сегодняшний день методики обследования состояния маточных труб, такие как гистеросаль-пингография и контрастная ультразвуковая гидросонография, вызывают много спорных и противоречивых мнений [11,57,124]. Вместе с тем, среди причин женского бесплодия рассматриваются спаечный процесс в малом тазу, так называемый перитонеальный фактор бесплодия и наружно-генитальный эндометриоз, которые невозможно диагностировать при гис-теросальпингографии и гидросонографии. До последнего времени окончательным методом диагностики трубно-перитонеального и эндометриоз-ассоциированного бесплодия считалась лапароскопия. Но лапароскопия -это сложная диагностическая операция, требующая общую анестезию, пребывание пациентки в стационаре в течение нескольких дней, что повышает ее стоимость. В тоже время, примерно у трети больных, оперированных с подозрением на трубно-перитонеальный фактор бесплодия, лапароскопия оказывается диагностической. В связи с этим остается актуальной проблема поиска скрининг-метода для исключения трубно-перитонеального и эндометриоз-ассоциированного факторов бесплодия, менее инвазивного и в тоже время достаточно информативного.

В 1997 году группой авторов (Gordts S. и Watrelot А.) была предложена усовершенствованная методика кульдоскопии - трансвагинальная гидролапароскопия. Мы в своей работе, на основе разработки технических приемов выполнения и определения критериев диагностики различных видов гинекологической патологии при трансвагинальной гидролапароскопии, а также, сравнив данные различных широко используемых методов обследования органов малого таза (гистеросальпингография, контрастная ультразвуковая гидросонография, трансабдоминальная лапароскопия) изучили возможности применения трансвагинальной гидролапароскопии в амбулаторных условиях у пациенток с бесплодием. В исследование было включено 180 больных с первичным и вторичным бесплодием возрасте от 23 до 35 лет, проходивших обследование в ЦПСиР за период с 2003 по 2005 год. Критериями включения в данное исследование были: наличие нормального уровня гонадотропных и половых гормонов в плазме крови на момент обследования, отсутствие анатомический изменений при влагалищном и ультразвуковом методах исследования, наличие I-II степени чистоты влагалищных мазков у обследуемых пациенток, нормальные показатели спермограммы у партнера. Всем обследованным пациенткам были выполнены трансвагинальная гидролапароскопия, контрастная ультразвуковая гидросонография, гистеросальпингография. В зависимости от данных, полученных при трансвагинальной гидролапароскопии, пациентки были разделены на две клинические группы. I клиническую группу составили пациентки (п=73), у которых при трансвагинальной гидролапарскопии изменений со стороны органов и структур малого таза обнаружено не было, и им лапароскопия не проводилась. II клиническая группа (п=107) - пациентки, нуждающиеся в реконструктивной операции на органах малого таза по данным трансвагинальной гидролапароскопиии. Трансвагинальная гидролапароскопия проводилась в условиях стационара одного дня под внутривенным обезболиванием. Методика основана на использовании вагинального доступа, режима гидрофлотации и микроэндоскопической техники [51,62,77,132]. В отличие от кульдоскопии, пациентка находится в дорсо-литотомической позиции, и растяжение полости малого таза достигается путем введения физиологического раствора.

Для увеличения объема исследуемого пространства авторы методики предлагают проводить предоперационную подготовку пациенток в виде назначения микроклизм [132]. Как показали наши исследования, необходимости в специальной подготовке больных (очистительная клизма) для проведения процедуры нет.

Трансвагинальная гидролапароскопия выполнялась набором эндоскопических инструментов «Storz». Для пункции заднего свода влагалища в наборе инструментов имеется пункционная игла с автоматическим пружинным механизмом на рукоятке ее, который определяет длину выстреливающей части иглы от 10 до 30мм. Для профилактики повреждения соседних органов вхождение в позадиматочное пространство осуществлялось нами на 15мм ниже переходной складки слизистой заднего свода влагалища. С этой же целью мы считаем, что глубина проникновения в малый таз пункционной иглы должна быть ограничена длиной выстреливающей части не более 10-15мм. При этом ось направления иглы зависит от положения матки: при ретрофлексии - параллельно ложке зеркала, при антефлек-сии - вверх, под углом 45.

Вслед за иглой для введения троакара в задний свод влагалища используется расширяющая гильза, представляющая собой достаточно острый инструмент, которым и осуществляются травмы соседних органов, в том числе и перфорация прямой кишки [132]. Для профилактики подобных осложнений мы считаем, что на расширяющей гильзе целесообразно иметь отметку на глубину проникновения не более 10мм.

После пункции заднего свода влагалища пункционная игла и расширяющая гильза извлекаются; через троакар вводится оптическая система и физиологический раствор в полость малого таза в количестве 250 -300 мл. Для избегания попадания жидкости в забрюшинное пространство и определения расположения троакара, вначале необходимо ввести эндоскоп до введения физиологического раствора. Важно помнить, что глубокое введение эндоскопа затрудняет ориентацию в области позадиматочного пространства. С целью облегчения диагностических мероприятий и уменьшения продолжительности процедуры в малом тазу, по нашему мнению, задняя стенка матки должна рассматриваться как основной ориентир. После ее идентификации шаг за шагом обследуются другие анатомические структуры.

Похожие диссертации на Трансвагинальная гидролапароскопия в обследовании пациенток с бесплодием [Электронный ресурс]

Повышение эффективности лечения бесплодия у пациенток с наружным генитальным эндометриозом.Горбунова Елена Михайловна

Значение факторов врожденного иммунитета в патогенезе наружного генитального эндометриоза I-II стадии у пациенток с бесплодием и обоснование использования препарата глюкозаминилмурамилдипептида в компРоманова, Светлана Владимировна

Комплексная оценка клинических и структурно-функциональных особенностей эндометрия у пациенток с бесплодием при подготовке к программам вспомогательных репродуктивных технологийЛапшихин, Александр Александрович

Клинико-лабораторные и морфологические особенности состояния эндометрия при бесплодии у пациенток с неудачами вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезеПорубова Янина Петровна

Совершествование тактики ведения пациенток с бесплодием, ассоциированным с генитальн6ым туберкулезомЯковлева Анастасия Алексеевна

Роль нарушений функции щитовидной железы при реализации программ ЭКО у пациенток с бесплодиемСтанкович Елена Бориславовна

Оптимизация подготовки пациенток с бесплодием при неудавшихся попытках вспомогательных репродуктивных технологийМусаева Мехрибан Гусейн кызы

Клинико-иммунологическая характеристика пациенток с бесплодием, ассоциированным с высоким уровнем антиспермальных антителУниговская, Марина Владимировна

Клинико-иммунологическая характеристика пациенток с бесплодием и синдромом поликистозных яичниковСаид Ахмад Мухаммад

Ведение пациенток с бесплодием на фоне гиперандрогенииЗиневич Яна Львовна