Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 9
1.1. Современные представления о плацентарной недостаточности 9
1.2. Возможности ультразвукового исследования в диагностике патологического течения беременности 16
1.3. Клиническое значение антенатальной допплерометрии 24
1.4. Современные представления о гемодинамике в спиральных артериях у беременных 31
ГЛАВА 2. Методы и объём исследования 38
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 43
ГЛАВА 4. Особенности маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики у женщин с разными формами плацентарной недостаточности 66
ГЛАВА 5. Сравнительный анализ состояния кровотока в спиральных артериях и их морфологические особенности у беременных с разными формами плацентарной недостаточности 86
5.1. Динамическая оценка показателей кровотока в спиральных артериях центральной и периферической частях плаценты и их взаимосвязь с показателями кровотока в маточных артериях и в артерии пуповины 86
5.2. Морфологическая характеристика спиральных артерий базальной пластинки центрального и краевого отделов плаценты при плацентарной недостаточности 100
ГЛАВА 6. Сравнительная оценка некоторых данных динамического ультразвукового исследования беременных с плацентарной недостаточностью и разработка критериев прогнозирования ЗВРП 106
6.1. Результаты ультразвукового мониторинга беременных с разными формами плацентарной недостаточности 106
6.2. Балльная шкала факторов риска ЗВРП, определяемых в 20-24 недели беременности 119
Обсуждение полученных результатов 122
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
- Возможности ультразвукового исследования в диагностике патологического течения беременности
- Особенности маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики у женщин с разными формами плацентарной недостаточности
- Динамическая оценка показателей кровотока в спиральных артериях центральной и периферической частях плаценты и их взаимосвязь с показателями кровотока в маточных артериях и в артерии пуповины
- Результаты ультразвукового мониторинга беременных с разными формами плацентарной недостаточности
Введение к работе
Актуальность проблемы
Диагностика и прогнозирование плацентарной недостаточности (ПН) -одна из важных проблем современного акушерства, неонатологии и перинато-логии, решение которой позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных [Аржанова О.Н, 2001; Савельева Г.М., 2003].
Актуальность темы обусловлена высокой частотой плацентарной недостаточности, достигающей 27,4% [Стрижаков А.Н., Баев О.Р, 2002], а в структуре перинатальной смертности она занимает 40-60% [Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 2002; Аржанова О.Н., 2001; Милованов А.П., 1995].
Несмотря на разнообразие факторов, являющихся причиной развития ПН, все они сопровождаются нарушением маточно-плацентарного кровотока (МІЖ) [Бунин А.Т., Стрижаков А.Н., 1989; Савельева Г.М., 1991; Шальнев В.В., 2001; Аржанова О.Н., 2001].
Терапевтические мероприятия по профилактике и лечению ПН, традиционно проводимые в середине или конце второго триместра беременности, когда период плацентации и формирования вторичных плацентарных ворсин уже завершен, не всегда являются эффективными, в связи с этим повышается актуальность ранней диагностики и прогнозирования ПН [Бунин А.Т., Стрижаков А.Н., 1987; Григорян 1990; Панина О.Б., Сичинава Л.Г., 2002; Пак СВ., 2003; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 2000].
Поскольку нарушение МПК является обязательным звеном в механизме развития ПН [Милованов А.П., Фокин Е.И., 1995, 1999; Анастасьева В.Г., 1997; Медведев М.В.1998], нами проведено настоящее исследование. Имеется большое количество работ, посвященных изучению гемодинамики в системе мать-плацента-плод при физиологическом и осложненном течении беременности, однако существующие подходы к исследованию гемодинамики не всегда способствуют ранней диагностике и прогнозированию ПН [Кулаков В.И., 2000; Иванова О.Ю., 2002]. Разработанные нормативные показатели имеют большой
разброс, что затрудняет анализ показателей кровотока [Титченко Л.И., Власова Е.Е., 2000; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 1996; Курьяк А., 1999; Побединский Н.М., 2000]. Эти обстоятельства делают актуальным поиск новых эффективных подходов к оценке гемодинамики в системе мать-плацента-плод и разработку ультразвуковых и допплерометрических критериев диагностики и прогнозирования ПН, знание которых позволило бы снизить частоту внутриутробного страдания плода.
Цель исследования. Определить у женщин с плацентарной недостаточностью состояние кровотока в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты в динамике беременности, на основании чего разработать новые диагностические и прогностические критерии состояния плода и новорожденного.
Задачи исследования
1. Дать сравнительную оценку характера течения беременности и родов, состояния родившихся детей у женщин с разными формами плацентарной недостаточности.
2. Оценить состояние кровотока в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты у беременных с разными формами плацентарной недостаточности в 20-40 недель беременности методом допплерометрии и сопоставить его с результатами морфологического исследования спиральных артерий.
3. Определить взаимосвязь показателей сосудистого сопротивления в спиральных артериях с состоянием гемодинамики в маточных артериях и артерии пуповины у беременных с компенсированной, субкомпенсированной и де-компенсированной плацентарной недостаточностью.
4. Разработать новые диагностические и прогностические критерии состояния плода и новорожденного..
Научная новизна исследования
Впервые дана оценка состояния кровотока в спиральных артериях цен тральной и периферической части плаценты в сроки 20-40 недель беременности у женщин с разными формами плацентарной недостаточности. Установлено, что при компенсированной плацентарной недостаточности имеет место низкорезистентный кровоток в спиральных артериях, не изменяющийся в динамике беременности, при суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности -кровоток повышенной резистентности, показатели сопротивления которого снижаются до 30-35 недель беременности во всех отделах плаценты у женщин с нормотрофией плода, а у женщин с ЗВРП снижение сопротивления в спиральных артериях имеет место только в центральных отделах плаценты и до 25-29 недель беременности.
Выявлено, что сосудистое сопротивление в маточных артериях в целом находится в прямопропорциональной зависимости от резистентности спиральных артерий при любой форме ПН, а интенсивность кровотока в артерии пуповины зависит от уровня гемодинамики в спиральных артериях только в сроке 30-35 недель при ПН, приводящей к ЗВРП.
Определена связь между показателями сосудистого сопротивления в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты и степенью выраженности плацентарной недостаточности и установлено, что при декомпенсированной плацентарной недостаточности происходит увеличение индекса резистентности в спиральных артериях центральной части плаценты выше его значений в периферической части.
Практическая значимость работы
Акушерской практике предложен новый способ оценки маточно-плацентарной гемодинамики, заключающийся в сопоставлении показателей сосудистой резистентности в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты, который позволяет диагностировать формы плацентарной недостаточности, а также шкала балльной оценки ультразвуковых и допплеро-метрических факторов риска ЗВРП.
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие различных форм плацентарной недостаточности, течение беременности и перинатальные исходы связаны с состоянием кровотока в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты.
2. Динамическая оценка состояния кровотока в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты может использоваться для диагностики разных форм плацентарной недостаточности.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный способ диагностики плацентарной недостаточности (приоритетная справка № 2003118742 от 25.06.03) внедрен в практику работы Г.У. «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в научно-практической деятельности кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФ и акушерской клиники Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы представлены на научно-практической всероссийской конференции, посвященной. 70-летию со дня рождения основателя института профессора, з.д.н. РФ В.Н.Городкова (Иваново, 2002), на IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002), на IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003), на итоговой конференции научного общества студентов и молодых ученых «Неделя науки - 2003» (Иваново), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической патологии» (Иваново, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, анализ, систематизация, математическая и статистическая компьютерная обработка полученных результатов. Автор самостоятельно проводил все ультразвуковые и допплерометрические исследования.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 34 таблицами, 17 рисунками и фотографиями. Список литературы включает 147 отечественных и 71 зарубежных источников.
Возможности ультразвукового исследования в диагностике патологического течения беременности
Из многообразия современных методов оценки фетоплацентарной системы (ФПС) на первые места выходят эхография и допплерография. В комплексе они дают максимальную информацию о состоянии плода [8; 188]. УЗИ позволяет не только исключить большинство структурных аномалий плода, которые в структуре перинатальной смертности занимают устойчивое третье место (13,9 - 16%) [103], но и судить о соответствии фетометрических данных гестационному сроку [1; 30; 33]. Важное значение в оценке ФПС имеют данные о структуре плаценты, а также о количестве околоплодных вод [59]. Ультразвуковое исследование играет ведущую роль в пренатальной диагностике врожденных и наследственных заболеваний [1; 60; 86].
Оптимальными сроками проведения УЗ-скринингового обследования в 1 триместре являются 10-14 недель беременности. Помимо диагностики конкретных форм пороков при трансвагинальном осмотре (акрания, экзэнцефалия, грубые пороки мочевыделительной системы, сердца и др.) УЗИ позволяет обнаруживать эхографические маркеры хромосомной патологии, к которым относятся утолщение воротникового пространства более Змм и расхождение срока беременности и копчико-теменного размера эмбриона более чем на 2 недели [1; 101; 103].
При проведении второго скринингового УЗИ, в 20-24 недели, выявляется подавляющее большинство ВПР плода [60; 86]. Наибольшие трудности составляет диагностика пороков сердца и атрезии пищевода, их выявляемость - 40%. Следующий этап плановой пренатальной диагностики - это срок беременности 32-34 недели. УЗИ осуществляется для оценки динамики развития ФПС, диагностики пороков развития с поздним проявлением (гидронефроз, гидроцефалия), выявления ЗВРП, определения его формы и тяжести [101; 103; 146].
Фетометрия позволяет диагностировать основное проявление плацентарной недостаточности - ЗВРП [1; 6; 7; 11; 12; 32; 33; 70; 88; 173]. Большое клиническое значение имеет выделение двух форм ЗВРП: симметричной и асимметричной, поскольку они отличаются этиологическими факторами, сроками возникновения, степенью тяжести страдания плода и перинатальными исходами [145; 162; 180].
Симметричная форма может проявляться уже во 2 триместре беременности и характеризуется равномерным отставанием фетометрических показателей [2; 59; 105]. Она может быть диагностирована при первом УЗИ в случаях точно установленного срока беременности. При симметричной ЗВРП с 24-25 недель беременности выявляются нарушения гемодинамики. Она часто сочетается с врожденными пороками развития и хромосомными аберрациями [101].
Для асимметричной формы характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов брюшной полости плода, особенно печени. Она чаще проявляется в начале 3 триместра, поэтому второе скрининговое УЗИ необходимо проводить в 30-34 недели беременности. Эта форма ЗВРП также может быть установлена при первом УЗИ [106; 162]. Некоторые исследователи выделяют «смешанную» форму ЗВРП, при которой отмечается наибольшая частота неблагоприятных перинатальных исходов [164; 190].
Общепринятым стандартом УЗИ является плацентография [55]. Локализация плаценты может влиять на рост и развитие плода, характер сократительной деятельности матки [81]. Исследования Бунина А.Т. и Ходжаевой З.С. (1985г.) показали, что при ЗВРП плацента почти в два раза чаще располагалась на передней стенке матки. В исследованиях же Савельевой Г.М. (1991г.) показано, что плацента при ЗВРП располагалась с одинаковой частотой на передней, задней стенках и в нижнем сегменте [12; 88].
Многие исследователи уделяют большое внимание толщине плаценты [136]. Тонкая плацента должна рассматриваться как признак осложненного течения беременности. В 50% случаев истончение плаценты связано с ЗВРП [88]. ПН диагностируется при истончении плаценты до 20мм и более [67]. Утолщение плаценты наблюдается при ВУИ, водянке плода, сахарном диабете, гемолитической болезни плода.
Патологическое расширение МВП тоже приводит к увеличению толщины плаценты, это наблюдается при затруднении оттока крови в маточные вены и должно рассматриваться как начальные проявления нарушения МІЖ. Аномальное расширение МВП может носить транзиторный характер. Установлены следующие варианты МВП: субхориальный, внутридолевой, суббазальный, сквозной, диффузный. Стаз крови чаще наблюдается при расширенных внутри-долевых МВП на фоне отека окружающих тканей. При длительном стазе воз никают тромбы МВП, что может привести к апоплексии плаценты и выраженным нарушениям МІЖ [34; 39; 67].
Большое значение придается оценке степени зрелости плаценты по классификации Граннум П.А. [168]. «Созревание» плаценты - процесс физиологический и начинается с периферических отделов. Морфологически он характеризуется пролиферацией синцитиотрофобласта, появлением участков некроза ворсин, фибриноидными и истинными инфарктами, мелкими участками каль-цификации [19; 39; 42]. При неосложненной беременности 0 стадия диагностируется до 30 недель, 1 - в 27-36 недели, 2 - 34-39 недель и 3 стадия после 39 нед. беременности. Установлено, что преждевременное созревание плаценты чаще наблюдается у пациенток с поздним выкидышем, преждевременными родами, при ЗВРП [42; 118; 152]. При доношенной беременности, осложненной гесто-зом, 3 степень зрелости плаценты наблюдалась в два раза чаще, при недоношенной беременности - в 7 раз чаще, чем при неосложненной беременности. Отмечена сильная корреляция преждевременного созревания плаценты с выраженностью артериальной гипертензии, корреляция с уровнем протеинурии отсутствовала [49].
Прогностическая значимость преждевременного созревания плаценты возрастает при изменённом количестве вод. При ЗВРП сочетание этого признака и маловодия выявляется в 86% случаев [59]. При преждевременном созревании уменьшается активность межворсинчатого пространства, что влияет на состояние плода.
Особенности маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики у женщин с разными формами плацентарной недостаточности
Для оценки состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока нами применялся метод цветного допплеровского картирования и допплерометрия, которые являются прогрессивными методами диагностики ПН в современной медицине.
Сущность эффекта Допплера состоит в том, что УЗ колебания, генерируемые вибрацией пьезоэлектрического кристалла с заданной частотой, распространяются в тканях организма в виде упругих волн. По достижении границы между двумя средами с разной акустической плотностью часть энергии переходит во вторую среду, а часть отражается от границы раздела. При движении отражающей поверхности от источника УЗ волн частота отраженных колебаний ниже частоты испускаемых импульсов. Разница между частотой отраженных и испускаемых УЗ импульсов называется допплеровским частотным сдвигом (ДЧС). ДЧС имеет «+» значения при движении объекта к источнику УЗИ и «-» при движении от него.
Для оценки допплерограмм использовали качественный анализ, показатели которого не зависят от диаметра сосуда и от величины угла инсонации. При качественном анализе основное значение имеет соотношение между скоростями кровотока в разные фазы сердечного цикла. Определяли следующие "угол-независимые" индексы кровотока: систоло-диастолическое отношение (СДО) -отношение максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока, пульсационный индекс (ПИ) - отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока, индекс резистентности (ИР) - отношение разницы максимальной систолической и конечной диастолической скорости к максимальной систолической скорости кровотока.
Индексы отражают сопротивление периферического сосудистого русла. При повышении его резистентости снижается диастолический компонент кровотока, приводя к повышению численных значений ИСС.
Использование допплерометрии даёт возможность объективно оценивать функциональное состояние маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока и прогнозировать исход беременности и состояние новорожденного, что способствует выработке рациональной тактики ведения беременности и родов.
С целью диагностики изменений маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики нами проводилось допплеровское исследование кровотока в артерии пуповины, правой и левой маточной артерии (МА) во всех клинических группах, вычислялись средние значения показателей сосудистого сопротивления в МА, сравнивались показатели ИСС в основной питающей маточной артерии (ОПМА) и контрлатеральной МА, анализировались особенности асимметрии кровотока в маточных артериях в группах обследования, вычислялась процентная разница интенсивности кровотока в правой и левой МА, определялись особенности нарушения гемодинамики в обследованных группах. Результаты обследования представлены в таблицах 4.1 - 4.8.
В 20-24нед и 25-29 недель беременности состояние гемодинамики в левой маточной артерии в основной группе и в обеих её подгруппах характеризовалось достоверным снижением интенсивности кровотока относительно группы сравнения (р 0,05-0,001). Наибольшая разница в значениях ИСС отмечалась в основной группе и первой подгруппе (беременные с ПН и ЗВРП) (р 0,01-0,001). В сроки обследования 30-34нед и 35-40 недель достоверная разница в показателях ИСС относительно группы сравнения имела место только в основной группе и первой её подгруппе (р 0,05-0,01). Численные значения ИСС в левой МА представлены в таблице 4.1.
При сравнении двух подгрупп основной группы между собой выявлена разница в состоянии сосудистого сопротивления в бассейне левой маточной артерии в сроки 20-24нед, 30-34нед и 35-40 недель беременности (р 0,05). Ин тенсивность кровотока была ниже в первой основной подгруппе (беременные с ПН и ЗВРП), что выражалось в повышении значений индекса резистентности относительно второй подгруппы (беременные с ПН без ЗВРП): 0,66+0,03 и 0,57+0,03; 0,57+0,03 и 0,48+0,03; 0,58+0,03 и 0,49+0,03 соответственно подгруппам и срокам беременности (табл. 4.1).
При обследовании установлено, что в динамике беременности резистентность кровотока в левой МА не изменялась у женщин группы сравнения (беременные с компенсированной ПН): индекс резистентности колебался в пределах 0,42-0,45 (р 0,05); тогда как в основной группе и первой её подгруппе (бере менные с ЗВРП) отмечено повышение интенсивности кровотока к 25-29 неделям беременности (р 0,05), и в последующие сроки его резистентность оставалась на этом уровне: значения ИР регистрировались в пределах 0,54-0,52 в основной группе и 0,57-,0,58 - в первой основной подгруппе. Во второй основной подгруппе в динамике беременности ИСС в левой маточной артерии достоверно снижались к 30-34 неделям (р 0,05), и в дальнейшем значения ИР равнялись 0,48-0,49 (табл. 4.1). То есть, интенсивность кровотока нарастает у женщин с ПН и ЗВРП длится до конца второго - начала третьего триместра беременности, а у женщин с ПН без ЗВРП - до середины третьего триместра.
Анализ состояния кровотока в правой маточной артерии показал, что во все сроки обследования имела место достоверная разница в интенсивности кровотока у беременных основной группы и первой основной подгруппы относительно группы сравнения (р 0,05-0,001). Наибольшая разница в показателях отмечалась в первой основной подгруппе (р 0,01-0,001). У беременных второй основной подгруппы она определялась только в сроке 20-24 недели: ИР равнялся 0,51+0,02, что достоверно выше ИР группы сравнения (0,41+0,03, р 0,01). Все значения ИСС правой маточной артерии представлены в таблице 4.2.
Сравнивая показатели ИСС в двух основных подгруппах, выявлено, что высокорезистентный кровоток в бассейне правой МА зарегистрирован у беременных с ПН и ЗВРП (первая основная подгруппа) в сроке 30-34 недели: ИР составил 0,49+0,02 против 0,42+0,02 (р 0,02). В остальные сроки обследования разницы в интенсивности кровотока между основными подгруппами не выявлено.
Динамическая оценка показателей кровотока в спиральных артериях центральной и периферической частях плаценты и их взаимосвязь с показателями кровотока в маточных артериях и в артерии пуповины
Для анализа кривых скоростей кровотока вычислялись следующие индексы сосудистого сопротивления (ИСС): индекс резистентности (ИР), пульсаци-онный индес (ПИ), систоло-диастолическое отношение (СДО); они отражают периферическое сопротивление сосудистого русла, повышение которого отражается в первую очередь снижением диастолического компонента кровотока, приводя к повышению численных значений индексов. Также вычислялось отношение среднего значения ИР в маточных артериях и в артерии пуповины к среднему значению ИР в спиральных артериях, процентное изменение интенсивности кровотока в СА периферической части плаценты по отношению к центральной и абсолютное отношение ИР СА периферической части плаценты к центральной. Результаты обследования представлены в таблицах 5.1 - 5.7.
В сроки обследования 20-24нед и 25-29 недель состояние гемодинамики в СА центральной части плаценты в основной группе и в обеих основных подгруппах характеризовалось значительным снижением интенсивности кровотока относительно группы сравнения (р 0,001). Численные значения ИСС представлены в таблице 5.1. В сроке 30-34нед и 35-40 недель высокой досто верностью характеризовались различия в значениях ИР СА основной группы и её первой подгруппы (беременные с суб- и декомпенсированной ПН и с ЗВРП) относительно группы сравнения (р 0,01 - 0,001). Во второй основной подгруппе (беременные с суб- и декомпенсированной ПН без ЗВРП) в сроке 30-34 недели беременности достоверной разницы в показателях ИСС относительно группы сравнения не выявлено, а в сроке 35-40 недель она имела низкую достоверность (р 0,05).
При сравнении двух подгрупп основной группы между собой выявлено снижение кровотока (р 0,01-0,001) во всех сроках обследования в подгруппе у беременных с ЗВРП. Наибольшая разница в значениях ИСС определялась в сроках 30-34нед и 35-40 недель (табл. 5.1.) (Рис. 9).
При обследовании установлено, что в группе сравнения в динамике беременности ИР СА центральной части плаценты не изменялся и оставался в пределах 0,32+0,01 - 0,31+0,01, тогда как в основной группе наблюдалось увеличение интенсивности кровотока в 25-29 нед. относительно срока 20-24 недели, что выражалось в снижении индекса резистентности с 0,43+0,01 до 0,39+0,01 -0,38+0,01 (р 0,05), и оставался стабильным до конца беременности. Аналогичная гемодинамика отмечена в первой основной подгруппе: ИР снижался со значения 0,47+0,01 до 0,43+0,01 - 0,44+0,01 (р 0,01). Во второй основной подгруппе увеличение кровотока в С А центральной части плаценты происходило до 30-34 недель (р 0,01-0,001), индекс резистентности изменился с показателя 0,40+0,01 до 0,33+0,01 (табл. 5.1.).
Сопоставление интенсивности кровотока в СА периферической части плаценты основной группы и группы сравнения показало, что выраженная разница в значениях ИСС определялась в сроки 20-24 нед., 25-29 нед. и 35-40 недель (р 0,01), таблица 5.2. В первой основной подгруппе ИСС были значительно выше, чем в группе сравнения во все сроки обследования (р 0,001). Во второй основной подгруппе интенсивность кровотока была снижена в 25-29 недель гестации (р 0,05). Сравнивая показатели кровотока между основными подгруппами, выявлена разница в их значениях во все сроки беременности (р 0,01-0,001), указывающая на выраженное снижение интенсивности кровотока в СА периферической части плаценты в подгруппе женщин с ЗВРП.
В динамике беременности отмечено небольшое нарастание кровотока в СА в группе сравнения с 25 до 40 недель: индекс резистентности снизился с 0,38+0,01 до 0,35+0,01 к 25-29 неделям (р 0,05) и до 0,33+0,01 к 30-40нед (р 0,01). В основной группе незначительное улучшение гемодинамики в СА периферической части плаценты отмечено в сроке 30-34 недели гестации (р 0,05), и она сохранялась на этом уровне до конца беременности. В первой основной подгруппе индекс резистентности в СА во все сроки наблюдения достоверно не изменялся и оставался в пределах 0,45+0,01 - 0,43+0,02. Во второй основной подгруппе происходило значительное увеличение интенсивности кровотока в 30-34нед и оставалось на этом уровне до 40 недель. Снижение ИР отмечено со значения 0,40+0,01 до 0,35+0,01 - 0,34+0,01 (р 0,01-0,001).
Результаты ультразвукового мониторинга беременных с разными формами плацентарной недостаточности
Диагностика и прогнозирование плацентарной недостаточности (ПН) -одна из важных проблем современного акушерства, неонатологии и перинато-логии, решение которой позволит снизить перинатальные осложнения [5; 88; 89; 90].
Несмотря на разнообразие факторов, являющихся причиной развития ПН, все они сопровождаются нарушением маточно-плацентарного кровотока (МПК) [5; 88; 142]. Терапевтические мероприятия по профилактике и лечению ПН, традиционно проводимые в середине или конце второго триместра беременности, когда период плацентации и формирования вторичных плацентарных ворсин уже завершен, не всегда являются эффективными, в связи с этим повышается актуальность ранней диагностики и прогнозирования ПН [13; 73; 113].
Поскольку нарушение МПК является обязательным звеном в механизме развития ПН, нами проведено настоящее исследование, позволяющее повысить точность диагностики и прогнозирования ПН, как основной причины перинатальной заболеваемости и смертности.
Имеется большое количество работ, посвященных изучению гемодинамики в системе мать-плацента-плод при физиологическом и осложненном течении беременности, однако существующие подходы к исследованию гемодинамики не всегда способствуют ранней диагностике и прогнозированию ПН [37]. Разработанные нормативные показатели имеют большой разброс, что затрудняет анализ показателей кровотока [79; 109; 120]. Эти обстоятельства делают актуальным поиск новых эффективных подходов к оценке гемодинамики в системе мать-плацента-плод и разработку ультразвуковых и гемодинамиче-ских критериев риска, знание которых позволило бы снизить частоту ПН и внутриутробного страдания плода.
Исходя из того, что результаты, сопоставляющие состояние маточно-плацентарной гемодинамики с течением беременности и перинатальными исходами разнообразны и противоречивы [2; 5; 59; 61; 64], целью нашего исследования явилось изучение состояния кровотока в спиральных артериях центральной и периферической частях плаценты и разработка комплекса диагностических и прогностических критериев состояния плода.
С учетом поставленной цели были обследованы 156 женщин, которые были разделены на группы в зависимости от результатов патоморфологическо-го исследования плаценты и наличия или отсутствия у новорожденных признаков задержки внутриутробного развития. В первую группу вошли 50 беременных, у которых имела место компенсированная ПН, и беременность закончилась рождением ребенка без ЗВРП (группа сравнения), во вторую - 106 беременных, у которых была суб- или декомпенсированная ПН (основная); внутри второй группы были определены две подгруппы: в первую вошли 49 беременных, у которых имела место суб- и декомпенсированная ПН, и беременность закончилась рождением ребенка с признаками ЗВРП, во вторую - 57 беременных с субкомпенсированной ПН и рождением ребенка без ЗВРП.
Возраст обследованных колебался от 17 до 41 года, преобладали пациентки 18-28 лет (63-84%), средний возраст составил 25 лет. В возрасте 29-35 лет достоверно чаще были женщины второй основной подгруппы (р 0,05) относительно первой подгруппы.
Соматические заболевания в анамнезе имели 76; 87,7; 98 и 78,9% беременных соответственно группам обследования. Обращает внимание высокая частота экстрагенитальной патологии при беременности в основной группе -72,6% (71,4% и 73,7% соответственно её подгруппам, р 0,02). В обеих подгруппах чаще отмечались заболевания мочевыводящих путей, частые ОРВИ и нейроциркуляторная дистония (р 0,05, р 0,01); варикозная болезнь встречалась достоверно чаще у женщин с ЗВРП (р 0,05). Результаты согласуются с литературными данными и указывают на связь между развитием плацентарной недостаточности и наличием сосудистой патологии и инфекционного процесса у беременных [5; 29; 51; 90; 122; 128].
Гинекологический анамнез так же указывает на наличие инфекционного процесса у высокого процента беременных основной группы (39-71%, р 0,02, р 0,01). Нарушения менструального цикла достоверно чаще имели место у беременных с ЗВРП (р 0,05), что подтверждает литературные данные о связи нарушенного гормонального фона у женщин с развитием ПН при беременности [2; 88; 128]. У беременных основной группы чаще наблюдались и эндокринопа-тии в виде ожирения (14% беременных второй подгруппы, р 0,05) или дефицита массы тела ( 10% беременных первой подгруппы, р 0,02).
Изучение акушерского анамнеза показало, что первобеременные и первородящие достоверно чаще были среди беременных с ЗВРП (61,2%, р 0,01), а повторнородящие среди них встречались достоверно реже (10,2%, р 0,01). Низкий процент абортов в этой группе отличает её как от группы сравнения, так и от второй основной подгруппы (р 0,01-0,001). На бесплодие в анамнезе указали 22,4% женщин (р 0,05).
Анализ характера течения беременности показал, что осложнения геста-ционного процесса имели место у 100% обследованных основной группы и у 62% в группе сравнения. Достоверно чаще в основной группе были: ранний гестоз (26,4%), угроза прерывания в 1 и 2 триместрах (35,8% и 41,5%), угроза преждевременных родов (30,2% ), нефропатия 1 ст. (24,5%), кольпит (38,7%), плацентит (40,6%о), ОРВИ и обострение хр. инфекций (34,9%), острые заболевания органов пищеварения (р 0,05-0,001), тогда как в контрольной группе на первом месте были анемия 1ст. и водянка беременных. При сравнении подгрупп основной группы установлено, что у женщин с ЗВРП чаще имела место угроза прерывания беременности во все сроки гестации (р 0,05-0,001). Наши результаты подтверждают данные литературы о том, что постоянный гипертонус миометрия у этих женщин может влиять на гемодинамику в маточно-плацентарном бассейне, нарушая в первую очередь венозный отток и приводя к расширению межворсинчатых пространств плаценты [3; 5; 67; 88].
Исходы беременности у женщин основной группы отличались увеличением частоты преждевременных родов (14 (13,2%), р 0,05, из них 9 (18,4%) у женщин с ЗВРП, р 0,01). В трех случаях (2,8%) у беременных с ЗВРП проводились индуцированные роды путем операции кесарево сечение, по показаниям со стороны плода (р 0,01). Данная тактика являлась оправданной и общепринятой при критическом состоянии кровотока в артерии пуповины [5; 59; 112].
Характер течения родов у обследованных женщин отличался только показаниями к операции кесарево сечение, достоверно чаще оно проводилось в основной группе ввиду острой гипоксии плода на фоне хронической, при нарушении гемодинамики 3 степени и при отягощенном акушерско-гинеколо-гическом анамнезе (р 0,05-0,01).
