Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные критерии, оценки степени тяжести гестоза .
1.2. Особенности кровоснабжения головного мозга и механизмы, регуляции мозгового кровотока 14
1.3. Механизмы регуляции мозгового кровотока при изменении, системного артериального давления 16
1.4. Патологические изменения. головного. мозга при тяжёлых форма-гестоза* по данным современных инструментальных методов исследования 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 Общаягхарактеристика проведенного исследования 40
2.2 Методы исследования: 43
2.3.1. Методика изучения анамнестических данных 43
2.3.2. Методы клинического обследования '. '.. 44
2.3.3. Лабораторные методы исследования 44
2.3.4. Методика транскраниальной допплерографии 44
2.3.5. Статистические методы» 53
23. Общая характеристика обследованных женщин 54
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 69
3.1. Состояние церебральной гемодинамики, при? физиологическом течении беременности 69
3.2. Состояние церебральной гемодинамики у беременных с гестозом различной степени тяжести 74
ГЛАВА 4: Обсуждение полученных результатов: 96
Выводы 110
Практические рекомендации: 112
Список литературы 113
- Современные критерии, оценки степени тяжести гестоза
- Особенности кровоснабжения головного мозга и механизмы, регуляции мозгового кровотока
- Методика изучения анамнестических данных
- Состояние церебральной гемодинамики, при? физиологическом течении беременности
Введение к работе
Актуальность исследования.
На современном этапе, несмотря на многочисленные публикации и успехи, достигнутые в области профилактики и лечения гестоза, данная патология остается" одной из ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности, как во1 время беременности, так и в послеродовом периоде [5,24,25,30,41,42,54,63,66,69,83,85,94,99,101]. Несвоевременная диагностика, запоздалое родоразрешение и недооценка степени тяжести гестоза из-за преобладания атипичных и стертых форм течения гестоза, несовпадения , клинической картины и глубины патофизиологических изменений- в организме матера и плода приводят к тому, что частота развития тяжелых форм гестоза не имеет тенденции к снижению1 [51,75,94]. Поэтому необходимость поиска объективных, неинвазивных, не дорогостоящих критериев оценки степени тяжести гестоза продолжает оставаться одной из актуальнейших проблем в акушерстве. Патогенетической основой гестоза является иммунокомплексное повреждение эндотелия- артериол и прекапилляров, а так же мембран форменных элементов, крови, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови и сосудистые нарушения3 происходящие во всех жизненно важных органах, в том числе и в головном мозге (ГМ) [7,13,21,30,37,81,83,84,96]. Появление неврологической симптоматики и развитие эклампсии (Э) - у беременных при нарастании тяжести гестоза отражает наличие глубоких патологических изменений в ГМ при прогрессировании. гестоза. Это свидетельствует о- необходимости применения- высокоинформативных прижизненных методов исследования ГМ, которые позволяют эти изменения зафиксировать и использовать для оценки степени тяжести гестоза. На протяжении многих лет патофизиология изменений ГМ при гестозе остается недостаточно изученной и основывается по большей части на данных посмертных исследований погибших от эклампсии и тяжелой преэклампсии (ПЭ) женщин [51,76,78,83]. Однако нельзя исключить, что проводимая интенсивная терапия и реанимационные мероприятия, внесли свой вклад в формирование патоморфологической картины поражения ГМ. Возможность изучения закономерностей патологических процессов, происходящих в ГМ при тяжёлых формах гестоза, появилась лишь после внедрения в клиническую практику таких современных неинвазивных и информативных методов исследования как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ангиография, компьютерная томография (КТ), транскраниальная допплерография, (ТКД). Несмотря на высокую информативность КТ, MP -ангиографии, МРТ не применимы в акушерской практике, так как требуют наличия сложного, дорогого, громоздкого оборудования. Наиболее перспективным, безопасным и быстрым, не связанным с лучевой нагрузкой методом для получения объективных данных о состоянии МК является ТКД [93, 45]. Но, несмотря на большое число публикаций в научной печати посвященных изучению церебральной гемодинамики [9,31,37,48,89, 102,104,115-128,133,147,156,163-165,170,171,173,183,192,195,199,200,202-204, 208,209,215,230-237,242-244,246] в повседневной акушерской практике получение информации о наличии тяжелого повреждения ГМ сводится к изучению состояния сосудов глазного дна и клинических симптомов. В то время как использование ультразвуковых и допплерометрических методов исследования плодово-плацентарной, центральной и почечной материнской гемодинамики является общепринятой практикой, и их значение в оценке степени тяжести гестоза достаточно изучено [13,14,26,32,37,40,59,70,88], изменениям церебральной гемодинамики при гестозе уделяется недостаточно внимания.
Большинство авторов посвященной данной теме работ ограничиваются анализом параметров кровотока в наиболее крупной артерии основания мозга - средней мозговой, локация и идентификация которой при проведении ТДК не представляет особых трудностей. Однако, особенности мозговой гемодинамики связанные с анатомо функциональными отличиями сосудистой системы ГМ; наличием системы анастомозов и коллатерального кровотока, системы- ауторегуляции определяют необходимость оценки кровотока по всем сосудам Виллизиева круга, объединяющего системы обоих сонных и позвоночной, артерии1. Это позволяет выявить начальные нарушения1 в зонах смешанного кровоснабжения наиболее: ранимых: при нарушениях церебральной гемодинамики; [46]; По?мнению • ведущих исследователей- ауторегуляторные реакции в ответ на повышение; артериального- давления., носят, неравномерный характер в «разных отделах: сосудистой; системы головного мозга, что объясняется; неравномерностью- иннервации сосудов-различной; локализацитшдиаметраг [149] ;_.
Необходимо так. же учитывать воздействие на; МК различного рода специфических стимулов, Бітом;числе и вазоактивных препаратов,. широко ПрИМеНЯЮЩИХСЯ; В акушерстве. ОбъеКТИВНОе Представление О? СОСТОЯНИИ МК можно получить лишь, при? проведении; исследования; до начала медикаментозной терапии; Велика вероятность того, что именно недостаточное, внимание; уделяемое: этому фактору при: планировании исследований; приводит к получению;противоречивых данных, о состоянии? церебральной гемодинамики в« опубликованных работах; отечественных и-зарубежных авторов [9 31,89,117,155 165]. В: нашей работе все исследовании проводились до начала медикаментозного лечения; проводилась локация: всехартеришВиллизиева круга:. Только такой: подход на наш взгляд позволяет получить объективные данные о состоянии церебральной;гемодинамикшу беременных с гестозомі
Цель и задачи исследования.
Целью исследования является оценка, характеристик церебральной гемодинамики при гестозе различной; степени тяжести.
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности состояния церебральной гемодинамики у здоровых беременных по сравнению с небеременными женщинами.
2. На основании полученных данных определить численные значения параметров кровотока, отражающие физиологическое течение беременности..
3. Охарактеризовать особенности церебральной гемодинамики у беременных с гестозом различной степени тяжести.
4. Представить параметры мозгового кровотока свидетельствующие о развитии гестоза легкой степени тяжести, средней и тяжелой.
5. Установить взаимосвязь между параметрами мозгового кровотока и клиническими симптомами определяющими степень тяжести гестоза.
Научная новизна.
Получены новые данные о состоянии кровотока в артериях Виллизиева круга у беременных с физиологическим течением беременности и гестозом различной степени тяжести. Впервые изучены особенности кровотока у здоровых беременных и при развитии гестоза во всех сосудах основания мозга. Определены характер и направленность изменений не только скоростных параметров кровотока и традиционно используемых индексов, но и параметров, учитывающих уровень системного артериального давления. Выявлены изменения параметров мозгового кровотока отражающие степень тяжести- гестоза и их взаимосвязь с клиническими симптомами определяющими степень тяжести гестоза.
Практическая значимость:
Проведение исследования мозгового кровотока методом транскраниальной допплерографии позволяет оценить наличие и выраженность патологических изменений в сосудах головного мозга отражающих степень тяжести гестоза и дает возможность своевременно начать, адекватную терапию гестоза,. выработать тактику дальнейшего ведения беременности;
Использование других численных значений параметров кровотока характеризующих, физиологическое течение беременности отличающихся от нормативных показателей!для небеременных женщин той же возрастной группы позволяет объективно оценить состояния: мозгового кровотока у. здоровых беременных и с гестозом различной степени тяжести.
Оценках выраженности изменений: мозгового кровотока может служить дополнительным критерием тяжести- гестоза- отличающимся достаточной воспроизводимостью для применения: их в? повседневной практике; неинвазивностью и низкой стоимостью: ,
Положения выносимые на защиту;
1. Физиологическое течении беременности; сопровождается дилатацией сосудов мозга и снижением периферического:сопротивления; что.приводит к; снижению RAP и линейных скоростей кровотока (ЛЄК); в артериях Виллизиева; круга;
2 . Объективными критериями нарастания? степени: тяжести гестоза является; увеличение СРР и RAP, значительное снижение Щ RI; SDO и скоростей кровотока, наиболее выраженные изменения происходят в сосудах вертебробазилярного бассейна.
3. Сочетание вышеперечисленных; критериев с характерной деформацией доплеровской кривой - увеличением: времени достижения максимума, указывает на крайнюю степеньнарушения мозгового,кровотока.
4. Характер изменений; мозгового кровотока при прогрессировании гестоза.наиболее-вероятно определяется- срывом церебральной, сосудистой ауторегуляции.
5. У беременных с гестозом имеет место достоверная корреляция параметров мозгового кровотока со степенью тяжести гестоза, оцененной в баллах по шкале Goeeke, выраженностью отечного синдрома, уровнем протеинурии и степенью артериальной гипертензии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова 25 апреля 2007г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященным материалам и методам, результатам собственных исследований, главы, посвященной их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 137 страницах машинописи, содержит 19 таблиц, 25 рисунков. Библиография включает 247 литературных источников, в том числе 104 отечественных и 143 зарубежных авторов.
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии (зав. кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.С. Сидорова) факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Исследования проведены на клинической базе кафедры в родильном доме №11 и №27 г. Москвы и в ГКБ №36 г. Москвы.
Современные критерии, оценки степени тяжести гестоза
В настоящее время" предложены многочисленные критерии оценки степени тяжести гестоза тесно отражающие разнообразие современных представлений об этиологии и патогенезе гестоза. В течение многих лет было принято считать достоверными признаками- гестоза возникновение отеков, протеинурии и гипертензии в различном сочетании после 20-22 недель беременности, но роль степени выраженности каждого из основных клинических симптомов многими авторами оценивается» по-разному и далеко не всегда выраженность классических симптомов отражает истинную тяжесть, патологических процессов, вызванных гестозом [1,2,5,7,30,40,42,43,63,64,68,74,78,92101].
В литературе описаны многочисленные случаи развития эклампсии при достаточно невысоких цифрах 140-160/90 мм рт. ст. [158,210]. У беременных с исходной 1 гипотонией гипертензия также может быть умеренной Проведенные эпидемиологические исследования показали, что степень тяжести гестоза не имеет прямой зависимости и от отечного синдрома. Известны безотечные формы преэклампсии, которые являются наиболее опасными и неблагоприятными в прогностическом плане [26,218]. Значение уровня протеинурии у беременных с гестозом признается далеко не всеми исследователями, но по данным некоторых авторов [101] является важным, прогностическим критерием и достоверно коррелирует с перинатальными исходами. А по мнению других [76], протеинурия является слишком поздним клиническим симптомом, по их данным у 5-10% беременных с преэклампсией раньше появляются судороги; а потом белок в моче.
Дополнительными критериями преэклампсии помимо артериальной гипертензии и протеинурии принято считать: нарушение сознания, головная боль, скотомы и другие проявления нарушения зрения ("пелена перед глазами"); олигурия (менее, чем 500 мл/24 час); отек легких или цианоз; боль в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота; значительные нарушения»функции печени; значительная тромбоцитопения; гемолиз»в мелких кровеносных сосудах; повышенный уровень креатининав сыворотке крови; задержка внутриутробного развития плода или маловодне.
Однако перечисленные критерии свидетельствуют уже о наличии глубоких патофизиологические изменения в органах и тканях, свидетельствуют в большей степени о наличии полиорганной недостаточности, когда проведение лечебных и профилактических мероприятий может быть направлено только на» предупреждение развития осложненных форм, а пациентка нуждается в проведение комплексной интенсивной терапии и решении .вопроса о прерывании беременности.
Для оценки степени тяжести гестоза, учитывая вовлечение в патологический процесс различных органов и систем, в настоящее время предложено множество критериев: для оценки функции печени и почек креатинин, мочевая кислота, ACT, АЛТ; сосудистой дисфункции — простациклин, тромбоксан, фибронектин, гомоцистеин, оксид азота, цитокины; коагуляционной и фибринолитической систем - тканевой активатор плазминогена, тромбоциты, фибриноген, антитромбин-Ш, фактор Виллебранда и др.; оксидантного стресса - пероксиды липидов, антиоксиданты, липопротеины; для оценки состояния- фетоплацентарной системы - хорионический- ганадотропин, кортикотропный рилизинггормон, плацентарный фактор роста, альфа-фетопротеин, ингибин, активин, электролиты; показатели маточно-плацентарного кровотока [128,132,134,138,139,178,191,193,206,220,245].
Большинство исследователей придерживается мнения, что причиной многообразных симптомов гестоза является системная активация эндотелия сосудов [29,53,60,63,72,73,78,79,91,109Д 14130,131,142,143,148,151,152,166-168,175,180,185,186,189,198,201,219,223-226,240,241], и это позволяет предполагать, что при гестозе имеет место иммунокомплексное повреждение сосудов плаценты и всех жизненно важных органов, в том числе головного мозга, с развитием системного провоспалительного ответа [27,28,35,42,50,78,79,135,145,146,151,219,227,238].
Невозможность непосредственного исследования» патологических изменений эндотелия в сосудах жизненно важных органов затрудняет определение причин и маркеров эндотелиальной дисфункции, но учитывая их важность в генезе сосудистых нарушений у беременных с гестозом исследования в этом направлении продолжаются. Одним из перспективных методов прогнозирования и оценки степени тяжести гестоза является метод определения уровней нейроантител в сыворотке крови беременных с гестозом. По данным Сидоровой И.С. и соавт. при развитии гестоза происходит нарушении резистентности гематоэнцефалического барьера, повреждении нейронов и астроцитов и патологические уровни нейроспецифической енолазы и глиофибриллярно-кислого протеина определяются в сыворотке крови. Учитывая, что данные нейроантигены отделены от клеток иммунной системы гематоэнцефалическим барьером, их появление в крови- сопровождается синтезом антител к ним и образованием ИК [6,8,10,33,34,47,67,95.97]. Превышение скорости образования иммунных комплексов, состоящих из нейроантигенов, нейроантител и комплемента, над скоростью их элиминации у беременных с гестозом приводит к развитию нейроиммунного процесса и повреждению эндотелия сосудов системы микроциркуляции (острый иммунокомплексный эндотелиоз).
Особенности кровоснабжения головного мозга и механизмы, регуляции мозгового кровотока
Коллатеральное кровообращение в обеспечении компенсаторных процессов в сосудистой системе ГМ имеет большое значение. В норме анастомозы сосудистой системы мозга не функционируют непрерывно. Они используются в основном для обеспечения перетока крови в тот бассейн мозга, кровоснабжение которого стало недостаточным. Виллизиев круг (рисунок 1.1) - базальный анастомоз между каротидной и вертебрально-базиллярной системами ГМ в виде многоугольника на основании мозга. Он соединяет обе системы сонных артерий между собой и каждую из них с системой позвоночных - основной артерией (ОА). Анастомозы на поверхности мозга между передней мозговой (ПМА), средней (СМА) и задней (ЗМА) обеспечивают благоприятные условия для перетока крови в случае закупорки и падения давления в бассейне одной их них. В областях мозга, васкуляризация которых осуществляется пограничными зонами соприкасающихся сосудистых бассейнов и их анастомозами, формируются зоны смежного кровоснабжения, которые наиболее ранимы при нарушениях церебральной гемодинамики.
Церебральный кровоток находится в строгом соответствии с потреблением кислорода клетками, ГМ. Для поддержания нормальной функции ГМ необходимо, чтобы напряжение кислорода в мозговом веществе было в пределах 20 мм рт. ст., что соответствует потреблению кислорода в количестве 3,3 мл на 100 г мозгового вещества в 1 минуту. Обеспечение доставки указанного количества кислорода возможно при интенсивности МК, равной примерно 55 мл крови на 100 грамм мозгового вещества в 1 минуту. Эта величина характеризует регионарный МК и в норме может колебаться в пределах от 39-46 мл до 60-75 мл. Общий объем крови, притекающий к мозгу за 1 минуту, составляет 750-1000 мл [12,78.101].
Наиболее важное значение в поддержании МК на адекватном уровне придается трем группам факторов: состоянию метаболизма ткани мозга (уровню напряжения кислорода и углекислоты); состоянию кислотно-основного равновесия и рН ткани мозга, количеству молочной и пировиноградной кислоты; сдвигам внутрисосудистого давления и нервной регуляции.
В норме величина1 МК является достаточно постоянной, из-за существования ряда механизмов, определяющих процессы регуляции и ауторегуляции, как на экстра- так и на интракраниальном уровне. Нормальное функционирование системы регуляции мозгового кровообращения возможно лишь при определенном уровне системного АД [12].Система ауторегуляции МК включает четыре регуляторних механизма: миогенный, метаболический, неврогенный и гуморальный [62]. Эффектором при всех регуляторных воздействиях являются гладкие мышцы мозговых сосудов, сокращение или расслабление которых приводит к соответствующим изменениям просветов сосудов и уровня МК.
Адекватное, сочетанное функционирование всех механизмов ауторегуляцшгподдерживает МК на относительно постоянном, достаточном для обеспечения, нормальной функции.мозга, уровне. Внешние воздействия, приводящие к выраженным нарушениям центральной и периферической гемодинамики, метаболизма, кислотно-щелочного равновесия, могут вызвать срыв механизмов ауторегуляции с развитием грубых церебральных циркуляторных нарушений, сопровождающихся развитием клинических неврологических синдромов.
В целом вышеперечисленные особенности анатомического строения и механизмов регуляции, обуславливающих, наряду с наличием ГЭБ, некоторую обособленность и автономность мозгового кровотока подчеркивают невозможность экстраполяции данных полученных при изучении кровообращения в других органах и экстракраниальных сосудах головы и шеи на церебральное кровообращение и подразумевает возможность существование иной последовательности и направленности изменений параметров кровотока при развитии гестоза в головном мозге и остальных жизненно важных органах.
Методика изучения анамнестических данных
При обследовании женщин всех групп проводилось изучение анамнестических данных и данных транскраниальной допплерографии, а также использовались клинические данные и результаты лабораторных исследований проводимых при поступлении беременных женщин в стационар, статистические методы исследования. Полученные данные вносились в индивидуальную карту пациенток.
Тщательный сбор анамнестических данных включающее в себя: возраст, паритет, анамнез жизни, наличие фоновых заболеваний, их проявление до и во время данной беременности.
Подробно анализировался акушерский анамнез: исходы предыдущих беременностей, особенности течения предыдущих и данной беременности, гестационный срок на момент обследования, наличие, степень тяжести, гестационный срок начала и длительность течения гестоза при данной беременности, состояние новорожденных и течение у них раннего неонатального периода.
Общеклиническое обследование.
Во время клинического обследования оценивалось общее состояние и соматический статус женщин, выявлялось наличие клинических признаков гестоза наличие и локализация отеков, уровень артериального давления (измерение артериального давления на обеих руках производилось тонометром не менее трех раз в течении получаса).
Лабораторные методы исследования.
Для оценки тяжести гестоза были проанализированы данные лабораторных исследований, проводимых при поступлении в стационар всем беременным женщинам с доношенным сроком беременности -клинического и биохимического анализов крови, коагулограммы, общего анализа мочи. Исследования выполнялись в лабораторно-диагностических отделениях ГКБ № 36 и родильных домов №11 и 27.
Методика транскраниальной допплерографии.
Техника ТКД сложна в выполнении и освоении, требует от врача специальных знаний, обучения, желания и настойчивости при ее освоении. Важным этапом техники исследования является определение места на черепе (ультразвуковое окно), через которое сигнал может легко пройти кость без значительного затухания и получить допплеровский сигнал с интракраниальных артерий. Принято различать следующие ультразвуковые окна в трех областях черепа.
1. Височная область, чешуя височной кости - через нее может быть выполнена локация основных стволов артерий основания мозга, формирующих артериальный круг ГМ.
2.Глазница (орбита) - через заднюю и медиальную стенки орбиты может быть выполнена локация сифона внутренней сонной артерии и контралатеральной ПМА. 3 .Подзатылочная (субокципитальная) область - через большое затылочное отверстие возможна локация ОА и интракраниальных участков (V4) ПА и ЗМА.
Височное окно считается основным, т.к. через него возможна локация конечных участков внутренних сонных артерий, начальных участков ПМА, СМА и ЗМА. В чешуе височной кости принято различать три ультразвуковых окна, расположенных преимущественно над скуловой дугой, которая легко определяется при пальпации, хотя иногда необходимо поместить датчик прямо на дугу, чтобы обеспечить локацию при прохождении УЗ непосредственно над ней, а в отдельных случаях локация артерий возможна лишь при установке датчика на 3 - 4 см выше дуги. Переднее височное окно расположено над передней поверхностью скуловой дуги, заднее - впереди ушной раковины, а среднее - между ними (рис. 2.2).
Перед началом каждого исследования наносят гель на рабочую поверхность датчика и височную область. Чаще всего окно в височной области ограничено и даже небольшое (1—2 мм) дополнительное смещение датчика по поверхности черепа может вызвать исчезновение сигнала. Поэтому датчик необходимо перемещать малыми "шагами", все время контролируя эти перемещения поддержанием постоянно хорошего контакта между кожей и датчиком.
Состояние церебральной гемодинамики, при? физиологическом течении беременности
С целью оценки изменений мозгового кровотока при физиологической беременности и разработки нормативных данных было обследовано 20 здоровых небеременных женщин и 32 беременные в сроки беременности 36-41 недель без клинико-лабораторных проявлений гестоза. Полученные данные представлены в таблице 3.1 и 3.2.
У здоровых беременных женщин в доношенном сроке беременности по всем исследуемым артериям отмечалось снижение среднего значения максимальной и усредненной по времени средней скоростей кровотока по сравнению с небеременными женщинами (р 0,05) (рисунок 3.1).
Среднее значение минимальной скорости кровотока по ПА и ЗМА у беременных было существенно ниже, чем у небеременных женщин той же возрастной группы (р 0,05). По СМА, ПМА и ОА снижение среднего значения Vmin не достоверно (р 0,05).
Исходя из физических основ гемодинамики линейная скорость движения крови по сосуду обратно пропорциональна площади его поперечного сечения [12,62], следовательно, снижение скоростных параметров кровотока связано с увеличением диаметра исследуемого сосуда. В данном случае можно говорить о существенной дилатации сосудов вертебробазилярного бассейна ЗМА, ПА, ОА.
Что касается индексов, отражающих упругоэластические свойства артерий и периферическое сопротивление, то средние значения PI и SDO, оказались снижены у беременных во всех исследуемых сосудах, но статистически достоверно было только снижение PI по позвоночной и основной артериям. Вероятно, эти изменения так же свидетельствует о физиологической вазодилятации артериол мозга. В то же время разница среднего значения RI у беременных невелика (р 0,05).
По данным зарубежных исследований у беременных в сроке беременности 35 и более недель уровень церебрального перфузионного давления выше, чем у небеременных женщин. В нашем исследовании достоверного увеличения среднего значения СРР в группе беременных по всем исследованным сосудам выявлено не было. В то же время не в одной из доступных публикации не приводятся данные об изменении во время беременности других индексов учитывающих уровень системного артериального давления - RAP и CFI в сосудах Виллизиева круга. RAP -показатель, оценивающий соотношение среднего артериального давления и средней скорости кровотока был введен для дополнительной оценки гидродинамического сопротивления. Последнее зависит не только от размеров сосуда, но и от вязкости и типа течения крови. В нашем исследовании зафиксировано уменьшение среднего значение RAP в группе здоровых беременных по всем артериям Виллизиева круга, что на наш взгляд отражает снижение периферического сопротивления сосудов мозга и физиологическую гемодилюцию (рисунок 3.2). В то же время средние величины CFI, отражающего адекватность церебрального кровотока одинаковы в обеих группах, что является отражением отсутствия патологических изменений в сосудах головного мозга у беременных без клинико-лабораторных признаков гестоза и здоровых небеременных женщин.
. Процент увеличения показателя периферического сопротивления в артериях основания мозга при доношенной беременности по сравнению с небеременными женщинами.
Изменения мозгового кровотока сопровождающие нормальное течение беременности иллюстрирует следующий клинический пример. Клинический пример. Беременная К. 25 лет история родов №50759 поступила в отделение патологии беременности с диагнозом-. Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Предвестники родов. Пиодермия. При поступлении состояние удовлетворительное, АД 112/74; 108/72 мм рт. ст. Жалобы на нерегулярные тянущие боли в низу живота, клинико-лабораторные показатели в пределах нормы. По данным ТДК:
Артерия СРРмм рт. ст. мм RAP рт. ст./см хс1 CFI см/с Правая СМА 48,98 1,35 32,78 Левая СМА 56,00 1,34 39,07 Правая ПМА 60,17 1,52 39,57 Левая ПМА 49,00 1,47 35,90 Правая ЗМА 50,67 2,41 21,05 Левая ЗМА 49,64 2,21 22,51 Правая ПА 57,90 2,71 21,38 Левая ПА 45,50 2,21 20,63 ОА 44,91 2,22 20,21 На рисунке 3.3 представлены спектрограммы артерий Виллизиева круга у беременной К. Значимой асимметрии сторон не выявлено. Рисунок 3.3. Спектрограммы артерий основания мозга у здоровой беременной женщины. МГц Р;].-:чрэя ПА рУчр./ікцО Левая ПА(интрэкр)
Показатели максимальной и средней скоростей кровотока, а так же величины PI, RI и SDO, несколько ниже возрастной нормы. Значения церебрального перфузионного давления и индекса церебрального кровотока существенно не отличаются от возрастной нормы. По ЗМА и ПА минимальная скорость кровотока ниже возрастной нормы, a PI наиболее существенно снижен по ПА и ОА. Уровень RAP ниже, по всем исследованным артериям, СРР и CFI по сравнению с аналогичными величинами у небеременных женщин не изменились. Таким образом, полученные значения параметров кровотока свидетельствуют о наличии дилатации исследуемых сосудов и снижении периферического сопротивлении, наиболее выраженной в задних отделах Виллизиева круга.
Полученные данные не противоречат результатам аналогичных исследований [116,147,164,171,216] и позволяют сделать вывод, что при исследовании церебральной гемодинамики у беременных не применимы общепринятые нормативные показатели для данной возрастной группы.
При физиологически протекающей беременности в сосудах головного мозга происходят изменения параметров кровотока, характерные для вазодилятации, которые являются отражением физиологических гормональных и метаболических изменений в головном мозге и организме в целом. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что признаки физиологической вазодилятации наиболее выражены в артериях, кровоснабжающих задние отделы головного мозга.
![Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4592/208501.png "Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс] Постникова Надежда Анатольевна")
