Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор.
1.1 .Клинико-патогенетические аспекты лейомиомы матки 8
1.2. 3начение современных методов диагностики лейомиомы матки 16
1.3. Современные аспекты лечения лейомиомы матки в репродуктивном возрасте 24
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1 Общая клиническая характеристика больных лейомиомой матки 33
2.2 Методы исследования 43
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение .
3.1 Патогенетическое обоснование адъювантных и альтернативных методов лечения лейомиомы матки 47
3.2 Значение состояния определения маточного и опухолевого кровотока в выборе метода лечения лейомиомы матки 59
3.3 Сравнительная оценка альтернативных и адъювантных методов лечения 71
Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список основной использованной литературы 92
- 3начение современных методов диагностики лейомиомы матки
- Современные аспекты лечения лейомиомы матки в репродуктивном возрасте
- Общая клиническая характеристика больных лейомиомой матки
- Значение состояния определения маточного и опухолевого кровотока в выборе метода лечения лейомиомы матки
Введение к работе
Актуальность проблемы. До настоящего времени миома матки остается одной из самых распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов, требующих оперативного вмешательства, приводящих к снижению качества жизни, потере репродуктивного органа.
Частота возникновения этого заболевания составляет 15-17% у женщин старше 30 лет, и у 30-35% женщин, достигших пременопаузального возраста (Кулаков В.И. и др., 2002; Вихляева Е.М., 2004; Тихомиров А.Л., 2006). Несмотря на большое количество исследований и значительные успехи в альтернативной и адъювантной терапии миомы матки, основным методом ее лечения остается хирургический. После удаления матки, не только не устраняются сопутствующие развитию опухоли нарушения го-меостаза, но в ряде случаев они даже усугубляются, что требует принятия дальнейших реабилитационных мероприятий (Палладии Г.А., 1986; Вихляева Е.М., 1997; Стрижаков Н.В. и др., 1999). Поэтому сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин в фертильный период жизни представляет одну из актуальных проблем современной гинекологии, что требует проведения органосохраняющих технологий.
Для выбора оптимального объема лечебных мероприятий важное значение имеют комплексная диагностика состояния миоматозного узла, оценка его рецепторного статуса.
Внедрение современных УЗ-диагностических технологий позволяет оценить величину, структурные особенности и топографию миоматозного узла, а также определить характер его васкуляризации и объемного кровотока. В настоящее время в клинической практике нашли применение трехмерная эхография, ЦДК и трехмерная допплерография, которые позволяют обнаружить сосуды, питающие миому и формирующие область ангиогене-за в виде правильного кольца по периферии опухоли, и центральные внут-риопухолевые сосуды, развивающиеся в ответ на ангиогенную активность опухолевых клеток (Манукян Л.М. и др., 1996; Медведев М.В., 1997; Озер-
5 екая И.А., 2005; Корзникова Е.А., 2006; Тихомиров, А.Л., Лубнин Д.М., 2006).
В то же время отсутствуют данные о зависимости характера васку-ляризации миомы матки от размера опухоли и содержания в ней рецепторов к половым гормонам. Изучение этого вопроса может способствовать определению показаний к миомэктомии, эмболизации маточных артерий и оптимизации патогенетической гормональной терапии в период подготовки к планируемой беременности.
Цель работы: оценка альтернативных и адъювантных методов лечения на основании изучения маточного и опухолевого кровотока у больных миомой матки.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Провести сравнительное изучение эффективности альтернативных и адъювантных методов лечения на основании маточного и опухолевого кровотока
Изучить некоторые показатели нейро-гуморального гомеостаза (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон) у больных миомой матки до и после терапии.
Определить взаимосвязь показателей внутриопухолевого кровотока и рецепторного статуса миоматозных узлов у женщин репродуктивного возраста.
На основании оценки отдаленных результатов различных методов лечения составить алгоритм обследования и лечения больных миомой матки.
Научная новизна. Впервые разработаны критерии эффективности эмболизации маточных артерий и прогноза метода путем оценки характера маточного и опухолевого кровотока по параметрам допплерометрии и ангиографии.
Впервые на основании изучения показателей состояния маточного и опухолевого кровотока и содержания рецепторов эстрогена и прогестерона в миоматозных узлах оценена их взаимозависимость, что является значимым в выборе метода лечения.
Разработан алгоритм на основании сравнительной оценки эффективности альтернативных и адъювантных методов лечения и определено место каждого из них в терапии миомы матки.
Практическая значимость: На основании оценки результатов различных методов лечения предложен алгоритм обследования и лечения, больных лейомиомой матки в зависимости от клинико-патогенетического варианта и состояния маточного и опухолевого кровотока.
Внедрение нового метода (эмболизации маточных артерий) в лечебный алгоритм миомы матки, не применяемого до недавнего времени в Республике Татарстан, способствует снижению частоты потери репродуктивного органа, возможности реализации материнства и сохранению качества жизни.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику гинекологических отделений родильного дома №4 г. Казани и Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, женской консультации №9 г. Казани, а также внедрены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии №2 и лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР».
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: конференции врачей РКБ №2 МЗ РТ (Казань, 2005), научно-практических конференциях молодых ученых (Казань, 2005-2007), 1-ом и 2-м Всероссийских научных форумах «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2005, 2006); IV международном симпозиуме «Динамика научных исследований-2005» (Днепропетровск, 2005); международном конгрессе "Практическая медицина от новых возможностей к новой стратегии" (Москва, 2006); IV Российском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); Первом Регионального научного форума «Мать и дитя» (Казань, 2007).
7 Положения, выносимые на защиту:
Особенности кровоснабжения опухоли по данным допплеро-метрии могут быть критериями прогноза эффективности альтернативных и адъювантных методов лечения.
По данным характера опухолевого и маточного кровотока наиболее эффективными методами лечения являются эмболизация маточных артерий, антигестагены и агонисты гонадотропных рилизинг гормонов. Полный эффект достигается после ЭМА.
У больных пременопаузального возраста с небольшими размерами узла адъювантные методы лечения (гестагены, антипрогестагены, а-ГнРГ) могут применяться в качестве альтернативных.
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа.
3начение современных методов диагностики лейомиомы матки
Клинико-лабораторные обследования, включающие общий гинекологический и акушерский анамнез, гинекологический осмотр и данные специального исследования позволяют установить диагноз лейомиомы матки без особых затруднений. В современных условиях используют широкий спектр специальных методов исследования - ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, цитологических, гистохимических и др.
Наиболее распространенным методом стал ультразвуковой, который открывает широкие возможности для определения размеров опухоли, ее локализации, дегенеративных изменений, контроля за темпом роста опухоли и эффективностью проводимого лечения. В последние годы, особенно в связи с внедрением в клиническую практику эмболизации маточных артерий, особое значение приобрели ультразвуковые методы исследования маточного кровотока, что используется для диагностики и оценки эффективности лечебного воздействия (Jacab A.J., Ovari L., Juhasz В. et al., 2002).
Ультразвуковое сканирование с успехом применяют в процессе оперативного вмешательства (интраоперационная ультросонография) с целью выявления макроскопически не определяемых узлов опухоли. Это имеет значение при диагностической и терапевтической лапароскопии, особенно у женщин страдающих бесплодием (Баранов П.А., Волков Н.И., Стыгару А.М., 2002).
Объективную информацию о локализации и размерах ЛМ матки позволяют получить и различные рутинные рентгенологические исследования, к их числу относятся гистеросальпингография (ГСГ), рентгенотелеви-зионная гистеросальпингография (РТ ГСГ), флебография.
Использование магнитного резонанса (MP) получило распространение при обследовании пациенток до и после ЭМА, т.к. наряду с определением величины, локализации, характеристики интенсивности сигналов дает оценку кровоснабжению в ткани узлов опухоли и миометрии. Характер изменения сигналов свидетельствует о развитии геморрагических инфарктов и значительном снижении кровоснабжения в опухоли без изменения в сосудистой системе миометрия (Jha R.C., Asher S.M.Jmaoka I. et al., 2000).
Метод MPT эффективен при проведении дифференциального диагноза между лейомиомой матки и аденомиозом или определении их сочета 18 ния, что немаловажно в выборе метода лечения (Umesaki N., Tanaka Y., MiyamaM. etal., 2001).
Среди различных диагностических методов, которые могут быть использованы для идентификации лейомиосаркомы матки до операции, особенно значимым является РКТ. Сопоставление диагностической ценности дооперационного использования этих методов у 5 больных с ЛМС матки было осуществлено Н Umesaks, Т Tanaka, M.Miyama и др. (2001) с последующей верификацией диагноза при патогистологическом исследовании удаленных препаратов. Эффективность данного метода достигает 100%.
С конца 80-х годов 20-го столетия началось широкое применение исследования матки и яичников при помощи трансвагинального ультразвукового сканирования в сочетании с ЦЦК и допплерометрией (Kurjak А., Zalud I., Alfirevic Z., Jurkovic D., 1990).
Одна из первых работ, посвященных применению допплерометрии для изучения кровоснабжения в сосудах малого таза у здоровых женщин, была опубликована K.Taylor и соавторами в 1985 году. Сущность этого метода состоит в возможности визуализации всех движущихся жидкостей организма в режиме реального времени и проведении анализа их движения (Taylor K.J.W., Burns P.N., Wells P.N.T. et al., 1985).
ЦЦК позволяет оценить три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер (однородность и турбулентность). В силу высокой разрешающей способности возможна визуализация и идентификация мельчайших сосудов вплоть до системы микроциркулярного русла (Зыкин Б.И.,1994), а так же регистрировать новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса (Kurjak A., Kupesic S.,1995).
ЦДК позволяет обнаружить артериальные сосуды двух видов: питающие миому, которые возникают из сосудистой сети миометрия и формируют область ангиогенеза в виде правильного кольца по периферии узла миомы, и центральные внутриопухолевые сосуды, развивающиеся в ответ на ангиогенную активность опухолевых клеток (Kurjak A., Kupesic S.,1995; Hulka С.А., Hall D.A., McCarthi К., 2002). При этом питающие сосуды определяются в 58-100% (Митьков В.Ю., 2003; Kurjak A.,Zalud I., 1991; Szantho A., Szabo I., Nemet L. et al., 1994), а внутриопухолевые - в 7,5-69% наблюдений (Манукян Л.М., Ильина А.В., Колесникова Т.Н., 1996; Медведев М.В., Хохолин В.Л., 1997; Xi-menes R.L.S., Acacio G.L., Rodrigues M.M., 1996;).
A.Sosic и соавт. выявили зависимость частоты визуализации кровотока от размеров имеющихся миоматозных узлов (Sosic A., Skupski D.W., Streltzoff J. et al., 1996). Так, при увеличении размеров узла от 2 до 4 см процент обнаруживаемых при ЦЦК сосудов увеличивается с 14-36 до 77-95%. При оценке кровоснабжения узлов в связи с характером их локализации относительно нормального миометрия, по данным одних авторов, наибольшее кровоснабжение отмечается у субмукозных узлов (Tsuda Н., Kawabata М., Nakamoto О., Yamamoto К., 1998), по данным других - у ин-терстициальных (Куликов В.И., 1997; Лютая Е.Д., 2000).
При миоме матки спектр кривых скоростей в наружных подвздошных и яичниковых артериях не отличается от нормальных значений (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1997). Во внутренней подвздошной и маточной артериях повышаются систолические и диастолические скорости кровотока, и снижается ИР. Диастолический компонент в сосудах миомы обычно выше, чем в маточной артерии (Kurjak A., Kupesic -Urek S.s Miric D.,1992). В связи с различным характером происхождения артериальные сосуды, расположенные внутри узла, имеют более низкие показатели сосудистого сопротивления, чем располагающиеся по периферии, что может ошибочно трактоваться как злокачественные изменения в узле (Капустина И.Н., 2001; Yun Н., Sosic A., Chervenak F.A., 1998).
K.Hata и др. (Hata К., Hata Т., Marayama R., Hirai М., 1997) предложили использовать для дифференциальной диагностики злокачественных изменений в миоматозных узлах не индекс резистентности, а максимальную скорость кровотока. Было выявлено достоверное различие показателей максимальной скорости - 22,7 см/сек при миоме и 71 см/сек при саркоме. Ряд авторов (Testa А.С., Caforio L., Scambia G. et al., 1998) считают, что в тех миомах, где в узлах определяется кровоток («васкуляризирую-щие» миомы), допплерометрия подтверждает информацию о процессе роста. Скорость кровотока в маточной артерии коррелирует с ростом миомы (Хасханова Л.Х., Пиддубный М.И., 1998; Aleem F., Predanic М.,1995).
Длительно существующие миомы с дегенеративными изменениями имеют более низкие показатели индекса резистентности (0,4-0,6) во внут-риопухолевых сосудах, чем на ранних стадиях заболевания (Доронин Г.Л., Фириченко В.И., 1999; Brosens I., Johannisson Е., 1996).
ЦЦК используются многими исследователями для оценки эффективности консервативного лечения больных лейомиомой матки. Так после 4 месяцев приема аГнРГ отмечается значительное увеличение сосудистой резистентности в артериях матки. В качестве критерия применяется определение ИР в маточных и крупных опухолевых артериях. Авторы сделали заключение, что уменьшение объема матки на фоне терапии аГнРГ обусловлено снижением васкуляризации ее (Митьков В.В., Медведев М.В.,1997; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., Проскурова О.В., 2000).
Современные аспекты лечения лейомиомы матки в репродуктивном возрасте
В последние десятилетия отмечается тенденция к росту заболеваемости лейомиомой у женщин более молодой возрастной категории, а также к реализации женщинами фертильной функции в более зрелом возрасте в силу повышения их социальной активности и ориентации на самореализацию не только в семье, но и в профессиональной деятельности. Это обуславливает актуальность пересмотра тактики ведения пациенток с лейомиомой матки в репродуктивном возрасте с точки зрения необходимости расширения органосохраняющих методик, направленных на восстановление или сохранение фертильной функции. Формированию новых подходов к терапии лейомиомы способствуют и достижения современной фармако логии, а также развитие и внедрение новых технологий в медицине (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006).
Лечение лейомиомы матки в репродуктивном возрасте является достаточно сложной задачей, и успешность реализации современных принципов ее терапии зависит от эрудиции, опыта, технического и медикаментозного оснащения клинициста. У пациенток данной возрастной категории чрезвычайно важно максимально использовать возможности консервативной терапии, однако при необходимости не менее значимым является своевременность принятия решения об оперативном вмешательстве и, соответственно, рациональные объемы и методы хирургического лечения (Коханович Е.В., 1998; Кулагина Н.В., Семенова Е.А., Попова С.С., 2006).
К патогенетическим принципам лечения ЛМ относятся следующие: 1. Все виды воздействия на функцию яичников, снижающие продукцию эстрадиола и нормализующие соотношение факторов роста (IGF 1/IGF 2), являются патогенетически обоснованными методами лечения лейомиомы матки. 2. Извлечение из матки «посторонних» (аномальных) гормонозави-симых масс (узлов лейомиомы, гиперплазии эндометрия) разрывает порочный круг «стимуляции потреблением», резко снижает выраженность локальной гипергормонемии матки и способствует инволюции гипертрофированного миометрия. 3. Профилактика развития лейомиомы состоит в предупреждении развития гиперэстрогенных состояний своевременной коррекцией нарушений менструального цикла, ановуляции, ранней диагностикой и лечением гиперплазии эндометрия как эстрадиол-потребляющего субстрата (Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Могилевский Д.М., 2004). В адъювантной терапии лейомиомы выделяют два направления. 1. Разработка способов снижения уровня локальной гормонемии матки за счет угнетения синтеза гормонов яичников до критических уровней. 2. Блокада уже функционирующих аномальных зон роста. Длительное применение в обеих фазах цикла небольших доз прогестинов, что приводит к снижению концентрации гормонов в локальном кровотоке и снижение чувствительности тканей опухоли к действию эстрогенов ("ударные" дозы прогестерона) (Самойлова Т.Е., Аль-Сейкам Т.С., 2004).
Арсенал средств для медикаментозного лечения лейомиомы матки включает негормональные препараты и средства гормональной терапии. Среди негормональных средств, которые применяются для консервативного лечения лейомиомы матки, важное место занимают препараты, действующие на различные звенья ее патогенеза, а именно средства антистрес-сорного, ноотропного, иммуннокорригирующего, ангиопротекторного действия, антиоксиданты, витамины, антиагреганты, венотоники. Основой медикаментозного лечения лейомиомы матки является гормональная терапия, направленная на уменьшение как системной, так и локальной дисгор-монемии. К настоящему времени для лечения лейомиомы матки применяют широкий спектр препаратов, таких как гестагены, антигестагены, антиэстрогены, антигонадотропины и агонисты гонадолиберина (Манушарова Р.А., Черкезова Э.И., 2005; Maheux R., Lemay A., Blanchet P., 1999).
Традиционно медикаментозное лечение лейомиомы матки основывалось на принципе создания абсолютной или относительной гипоэстроге-нии. На протяжении длительного времени основным, хотя и недостаточно эффективным средством гормональной терапии симптомной лейомиомы, были прогестагены. Лечебный эффект прогестерона связан, возможно, с тем, что развитие лейомиомы матки происходит на фоне нарушения эстро-генной регуляции, характерной для нормальной ткани миометрия, и повышения чувствительности ткани лейомиомы к эстрогенам (Goldzieher J.W., Maqueo М, Rieau D.L., 1966). В свою очередь высокие концентрации прогестерона угнетают экспрессию рецепторов к эстрадиолу. С целью предупреждения системных эффектов в последние годы широко используется локальное применение гестагенов (Ефремов Л.Д., Сотникова Е.И., 1998; Манушарова Р.А., Черкезова Э.И., 2005; Прилепская В.Н. 2000). Местное введение гормонов патогенетически обосновано в связи с наличием изменений локального гормонального гомеостаза матки при лейомиоме. При использовании ВМС с леваноргестрелом практически не проявляются возможные побочные эффекты норстероидных гестагенов в виде акне, изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, гирсутизма. Однако данный метод лечения леиомиомы матки противопоказан при наличии патологии полости матки (субмукозного узла, полипа эндометрия и др.) (Прилепская В.Н., Остейкова Л.И., 2005; Тарасова М. А., Григорьева В. А., 2004; Тихомиров А.Л., Залеева Е.В., 2005; Andersson J.K., Andersen В., Rubo G., 1991; Milsora I., 1991; Tang G.W., Loa S.S., 1995; Jones R.L., Critchley И.О., 2000; Pakarinen P., Toivonen J., Luukkainen Т., 2001).
Перспективным направлением лечения являются все виды воздействия на функцию яичников, снижающие продукцию половых стероидных гормонов при с блокадой синтеза эстрогенов, прогестерона и тестостерона.
С этой целью возможно использование антигонадотропных препаратов, которые угнетают синтез гипофизом гонадотропных гормонов — ЛГ, ФСГ, вследствие чего тормозят активность яичников, овуляцию, вызывают атрофию эндометрия и уменьшают размеры леиомиомы. Представителем данной группы является даназол, который не оказывает эстрогенного и гестагенного действия, однако в высоких дозах обладает андрогенной активностью с сопутствующим анаболическим эффектом, что ведет к увеличению массы тела (Ищенко И.Г., 1993; Коханович Е.В., Джулакян Г.Л., 1999; Maheux R., 1987; Rintali S., Kujansu E., Teisala K., 1999).
Общая клиническая характеристика больных лейомиомой матки
Для выполнения поставленных задач нами за период с октября 2004 по январь 2007 года было проведено обследование 268 женщин с подтвержденным диагнозом - «миома матки», находящихся на диспансерном наблюдении в женской консультации №9 и прошедшие лечение в гинекологическом отделении Родильного дома №4 г. Казани и Республиканской клинической больнице №2 МЗ РТ.
В ходе проведенного клинико-лабораторного отбора были исключены пациентки в климактерическом (21) и постменопаузальном (11) периоде, и больные с подтвержденным диагнозом внутреннего (42) и наружного (17) эндометриоза. Больным с субмукозными узлами до 4 см проведена гистеромиомэктомия (25), а с субсерозными - проведена лапароскопическая миомэктомия (36).
Основную группу исследования составили 131 больная миомой матки с геморрагическим и болевым синдромом, которым были проведены различные методы терапии. Первую группу составили 36 больных миомой матки, с объемом матки 485,5+79,58 см3 (от 12 до 28 недель беременности) и размерами узлов от 5,0 до 12,0 см (231,3+38,82 см3) - им проведена эмбо-лизация маточных артерий. Вторую группу составили 33 пациентки, с величиной матки до 10 недель беременности и размерами узлов до 3,0 см -им применена внутриматочная леваноргестрелсодержащая система Мирена. Третью - 22 больные, которым в качестве адъювантной терапии был назначен Мифепристон, с величиной матки до 14 недель беременности, с наличием узлов от 3,0 до 5,0 см. Четвертую группу составили 25 , с аналогичными размерами, им назначены агонисты гонадотропных рилизинг гормонов (Бу сере лин-Депо). 15 пациенток составили пятую группу сравнения, им проведено полное обследование, больные этой группы выбрали хирургическое лечение, им проведена надвлагалищная ампутация матки без придатков по абсолютным и относительным показаниям.
Всем больным проведен анализ клинико-лабораторных методов исследования, включая УЗИ, кольпоскопию, гистероскопию по показаниям, исследование показателей онкомаркеров, белковых и стероидных гормонов, МРТ и ангиографию, ЦДК маточных и опухолевых сосудов, гистохимическое исследование удаленных препаратов с определением в узлах рецепторов к прогестерону и эстрадиолу.
Из представленных данных обращает на себя внимание преобладание использования неконтролируемого метода (Coitus interrupts), ВМС и оральных контрацептивов. Анализ соматической, гинекологической и акушерской патологии выявил следующее. В I и V группах больных отмечен высокий индекс соматической патологии: заболевания молочных желез (86,1%, 80%), щитовидной железы (77,7%, 100%), органов дыхания (69,4%, 86,7%). Во II, III и IV группах превалировали заболевания органов дыхания (93,9%, 59,1%, 60%), вегето-сосудистая дистония (84,8%, 72,7%, 60%) (таблица 2.5).
Известно, что клинические проявления миомы матки отличаются широким разнообразием и зависят от возраста больной, преморбитного фона, давности заболевания, локализации и величина узлов, сопутствующей генитальной и соматической патологии (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995).
Как видно из таблицы отмечалась высокая частота патологии шейки матки. При простой и расширенной кольпоскопии доброкачественные изменения шейки матки были выявлены у 76% в виде завершенной зоны трансформации (57,4%), эктопии (18,2%), простой лейкоплакии (9,8%), полипа цервикального канала (14,6%).Сочетание патологии шейки матки с миомой связаны с перенесенными воспалительными процессами и инва-зивными вмешательствами (ИППП, эндоцервицит, бактериальный вагиноз, разрывы шейки матки в родах, повреждения во время абортов, введение ВМС и лечебные мероприятия).
Таким образом, выявлены низкий индекс соматического и гинекологического здоровья, особенности использования контрацептивных технологий, что создает неблагоприятный преморбидный фон, предрасполагающий к возможным нарушениям в различных органах и системах, и, несомненно, оказывает влияние на клиническое течение миомы матки.
Размеры матки у больных миомой колебались от 6 до 28 недель (таблица 2.9). Для стандартизации данных о размере и локализации опухоли проведено ультразвуковое исследование всем больным. Оценивали следующие показатели: размеры и локализация опухоли, отношение к стенкам матки, характер контуров и самой опухоли.
Значительный интерес представляло изучение локализации опухоли: так у большинства женщин наиболее часто миоматозные узлы располагались в теле матки (76,3%), из них по передней стенке (28,6%), задней (34,1%), по левой боковой стенке (17,1%), правой боковой стенке (20,2%). Шеечная миома определялась у 5,6% I группы (таблица 2.12).
Локализация узлов соответствовала выбранному методу лечения. Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что клиническая картина больных миомой матки отличалась широким диапазоном симптомов от ее относительно "бессимптомного" течения до ярко выраженной клинической картины, что в значительной мере зависело от размеров опухоли, ее локализации, анатомического и гистологического строения. Всем больным в качестве метода первичной диагностики и контроля эффективности лечения проведены УЗИ, ЦДК маточных и опухолевых сосудов, исследование гонадотропных и половых стероидных гормонов, показателей онко-маркеров СА-125 и СА 19-9. Больным I группы проведена селективная ангиография, больным V группы - иммуногистохимическое исследование РП иРЭ.
Значение состояния определения маточного и опухолевого кровотока в выборе метода лечения лейомиомы матки
Для оценки маточного и опухолевого кровотоков проведена ультразвуковая допплерография (УЗД) маточных и опухолевых сосудов всем 131 больным миомой матки основной группы до и в динамике терапии.
У больных I группы до ЭМА по данным УЗИ с ЦДК характер кровоснабжения матки был расценен как "выраженный": ИР - 0,79±0,002, ЛСК -0,71 ±0,02 м/с в маточных артериях, в опухолевых - ИР 0,6±0,01, ЛСК 0,21±0,15 м/с. В 1-е сутки после ЭМА исследование проведено с целью исключения эмболизации других сосудов. Всем пациенткам исследование проводилось через 6, 12 месяцев. Индексы периферического сопротивления в бассейне восходящей маточной артерии достоверно повысились через 6 месяцев: ИР в 1,3 раза (с 0,79±0,002 до 0,63±0,02, р 0,05) ИП в 1,1 раз (с 1,9±0,4 до 1,71±1,06, р 0,05). Дооперационные показатели получены через 12 месяцев после ЭМА (таблица 3.3, рис.3.12).
По данным цветокодированной до пплерографи ческой методики до ЭМА ультразвуковые признаки гиповаскуляризации узла зарегистрированы у 11 (30,6%) больных, гиперваскуляризации - у 25 (69,4%). Значения ИР в опухолевых сосудах по периферии узла в среднем составили 0,6+0,01, в узле 0,58+0,06; ЛСК соответственно 0,44±0,23 и 0,21+0,15 м/с).
Через 6 месяцев после ЭМА отмечалось достоверное уменьшение размеров узлов, процент редукции миомы был от 33,5 до 79,7% (в среднем 58,8+10,9%). Эмболизация маточных артерий повлияла на васкуляризацию опухоли. Так, количество аваскулярных узлов было 21 (58,3%). Сосуды регистрировались преимущественно по периферии образования. Значения ИР увеличились и через 6 месяцев составили в среднем 0,68±0,02, через 12 - 0,79±0,09 (р 0.001). Скоростные показатели кровотока по периферии узла снизились в 2 раза, и у 58,3% больных не регистрировались (таблица 3.4, рис.3.13).
Ангиографическое исследование выявило различные виды кровоснабжения миоматозных узлов. Получены два типа ангиофамм. У 69,4% пациенток - выраженная васкуляризация опухоли. На ангиофамм ах у них определялись объемные образования различного размера, с четкими контурами, округлой формы за счет контрастирования сосудов. Артерии, кро воснабжающие миоматозную матку, имели неправильную выпрямленную форму. От основной опухолевой артерии отходили множественные сосуды, имеющие в ряде случаев хаотичный ход. По ребру матки и в парамет-рии наблюдалось множество ветвей артерий, которые были несколько ди-латированы (рис.3.16).
Во II группе на фоне применения ЛНГ-ВМС Мирена по данным УЗИ с ЦДК исходный характер кровоснабжения миоматозной матки у пациенток был расценен как гиповаскулярный. Индексы периферического сопротивления на фоне применения внутриматочнои системы в маточной артерии достоверно усилились: ИР в 1,05 раза (с 0,79+0,001 до 0,83±0,001, р 0,05) ИП в 1,2 раза (с 1,9+0,03 до 2,29±0,04, р 0,05) на протяжении 24 месячного наблюдения (таблица 3.5).
В опухолевых сосудах на фоне применения ЛНГ-ВМС значения ИР достоверно увеличились через 12 месяцев и составили в среднем 0,70±0,003, через 24 месяца - 0,71±0,003 (р 0.05). Скоростные показатели кровотока по периферии узла снизились в 2,5 раза, в узле - в 1,4 раза (р 0,05) (таблица 3.6), что по нашему мнению связано с местным действием леваноргестрела.
УЗИ с ЦДК характер кровоснабжения миоматозной матки изначально был расценен как гиперваскулярный. Индексы периферического сопротивления на фоне применения антигестагена в маточной артерии достоверно усилились: ИР в 1,08 раз (с 0,79+0,004 до 0,85±0,007, р 0,05), ИП в 1,1 раз (с 1,9±0,05 до 2,1+0,05, р 0,05) на протяжении 6 месяца наблюдения (таблица 3.7, рис.3.18).
На фоне применения мифепристона зарегистрированы изменения в опухолевых сосудах. Значения ИР достоверно увеличились через 6 месяцев в 1,1 по периферии и 1,2 в узле (р 0.05). Скоростные показатели кровотока по периферии снизились в 1,25, в узле в 2,1 раза (р 0,05) (таблица 3.8).
Таким образом, у больных III группы интенсивность кровообращения по данным допплерометрии через 6 месяцев уменьшилась на 15,4%, что отражает положительный эффект лечения Мифепристоном.
У больных IV группы на фоне 3-х месячного применения а-ГнРГ получены не достоверные данные изменения индексов периферического со 68 противления. Через 6 месяцев лечения отмечалось достоверное увеличение ИР и ИП в миоматозных узлах в 1,1 и 1,2 раза соответственно и в маточных артериях в 1,1 раз (р 0.01), уменьшение ЛСК в опухолевых в 1,3 и 2,25 раза , в маточных артериях в 1,3 и 1,7 (таблицы 3.9 и 3.10).
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о снижении интенсивности кровотока на 11,3% в опухолевых сосудах и 10,6% в маточных на фоне а-ГнРГ, что привело к уменьшению объема матки и узлов и сопровождалось формированием четко выраженной капсулы узла.
![Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4592/208501.png "Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс] Постникова Надежда Анатольевна")
