Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Эндометриоидная болезнь относится к наиболее распространенным гинекологическим заболеваниям. Считается, что после воспалительных заболеваний й'миомы" матки эндометриоидная болезнь - -занимает третье место в структуре гинекологических заболеваний ( Баскаков В.П., 1979,1990).
Увеличение частоты заболевания в последние годы объясняют не только возросшими диагностическими возможностями, но и значительной ролью стрессовых ситуаций в жизни современной женщины, ухудшением экологической обстановки, увеличением хирургических вмешательств, включая операции кесарева сечения, аборты и ряд других факторов.
В свете современных исследований эндометриоидная болезнь представляет собой гормонозависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза, сущность которого заключается в разрастании ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки. Эндометриоидная болезнь развивается на фоне нарушения эстроген-прогестероновых взаимоотношений, что может быть обусловлено расстройствами ритма и уровня выделения гонадотропных гормонов ( Шинкарева Л.Ф., 1967; Давыдов А.И., 1995; Адамян Л.В., АндрееваЕ.Н., 1999; Стрижаков А.Н. и соавт, 2000; Chedid S. et al., 1995 ). У многих больных эндометриоидной болезнью обнаружено повышенное прогестероновое влияние и недостаточная эстрогенная стимуляция ( Баскаков В.П. и соавт., 1998; Marbaix Е. et al., 1995 ). Не исключено, что это обстоятельство играет определенную роль в развитии первичной резистентности к лечению больных эндометриоидной болезнью гормональными препаратами.
До настоящего времени лечение больных эндометриоидной болезнью представляет трудную задачу, что обусловлено взаимодействием различных патогенетических факторов ( эндокринные нарушения, дисфункция
2 иммунной системы, недостаточность антиоксидантнои системы, снижение
неспецифической сопротивляемости организма ). Задача становится ещё
более сложной, когда на фоне вышеуказанных нарушений в патологический
процесс вовлекаются органы мочевой системы.
'' Рядом исследований (Пытель Ю.А. и соавт., 1974; Датуашвили Т.Д.,
Хомасуридзе А.Г., 1979) было показано отрицательное влияние на
уродинамику верхних мочевых путей и тонус чашечно-лоханочной системы
эндокринных нарушений, имеющихся в организме больных эндометриоидной
болезнью женщин. По мнению указанных авторов прогестерон и его
синтетические аналоги действуют на Р-адренорецепторы мочевых путей, а
эстрогены - на а-адренорецепторы. В результате развивается гипотония,
гипокинезия и дискинезияверхних мочевых путей и дилятация мочеточника.
Длительное лечение больных эндометриоидной болезнью эстроген-
гестагенными препаратами или одними гестагенами может усугублять
отмеченные выше нарушения функции почек ( Тузенко Т.Н.., 1987; Адамян
Л.В. и соавт., 1991; Скворцова М.Ю., 1997). Значительные нарушения
иммунного статуса и возможное присоединение инфекции приводит к
развитию тяжелых и трудно поддающихся лечению воспалительных
забблеваний органов мочевой системы. Эндометриоидная болезнь может
вызвать пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы (за счет нарушения
уродинамики), играющие важную роль в патогенезе пиелонефрита и
возможного вторичного камнеобразования.
Эндометриоз может врастать в любой орган, любую ткань. Эта
способность к инфильтрирующему, проникающему росту в окружающие
ткани объясняется ферментативной активностью, способностью его выделять
липолитические и триполитические ферменты (Баскаков В.П., 1979,1990 ).
Поражение мочевого пузыря и нижних отрезков мочеточников, из-за
отмеченной выше способности эндометриоза, может привести к развитию
двухстороннего гидроуретеронефроза, анурии и смерти больной.
з По мнению большинства авторов ( Кан Д.В.Д986; Donald R.B., 1960;
Shook Th.E., Nyberg V, 1988; Parant O.et al., 1999 ) подобный генез развития
заболевания возможен у 1-2 % женщин, страдающих эндометриоидной болезнью.
Длительное заболевание эндометриоидной болезнью приводит к поражению периферических отделов нервной системы и обусловливает проявление такой патологии, как нисталгия, нейрогенной мочевой пузырь, хроническая тазовая боль, которая может сохраниться и после перенесённого оперативного лечения.
Существенное значение у больных эндометриоидной болезнью приобретает синдром взаимного отягощения. Эндометриоз усиливает боли, обусловленные урологической патологией, в частности нефроптозом. Понимание этого механизма способствует правильности выбора тактики лечения данной категории больных.
Вокруг некоторых очагов эндометриоза. расположенных в половых органах и за их пределами, в результате периодических менструальноподобных кровоизлияний и последующей воспалительной реакции образуется плотная фиброзная ткань, что во многом осложняет оперативное лечение и в конечном итоге может привести к развитию таких послеоперационных осложнений, как мочеполовые фистулы.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ: Целью настоящей работы является оптимизация диагностики и лечения урологической патологии у пациенток, страдающих эндометриоидной болезнью.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
-
Выработать алгоритм диагностики поражений органов мочевыделителъной системы у больных эндометриоидной болезнью.
-
Установить частоту поражений органов мочевыделительной системы у больных эндометриоидной болезнью.
3. Определить показания, последовательность, объём хирургического
лечения и динамического наблюдения у больных эндометриоидной болезнью с поражением органов мочевыделительной системы.
-
Разработать методику диагностики и лечения нейрогенных расстройств нижних мочевых путей у больных эндометриоидной болезнью.
-
Установить частоту воспалительных заболеваний верхних мочевых путей в послеоперационном периоде у пациенток, страдающих эндометриоидной болезнью и определить особенности их лечения.
-
Разработать алгоритм лечения болевого синдрома у больных эндометриоидной болезнью с учетом сопутствующей урологической патологии.
-
Разработать тактику лечения мочеполовых свищей, образовавшихся после оперативного лечения эндометриоидной болезни.
Впервые на большом клиническом материале (545 женщин с эндометриоидной болезнью, 522 из которых выполнено оперативное лечение по поводу основного заболевания) выработаны оптимальные методы диагностики и лечения урологической патологии у больных эндометриоидной болезнью. Научно обоснована необходимость урологического обследования больных эндометриоидной болезнью с использованием современных методов обследования (рентгенологических, изотопных методов диагностики, ультразвукового исследования, определения иммунного статуса и др. ) до начала лечения и разработан алгоритм проведения обследования.
Обоснована недопустимость длительного консервативного лечения гормональными препаратами при вовлечении в процесс нижних отрезков мочеточников из-за прогрессирования деформации и стенозирования последних с возможным развитием гидроуретеронефроза. Обоснован объем и
5 последовательность хирургических вмешательств на органах половой и
мочевыделительной системах в зависимости от формы и степени поражения
мочеточников и мочевого пузыря у больных эндометриоиднои болезнью.
Впервые проведено- уродинамическое обследование больных эндометриоиднои болезнью в до и в послеоперационном периоде, обоснован объём консервативной терапии с использованием современных фармакологических средств.
Впервые изучено состояние некоторых тестов иммунной системы у больных эндометриоиднои болезнью при наличии инфекции мочевых путей и подтверждена необходимость включения иммуномодуляторов в комплексное лечение этой категории больных. Разработан оптимальный объём терапии с учетом восстановленной уродинамики.
Для лечения болевого синдрома у женщин, перенесших оперативное лечение по поводу эндометриоиднои болезни, предложено воздействие на психическую составляющую боли на фоне комплексной терапии основного заболевания. Разработан алгоритм лечения болевого синдрома.
Впервые разработана диагностика и последовательность терапии больных эндометриоиднои болезнью в сочетании с урологической патологией, в частности с нефроптозом. Определены показания к оперативному лечению данной категории больных.
Объяснена возможность образования пузырно-влагалишных фистул после оператавного лечения по поводу эндометриоиднои болезни без повреждения стенки мочевого пузыря. Описана оригинальная методика фистулопластики с дренированием полости мочевого пузыря посредством двух трубок, что значительно уменьшает возможность рецидивного образования свища. Обосновано применение для устранения мочеточниково-влагалищных свищей операции по методу Боари, как единственно приемлемой для данной патологии.
6 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Выполненные исследования подтверждают потенциальную опасность
эндомегриоидной болезни в отношении поражения органов мочевой
системы. Патология органов мочевой системы, проявившаяся на фоне
Эндометриоидной болезни, либо после оперативного лечения данного
заболевания, протекает тяжело и требует проведения комплексной терапии.
Разработанные рекомендации по обследованию данной категории больных
позволяют диагностировать как непосредственное вовлечение в
патологический процесс органов мочевой системы (мочевой пузырь,
мочеточники), так и проявления урологической патологии после
перенесенных гинекологических операций.
Показана целесообразность урологического обследования больных эндометриоидной болезнью до начала комплексного лечения для выявления бессимптомно протекающей патологии органов мочевой системы и в процессе его проведения, с целью контроля за анатомо-функциональными изменениями мочевых путей.
. Разработанные и изложенные в диссертации принципы диагностики и консервативной терапии болевого синдрома и нейрогенных дисфункций мочевого пузыря должны способствовать более широкому внедрению уродинамического обследования в практику лечебных учреждений и помогут значительно улучшить результаты лечения.
Обоснованные принципы лечения больных с мочеполовыми свищами позволят улучшить результаты лечения данной категории женщин, сократить . материальные затраты и ускорить возвращение пациенток к нормальной жизни.
Выработанный подход к лечению болевого синдрома у больных ,эвдюметриоидной болезнью с учетом урологической патологии поможет правильно построить схему обследования и терапии пациенток соразмерно с этиологией и патогенезом данного синдрома.
7 Подчеркнута необходимость тесного взаимодействия гинекологов и
урологов в процессе обследования и лечения больных.
і. Эндометриоидная _ болезнь является частой причиной поражения
органов мочевыделительной системы. Поражение мочеточников
выявлено у 13,6% больных, мочевого пузыря у 1,1%. 23,1% пациенток
имели различные функциональные расстройства мочеиспускания. У
29,9% обнаружено наличие воспалительных заболеваний верхних
мочевых путей, проявившееся после оперативного лечения
эндометриоидной болезни. У 4,9% женщин в послеоперационном
периоде образовались мочеполовые свищи, у 34,3 % сохранился болевой
синдром.
-
Своевременная диагностика урологической патологии при эндометриоидной болезни возможна при адекватном урологическом обследовании, которое должно проводиться у всех пациенток, арадающих эндометриоидной болезнью, и включать в себя современные методы диагностики, применяемые в урологической практике (радиоизотопные, ультразвуковые, рентгенологические, уродинамические).
-
Объём и последовательность лечения больных эндометриоидной болезнью зависит от выявленной патологии органов мочевыделительной системы и включает в себя применение оперативных вмешательств, дренирующей терапии в виде пункционной нефростомии и установки катетера-стента, современных медикаментозных препаратов на фоне лечения основного гинекологического заболевания.
4 Объём противорецидивной терапии и динамического наблюдения у больных эндометриоидной болезнью должен осуществляться с учетом выявленной урологической патологии с обязательным контролем за состоянием уродинамики.
Результаты исследований и основные положения диссертации
доложены и обсуждены на заседании Ленинградского научного
общества урологов ( 1988 ), Ленинградского научного общества акушеров и
гинекологов ( 1989 ), Ленинградского научного общества рентгенологов и
радиологов ( 1989 ), научно-практической конференции « Актуальные
вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильной больницы »
( Санкт-Петербург, 1996 ), научной конференции « Современная клиническая
больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и
лечения» ( Санкт-Петербург, 1997 ), межрегионарной научно-практической
конференции урологов ( Харьков, 1995 ), Российской научно-практической
конференции ассоциации акушеров-гинекологов и научного общества
урологов ( Санкт-Петербург, 2000), Российской научно-практической
конференции ассоциации акушеров-гинекологов и ассоциации урологов
( Санкт-Петербург, 2001 ). Результаты работы внедрены в учебный процесс
на кафедре урологии и андрологии СПбМАПО, кафедре репродуктивного
здоровья женщины СПбМАПО и лечебно-диагностическую практику
гинекологического и урологического отделений ЦМСЧ122, урологических
отделений ЛОКБ, МСЧ 7, Святой Преподобномученицы Елизаветы.
ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ, получены 2 приоритетные справки на изобретения (№200119859, №2001118960 от 6.07.2001г.).
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ Диссертация выполнена в соответствии с планами научных работ СПбМАПО ( № государственной регистрации 01.9.50005244 ). Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 25 таблицами, 4 диаграммами. Библиографический указатель включает 364 источника, из них 146 отечественных и 218 иностранных.
