Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на достигнутые за последние годы успехи в понимании этиологии, патогенеза, а также лечении гестоза, частота данного осложнения беременности не имеет тенденции к снижению (Савельева Г.М., 2000; Серов В.Н. с соавт., 2002; Логутова Л.С. с соавт., 2004; Кулаков В.И., 2005). В структуре причин материнской смертности в РФ гестоз стабильно занимает 3-е, в США - 2-е место (Броутон Пипкин Ф., 1997; Кулаков В.И., 2005).
Гестоз остается основной причиной заболеваемости (640 - 780 %о) и смертности (18 - 30 %о) новорожденных (Серов В.Н. с соавт., 1998; Стрижаков А.Н. с соавт., 1998; Кулаков В.И., 1999; Шехтман М.М. с соавт., 2001 DuleyL., 2004).
Трудами отечественных и зарубежных исследователей накоплены обширные экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о важной роли гемодинамических, иммунных и гемостазиологических нарушений в патогенезе гестоза (Ветров В.В., 1998; Савельева Г.М., 2000; Серов В.Н. с соавт., 2001; Clare P. et al., 1998; Habek М., 2000). Однако, остаются во многом невыясненными вопросы о последовательности участия этих механизмов в развитии гестоза, нет однозначной трактовки гемодинамических, иммунологических и гемостазиологических изменений и отсутствуют четкие критерии для оценки степени тяжести состояния беременных с гестозом.
Одним из перспективных путей повышения эффективности лечения гестоза является оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). Последняя может быть достигнута применением инфузионно-трансфузионных сред, которые, по нашему мнению, должны не только эффективно восполнять дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), устраняя признаки гиповолемии и гемоконцентрации, но и не оказывать отрицательного влияния на такие важные системы гомеостаза беременной женщины, как иммунная система, система гемостаза, а также на внутриутробное состояние плода. Одними из современных инфузионных сред являются растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК).
Анализ доступной нам литературы свидетельствует о необходимости дальнейшего разностороннего изучения инфузионно-трансфузионных сред (альбумин, СЗП, декстраны, ГЭК), поскольку во многом остаются спорными вопросы об их гемодинамическом действии, влиянии на иммунный статус и гемостаз беременных с гестозом. Имеются отдельные сведения о влиянии инфузионно-трансфузионных сред на состояние фето-плацентарной системы, плода, новорожденного и структуру перинатальной патологии при гестозе.
Актуальность, недостаточная изученность, теоретическая и практическая значимость проблемы гестоза беременных определили выбор темы, цель диссертационного исследования и его задачи.
Цель исследования. Исследовать гемодинамику, иммунны реакции, гемостаз у беременных с гестозом и обосновать применение комплексной терапии гестоза растворов гидроксиэтилкрахмала.
Задачи исследования:
Изучить гемодинамические реакции у беременных с гестозом оценить изменения показателей центрального и периферическог кровообращения под влиянием комплексного лечения проведением инфузионно-трансфузионной терапии, сравнив; гемодинамическое действие растворов ГЭК со стандартным коллоидными растворами (альбумин, СЗП, декстраны).
Определить состояние иммунного статуса беременных гестозом различной степени тяжести и проследить изменени показателей иммунограммы под влиянием комплексного лечені с применением растворов ГЭК и стандартных коллоидных сред.
Исследовать систему гемостаза беременных с гестозом легкой средней и тяжелой степени тяжести и оценить действие препарате ГЭК на гемостазиологические показатели по сравнению с стандартными коллоидными растворами.
Оценить влияние изучаемых коллоидных растворов н клиническую картину гестоза (объективные симптомы гестоза состояние маточно-плацентарной системы и плода).
Провести анализ результатов родоразрешения беременных гестозом, оценить состояние новорожденных детей морфогистологическую структуру последа после проведенно инфузионно-трансфузионной терапии с применением растворов ГЭ и стандартных коллоидных сред.
Научная новизна. Полученные данные позволяют расширит
существующие научные представления о патогенетической роли
значимости участия гемодинамических, иммунных
гемостазиологических механизмов в развитии гестоза беременных оценить влияние инфузионно-трансфузионной терапии на эти процессы.
Автором модифицирована шкала комплексной клинико физиологической оценки степени тяжести гестоза Г.М. Савельевой (2000 с учетом гемодинамических, иммунных и гемостазиологичесю показателей.
Подтверждено, что комплексное лечение беременных с гестозом с включением в программу инфузионно-трансфузионной терапии растворов ГЭК, позволяет достичь более ранней нормализации и продолжительной стабилизации параметров гемодинамики, иммунитета и гемостаза по сравнению с инфузионно-трансфузионной терапией стандартными коллоидными растворами (альбумин, СЗП, декстраны).
Получены данные об эффективности применения препаратов ГЭК в комплексной терапии гестоза, что создает возможности для пролонгирования беременности (положительное влияние на состояние маточно-плацентарно-плодового комплекса и внутриутробное состояние плода), способствует сокращению числа досрочных родоразрешении, снижению экстренного и оперативного родоразрешения и рождению детей с более высокой оценкой по шкале Апгар.
Автором впервые (в соавторстве с Марусовым А.П., Брагиным Ю.А. (2005)) предложен способ определения индекса конечно-диастолического объема (иКДО) левого желудочка (рационализаторское предложение №1011 выдано Мордовским госуниверситетом 3.03.2005г. в соавторстве с Марусовым А.П., Брагиным Ю.А.) для оценки степени волемических нарушений и разработан способ определения дефицита объема циркулирующей крови (АОЦК) у беременных с гестозом (рационализаторское предложение №1021 выдано Мордовским госуниверситетом 24.05.2005г. в соавторстве с Марусовым А.П., Брагиным Ю.А.).
Практическая значимость работы. Предложен неинвазивный информативный способ определения дефицита объема циркулирующей крови, который позволяет практическим врачам оценивать степень волемических нарушений у беременных с гестозом и соответственно проводить гемодинамически ориентированную терапию.
Шкала комплексной клинико-физиологической оценки степени тяжести гестоза Г.М. Савельевой (2000) в авторской модификации включает такие важные показатели гомеостаза беременной как средне-динамическое давление (СДД), дефицит объема циркулирующей крови (АОЦК), количество тромбоцитов и лимфоцитов в периферической крови.
Оценка изменений параметров центральной и периферической гемодинамики, иммунных реакций и системы гемостаза матери, а также показателей состояния маточно-плацентарно-плодового комплекса и плода под влиянием инфузионно-трансфузионной терапии позволяет обосновать включение растворов ГЭК в программу комплексного лечения гестоза.
Внедрение результатов исследования в практику. Теоретические (патогенетическая роль гемодинамики, иммунных реакций и гемостаза) и практические аспекты (способ оценки волемического статуса, расчета дефицита объема циркулирующей крови, разработанные нормативные значения показателей гемодинамики, клиническая интерпретация расчетных показателей гемодинамики), разработанные в диссертационном исследовании внедрены в практическую деятельность Муниципального учреждения здравоохранения «Родильный дом №2» г. Саранска и родовспомогательных учреждений Республики Мордовия.
Результаты диссертационной работы применяются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», а также могу быть использованы в образовательном процессе на кафедрах педиатрии и уреждений усовершенствования врачей, при проведении конференций и семинаров для врачей акушеров-гинекологов и педиатров.
Основные положения, выносимые на защиту:
Степень тяжести состояния беременных с гестозом во многом определяют нарастающая гиповолемия, недостаточность иммунной системы, прогрессирующая тромбоцитопения и гиперактивация клеточного и плазменного звеньев гемостаза.
Применение растворов ГЭК способствует эффективному устранению дефицита ОЦК у беременных с гестозом, снижению стойкой стабилизации показателей центральной периферической материнской гемодинамики (артериальног давления (АД), СДД, общего периферического сопротивлени сосудов (ОПСС)).
Комплексная терапия гестоза с включением в соста инфузионно-трансфузионной терапии растворов ГЭ способствует наиболее эффективной коррекции иммунны изменений, оказывает менее значимое влияние на сосудисто тромбоцитарное и плазменно-коагуляционное звенья системь гемостаза по сравнению со стандартным лечением.
4. Применение препаратов ГЭК в лечении гестоза
создает возможности для пролонгирования беременности (положительное влияние на состояние маточно-плацентарно-плодового комплекса, внутриутробное состояние плода), способствует сокращению числа досрочных родоразрешений, снижению экстренного оперативного родоразрешения, рождению детей с более высокой оценкой по шкале Апгар.
Апробация результатов исследования. Основные теоретические и практические положения и результаты исследования опубликованы в открытой печати в виде статей, а также доложены автором и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции акушеров - гинекологов «Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической практике» (г. Саранск, 2004); VI-IX конференциях молодых ученых ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им Н.П. Огарева и XXXI- XXXIV Огаревских чтениях (г. Саранск, 2001-2008); III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции (г. Петрозаводск, 2005); VII-VIII Российском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2005-2006); заседаниях Мордовской республиканской комиссии по родовспоможению (г. Саранск, 2002-2007), Международной научно-практической конференции «Современные проблемы и пути решения в науке, транспорте, производстве и образовании 2007» (г. Одесса, 2007), II Международном конгрессе «Репродуктивное здоровье семьи» (г. Москва, 2008), заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».
Личный вклад автора. Автором проводился анализ и статистическая обработка результатов клинического обследования беременных (226 женщин) с использованием современных клинических, функциональных и инструментальных методик. Модифицирована и апробирована шкала для определения степени тяжести гестоза, разработан способ определения индекса конечно-диастолического объема (иКДО) левого желудочка для оценки степени волемических нарушений и предложена расчетная формула для определения дефицита объема циркулирующей крови (АОЦК) у беременных с гестозом (в соавторстве с Марусовым А.П., Брагиным Ю.А. (2005)).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 11 работ в журналах и сборниках научных трудов, в том числе 2 статьи в рекомендованных ВАК РФ изданиях (Общая реаниматология, №4 2006 г.; Акушерство и гинекология, №1 2008 г.), зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, пяти глав с изложением собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 220 источников (139 отечественных и 81 иностранных авторов).
Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей, 23 рисунками и 28 приложениями.
