Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об эндометриозе яичников (Обзор литературы) 9
1.1. Генетические и молекулярные аспекты эндометриоза яичников как опухолевого процесса 10
1.2. Современные концепции в лечении больных эндометриозом яичников с позиций профилактики злокачественного процесса и сохранения овариального резерва 22
1.3. Возможности и перспективы применения плазменной хирургии при операциях на яичниках 31
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 38
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Результаты 2D и 3D трансвагинальной эхографии в диагностике эндометриоидных образований яичников в режимах «серой шкалы», цветного и энергетического допплера 51
3.2. Клинические аспекты видеолапароскопии при эндометриоидных кистах яичников 59
3.3. Овариальный резерв у больных с эндометриоидными кистами яичников после различных методов хирургического гемостаза 63
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 83
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 106
- Современные концепции в лечении больных эндометриозом яичников с позиций профилактики злокачественного процесса и сохранения овариального резерва
- Возможности и перспективы применения плазменной хирургии при операциях на яичниках
- Клинические аспекты видеолапароскопии при эндометриоидных кистах яичников
- Овариальный резерв у больных с эндометриоидными кистами яичников после различных методов хирургического гемостаза
Введение к работе
Актуальность проблемы. На протяжении многих десятилетий эндометриоз представляет одну из наиболее важных и дискуссионных проблем современной медицины. Аспекты его пато- и гистогенеза, диагностики и лечения по-прежнему вызывают много споров и разногласий (Адамян Л.В. и др., 2014; Манухин И.Б. и др., 2011; Подзолкова Н.М. и др., 2010). Среди всех эндометриоидных поражений эндометриозу яичников отводится особое значение по ряду причин: во-первых, в структуре всех локализаций эндометриоидных гетеротопий эндометриоз яичников стабильно занимает первое место; во-вторых, считается, что эндометриоз яичников играет ведущую роль в генерализации патологического процесса -предполагается, что очаги, расположенные в яичнике, распространяются на соседние органы и окружающую брюшину, способствуя развитию глубокого инфильтративного эндометриоза и, соответственно, спаечного процесса в полости малого таза (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010; Торчинов A.M. и др., 2012; Умаханова М.М. и др., 2012); наконец, с позиций онкологической настороженности именно эндометриоз яичников представляет максимальный риск для озлокачествления (Давыдов А.И. и др., 2013; Totev Т. et al., 2013). Как правило, эндометриоз яичников сопровождается формированием кистозных образований - эндометриоидных кист (или эндометрием), которые в большинстве наблюдений являются показанием для хирургического лечения (Адамян Л.В. и др., 2014; Стрижаков А.Н. и др., 2012; Сидорова И.С. и др., 2013). При этом методом выбора хирургического доступа по праву считается лапароскопия (Попов А.А. и др., 2012), а вопрос об оптимальном методе гемостаза при этих новообразованиях остается одним из наиболее актуальных и спорных. Актуальность данного вопроса объясняется высоким риском повреждения фолликулярного аппарата яичников вследствие обширной травматизацией тканей, обусловленной как полной цистэктомией, так и воздействием высоких хирургических энергий. Главная проблема цистэктомии при эндометриоидных кистах яичников
вызвана наличием плотных подэпителиальных сращений между капсулой кисты и воротами яичников — места прохождения основных кровеносных и лимфатических сосудов, питающих яичник (Donnez J. et al., 2011). Поэтому в последние годы популярность приобрела так называемая аблационная методика хирургического лечения больных с эндометриомами. Для ее реализации используются различные виды хирургических энергий — высокоинтенсивный лазер, би- и монополярная электрохирургия. Каждый из этих методов имеет как свои достоинства, так и существенные ограничения. Вследствие этого не прекращаются поиск и разработка новых хирургических энергий, отличающихся одновременно высокой направленностью и избирательностью действия. Новейшие данные литературы свидетельствуют о перспективности применения в этом направлении аргоноплазменной системы PlasmaJet, в которой реализованы запатентованные механизмы получения и управления равновесной, высокотемпературной плазмой (Давыдов А.И. и др., 2013; Roman Н., 2011; 2013).
Цель исследования: разработать систему обследования и лечения больных эндометриозом яичников, основанную на применении современных методов оценки овариального резерва (маркеры биохимического и ультразвукового исследований, включая высокочувствительный энергетический допплер) и аргонового комплекса плазменной хирургии, характеризующегося высокоточной направленностью и сверхмалой глубиной повреждающего действия для обеспечения сохранности функционального потенциала яичников у пациенток репродуктивного возраста.
В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:
-
С учетом результатов морфологического исследования удаленных тканей яичников обосновать диагностическую и прогностическую ценность 2D и 3D методов трансвагинальной эхографии при эндометриомах яичников.
-
Изучить клиническое значение ультразвуковой допплерометрии (импульсный и энергетический допплер) в качестве маркеров овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста с эндометриомами яиников.
-
Оценить динамику изменения величин биохимических маркеров фолликулярного запаса у женщин с эндометриоидными кистами после хирургического вмешательства с использованием различных методов гемостаза.
-
На основании данных гистологического исследования изучить in vivo глубину повреждающего действия аргоновой плазмы, генерируемой системой PlasmaJet на яичники и ее влияние на овариальный резерв.
5. С учетом результатов многоуровневого анализа овариального резерва у
пациенток с эндометриомами яичников обосновать оптимальный метод их
хирургического лечения, обеспечивающий не только полную инактивацию
эндометриоидной ткани, но и максимально благоприятные исходы в
отношении сохранности фолликулярного запаса.
Научная новизна.
Впервые разработано и обосновано комплексное применение современных методов оценки овариального резерва у женщин с эндометриоидными кистами яичников после оперативного вмешательства, с использованием таких технологий, как: 3D трансвагинальная эхография с количественным подсчетом объема яичников, числа антральных фолликулов, а также качественной интерпретацией их изображения; 3D моделирование карты сосудистого дерева яичников в режиме цветного и энергетического допплера с вычислением наиболее значимых показателей функционального состояния яичников; уточнена диагностическая ценность 2Д трансвагинального ультразвукового сканирования в режиме цветного и энергетического допплера в выявлении эндометриоидных кист; тройной биохимический тест диагностики фолликулярного запаса — ФСГ, антимюллеров гормон, ингибин В.
Обоснована прогностическая значимость опухолевых сывороточных маркеров наиболее чувствительных для патологической трансформации ткани яичников (СА 125, РЭА, НЕ 4). На основании комплексного анализа разработаны референтные значения показателей фолликулярного запаса для
оценки овариального резерва яичников до и после хирургического вмешательства. На основании результатов комплексной оценки овариального резерва обоснован выбор метода хирургического вмешательства и гемостаза у больных с эндометриоидными кистами яичников.
Установлена роль плазменной энергии, ее преимущества и ограничения в сравнении с другими видами высоких энергий при хирургических вмешательствах на яичниках. Выделены морфологические особенности тканей яичников в ответ на воздействие плазменного потока, генерируемого аппаратом PlazmaJet, используя различные параметры настройки системы.
Практическая значимость.
На основании полученных результатов исследования изучены и обоснованы критерии 3D трансвагинальной эхографии в режиме реального времени, а также цветного и энергетического допплеровского картирования эндометриоидных кист яичников. Выделены прогностические ультразвуковые маркеры овариального резерва, разработанные в ходе оценки состояния яичников с помощью чувствительного энергетического допплера. Результаты комплексного ультразвукового исследования сопоставлены с данными тройного биохимического теста (ФСГ, АМГ, ингибин В), что позволило разработать новые подходы к интерпретации фолликулярного запаса.
Даны практические рекомендации по выбору метода хирургического вмешательства и гемостаза при операциях на яичниках у пациенток с эндометриоидными кистами, в зависимости от исходного состояния овариального резерва, репродуктивной и детородной функции, так как именно при этой нозологии наиболее интенсивно утрачивается фолликулярный запас.
На основании полученных результатов исследования разработана и предложена для внедрения в практическое здравоохранение методика применения плазменной энергии при лапароскопических операциях на яичниках, а также обоснованы преимущества и ограничения плазменного
потока в сравнении с другими видами высоких энергий, используемых в оперативной лапароскопии у гинекологических больных. С учетом данных гистологического исследования тканей яичников, подверженных воздействию плазменной энергии, установлены режимы экспозиции плазмы в зависимости от глубины поражения.
Современные концепции в лечении больных эндометриозом яичников с позиций профилактики злокачественного процесса и сохранения овариального резерва
Согласно данным эпидемиологическим исследованиям, наиболее высокий риск озлокачествления эндометриом наблюдается среди больных с длительно существующим патологическим процессом. Безусловно, последнее можно объяснить как несвоевременной диагностикой эндометриоза, так и отсутствием патогенетической терапии по тем или иным причинам.
В отношении патогенетического метода лечения пациенток с эндометри-оидными кистами яичников сегодня существует определенная концепция, обоснованная в серии мультикогортных исследований – хирургическое удаление капсулы новообразования (цистэктомия, овариэктомия) или ее деструкция с помощью высоких хирургических энергий (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1996). В ряде публикаций приводятся данным об успешном медикаментозном лечении эндометриом с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона или прогестагенов (Беспалова Ж.В. и Волков Н.И., 2004; Сметник В.П. и др, 2004; Wang M. et al., 2013). Однако, вряд ли, подобное лечение можно признать патогенентически обоснованным по следующим причинам. С позиций пато- и морфогенеза эндометриоза гистоструктура эндометриоидной ткани предполагает обязательное присутствие в ней двух компонентов – эпителиального и стромального. Вполне логично, что строма, бедная рецепторами, выступает в роли некой константы эндометриоза, неподверженной влиянию антигормонов (так же, как и ее прототип – базальная мембрана слизистой тела матки). Поэтому после отмены действия антигормонов, ненарушающих базальную секрецию гормонов аденогипофиза, восстанавливается как функциональный слой эндометрия, так и его аналог в эндометриоидной ткани – железистый эпителий, «ответственный» за основные клинические симптомы заболевания. Следовательно, устранение «плацдарма» эндометриоза – цитогенной стромы и, соответственно, самого эндометриоза – с помощью воздействия экзогенных гормонов не обосновано с патоморфологических позиций (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010; Shah P.R. et Adlakha A., 2014). Другая сторона изолированной медикаментозной терапии – отсутствие морфологической верификации новообразования яичников. В настоящее время, учитывая возросшую частоту рака яичников, в том числе, среди лиц репродуктивного возраста – это абсолютно недопустимо.
Немаловажным фактором, потенциально влияющим на риск озлокаче-ствления эндометриом яичников, является частота их рецидивов. Последняя, по данным литературы, варьирует от 2 до 47%. Следует отметить, что большинство исследователей, анализирующих эффективность лечения пациенток с эндометриоидными кистами яичников, его основным критерием считают отсутствие рецидивов новообразований (Стрижакова М.А. и Давыдов А.И., 2008; Koninckx P.R., 2000; Reich H. et McGlynn F., 1996). Для предупреждения рецидивов эндометриом многие исследователи активно пропагандируют послеоперационную гормональную терапию. Однако существует точка зрения, согласно которой рецидив эндометриом яичников – это ни что иное, как неполное удаление эндометриоидной ткани. В частности, M.Moscarini et al. (2014) полагают, что возникновение эндометриоидной кисты в контралатеральном яичнике после ранее выполненной овариэктомии скорее обусловлено неудалением из него эндометриоидного образования небольших размеров при первой операции, чем образованием новой кисты. Аналогичные сведения приводит Р.С.Карапетян (2003): по данным автора независимо от вида послеоперационной гормональной терапии, рецидив эндометриом яичников отмечен у каждой 3-й пациентки. Причем, величина вновь образованных эндометриоидных кист не превышала в диаметре 20 мм.
Логично предположить, что для предупреждения рецидивов эндометрио-идных кист яичников необходимо соблюдать главное условие – полное удаление капсулы новообразований. Безусловно, данная задача легко решается либо с помощью овариэктомии, либо путем полной цистэктомии с деструкцией подлежащих тканей. Если подобные операции можно считать оправданными у женщин в пременопаузальном периоде и, тем более, в менопаузе (овариэктомия), то у пациенток репродуктивного периода это недопустимо вследствие высокого риска утраты овариального резерва.
В различных источниках литературы понятие «овариальный резерв», несмотря на его широкое употребление, сформулировано недостаточно четко и ясно. Под овариальным резервом понимают функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой (Steiner A.Z., 2013). Овариальный резерв – это показатель, отражающий величину фолликулярного пула яичников и качество содержащихся в них ооцитов, которые снижаются с возрастом и определяют состояние репродуктивной функции женщины. К.Ю. Боярский (2000), K.E. Dillon et C.R.Gracia (2013) определяют овариальный резерв как способность яичников адекватно отвечать на овариальную стимуляцию ростом полноценных фолликулов, содержащих здоровые яйцеклетки. Овариальный (фолликулярный) резерв отражает общее количество примордиальных фолликулов – предшественников яйцеклеток. Следовательно, овариальный резерв является важной составляющей частью репродуктивного потенциала женщины.
Сегодня в арсенале врача имеются различные методы оценки овариаль-ного резерва, на основании которых можно получить значимую информацию о функциональном состоянии яичников.
Возможности и перспективы применения плазменной хирургии при операциях на яичниках
В репродуктивной медицине при операциях на матке и яичниках несомненный приоритет принадлежит лапароскопии (Адамян Л.В. и др., 2007; Кулаков В.И. и др., 2000). При существующем многообразии технических подходов к выполнению лапароскопических операций их принципиальные отличия заключаются в выборе методов гемостаза и способов рассечения тканей. В настоящее время с этой целью используются различные виды механического, термического, электрического и электромагнитного воздействия (Давыдов А.И. и др., 2013; Townsend C.M. et al., 2012). Вопрос о выборе оптимального метода гемостаза при различных объемах эндоскопических вмешательств остается одним из наиболее спорных. Все виды высокоэнергетического воздействия на биологическую ткань объединяют под термином «хирургическая энергия», включающим механическую, термическую и звуковую (волновую) энергии. Из всех видов высоких энергий наибольшей популярностью в хирургии пользуется электрическая энергия - электрохирургия. Данный метод основан на физических и химических процессах в ткани, вызванных преимущественно тепловым действием электрического тока и проявляющихся в эффектах рассечения и коагуляции. Электрохирургическое воздействие на биоткань отличается широким многообразием, среди которого можно выделить как благоприятные факторы (прочная коагуляционная спайка), так и отрицательные – формирование зон некроза, неконтролируемая деструкция глубоколежащих тканей, сильная за-дымленность (Стрижаков А.Н. и др., 2001). Тем не менее, реальной альтернативы электрохирургии как методу рассечения и коагуляции тканей во время эндоскопических операций не существует. Другие виды высоких энергий (лазер, ультразвук, радиоволны) отличает отсутствие универсальности – неэффективные либо рассечение, либо коагуляция.
В последние годы в лапароскопической хирургии в качестве дополнительного метода гемостаза и деструкции биологических тканей используют плазменную энергию. Плазменное воздействие на органы и ткани принципиально отличается от всех других высокоэнергетических методов многофакторностью влияния, а именно, одновременным действием теплового потока плазмы, газодинамического напора и потока излучения, выходящего из плазмы. Начиная с 70-х гг. в литературе появились сообщения о разработке и использовании плазменной энергии. В 1976 г. W.L.J.Link et al. изучали повреждение тканей и заживление раны после воздействия плазменным скальпелем. Существуют работы о применении воздушно-плазменного аппарата “Плазон” в режиме коагуляции и NO-терапии при реконструктивно пластических операциях у онкологических больных (Решетов И.В. и др., 2000). Рассечение биологических тканей плазменным потоком происходит при температуре около 3000оС, а стимуляция репаративных процессов с помощью NO-содержащего газового потока – до 40оС (Кабисов Р.К. и др., 1997; Крылов А.Ю. и др., 2001; Липатов К.В., 2002).
А.И. Давыдовым и Л. Чакветадзе (2008) апробировали возможности воздушно-плазменного потока в оперативной лапароскопии (аппарат «ПЛАЗОН», производства ООО «ЦВТМ при МГТУ им. Н.Э.Баумана», оснащенный коагулятором, деструктором и стимулятором – генератором оксида азота). Авторы исследовали воздействие воздушно-плазменного потока на гистологическую структуру и цитологическую характеристику тканей при операциях на внутренних половых органах. В ходе многолетних исследований были доказаны как преимущества (образование «нежного» струпа в совокупности с надежным гемостазом, незначительная задымленность, генерация монооксида азота и др.), так и недостатки метода (сравнительно большой диаметр сопла плазматрона ограничивал свободные манипуляции из-за риска ожога окружающих тканей). Исследователями был отмечен недостаточный коагуляционный эффект плазменной энергии, получаемой в аппарате «Плазон», что в ряде наблюдений требовало применения дополнительного гемостаза, который достигался с помощью биполярной коагуляции. Это обусловлено тем, что эндоскопический плазматрон обеспечивает сравнительно невысокую температуру плазменного потока (до 1000С), поскольку применение более высоких температур в ходе лапароскопии сопряжено с риском повреждения окружающих органов и тканей (прилежащие петли кишечника, сосуды). Тем не менее, были установлены и важные специфичные эффекты плазменной хирургии в целом: 1) при миоме матки – образование нежной, но надежной зоны коагуляции на миометрии; эта особенность крайне важна при коагуляции «ложа» подбрюшинной опухоли с широкой поверхностью; 2) при доброкачественных новообразованиях яичников (в том числе эндометриоидных кистах) – под влиянием плазменного потока на «ложе» капсулы удаленного новообразования яичника края «ложа» сворачиваются во внутрь вследствие выпаривания тканей, наружная оболочка яичника «прикрывает» рану, яичник приобретает анатомические очертания – эффект формирования яичника; 3) в ходе линейной сальпингостомии (органосбе-регающее лечение больных с трубной беременностью) после воздействия на края раны на маточной трубе воздушно-плазменным потоком в дистанционном (терапевтическом) режиме (поток воздуха, обогащенный монооксидом азота) происходит сопоставление и высушивание краев раны, что создает благоприятные условия для репарации органа.
В дальнейшем производителями аппарата «Плазон» был разработан новый мультипотоковый конструктив плазменного манипулятора, что позволило повысить прилагаемую эффективную мощность плазменного потока без увеличения его скорости и изменить геометрию «конуса» плазмы. Особенностью подобной конструкции является то, что генерируемый плазменный поток поступает из осевого канала анода не в окружающее пространство (стандартная конструкция), а в расположенную за ним камеру расширения (турбулизация). Это позволило использовать не одно осевое выходное отверстие, а несколько (до 4) неосевых (смещение относительно оси 1 мм). Такое техническое решение открыло возможность получать на выходе манипулятора воздушно-плазменный поток небольшой длины ( 5 мм), которая не зависит от колебаний расхода воздуха в диапазоне 1,0–3,5 л/мин (вариации режимов коагуляции от «бережного» до «сильного»). Это позволило значительно повысить эффективность хирургического вмешательства благодаря мягкой деструкции тканей (в сравнении с другими видами высоких энергий) и генерации экзогенного монооксида азота – активного биостимулятора репаративных процессов. Главное, чего удалось добиться – уменьшить деструктивный эффект плазменной энергии, что крайне важно при операциях на яичниках и маточных трубах. Как показали результаты гистологического исследования, при минимальном и среднем режимах использование плазматрона с тремя неосевыми трактами не вызывает образования зон карбонизации (Давыдов А.И. и др., 2007).
Вместе с тем, среди высоких энергий, используемых в эндохирургии, плазменная энергия является сравнительно молодой технологией. И, как каждая молодая технология, она постоянно совершенствуется. Новым витком в развитии плазменной хирургии следует признать разработку и внедрение в клиническую практику системы PlasmaJet, в которой реализованы запатентованные механизмы получения и управления равновесной, высокотемпературной плазмой. В данной системе в качестве источника плазмы применяется инертный аргон, известный своими теплофизическими свойствами. В физике плазмой называется ионизированный газ, в котором концентрации положительных и отрицательных зарядов равны. Это делает плазму электрически нейтральной. В системе PlasmaJet поток аргона (от 0,2 до 0,6 л/мин в зависимости от настроек системы) подвергается сильному сжатию в канале плазматрона и воздействию постоянного тока, не превышающего 9 А. Образующаяся плазма выходит из сопла плазматрона с реактивной скоростью. Благодаря сильному сжатию газа и многоэлектродной схеме плазматрона, температура плазменного потока в канале достигает 15 000–16 000С. Аргоновая плазма, генерируемая системой PlasmaJet, выделяет свою энергию в трех формах: в виде излучения, тепла и кинетической энергии. Излучение освещает операционное поле; тепловая энергия нагревает ткани, т.е. коагулирует их, образуя многослойный струп; с помощью кинетической энергии можно удалить любую жидкость или остатки органических веществ с поверхности ткани (Gibson P.F. et al., 2011).
Клинические аспекты видеолапароскопии при эндометриоидных кистах яичников
Необходимо уточнить, что ни в одном из наблюдений лапароскопия не использовалась с целью диагностики эндометриоидных кист яичников, а всегда выступала в роли метода оперативного пособия. В то же время, лапароскопия представляет наиболее точный метод догистологической диагностики перито-неального эндометриоза. Ее применение позволяет не только обнаружить очаги эндометриоза и с максимальной точностью дифференцировать его с опухолевыми процессами, но и в 40-78% случаев установить причину хронических тазовых болей и/или бесплодия.
В монографии А.Н.Стрижакова и А.И.Давыдова (1996) выделены так называемые «типичные» и «нетипичные» признаки эндоскопической диагностики перитонеального эндометриоза (табл. 3). К «типичным» (патогномоничным) лапароскопическим критериям пери-тонеального эндометриоза авторы отнесли те признаки, прогностическая ценность которых превышает 90%. В наших исследованиях зарегистрирована следующая прогностическая значимость «типичных» поражений: 1) образования яичников с плотной капсулой темно-синего оттенка и фрагментами сине-багрового цвета (эндометриоидные кисты яичников) – 98% (рис. 15); 2) черные, синюшно-багровые, темно-красные пятна на поверхности брюшины – 96%; 3) рубцовая ткань, окружающая эндометриоидные имплантаты – 96%; 4) желто-коричневые пятна на поверхности брюшины – 94%; 5) характерный спаечный процесс в полости малого таза (в том числе, подъяичниковые сращения) – 92% (рис. 16).
"Типичные" признаки "Нетипичные" признаки Образования яичников с плотной капсулой темно-синего оттенка и фрагментами сине-багрового цвета (эндометриоидные кисты яичников) Белые непрозрачныебляшки, окруженныерубцовой тканью Черные, синюшно-багровые, темно-красные пятна на поверхности брюшины Kрасные, "пламеподобные" пятна Рубцовая ткань, окружающая эндометриоидные имплантаты Петехиальная брюшина Желто-коричневые пятна на поверхности брюшины Гиперваскулярные зон Характерный спаечный процесс в полости малого таза Железистыеновообразования наповерхности брюшины Подъяичниковые сращения брюшины ного эндометриоза исследователи причислили следующие: 1) белые непрозрачные бляшки, окруженные рубцовой тканью; 2) красные, «пламеподобные» пятна; 3) петехиальная брюшина; 4) гиперваскулярные зоны; Рисунок 15. Лапароскопия. Эндометриоидная киста яичника. Подъяичниковые сращения Рисунок 16. Лапароскопия. Типичный спаечный процесс в полости малого таза при перитонеальном эндометриозе 5) железистые новообразования на поверхности брюшины.
По данным разных авторов (Адамян Л.В. и др., 2014; Khan K.N. et al., 2014; Roman H., 2014) макроскопическая (визуальная) диагностика типичной эндометриомы может быть диагностирована с точностью до 100%. Как показали наши исследования, эндометриоидные кисты небольших размеров (до 3 см в диаметре) чаще располагаются в толще яичника, изменяя его форму (в корковом слое, под белочной оболочкой). При этом эндоскопическая картина идентична таковой, описанной А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым (2006). Однако нами отмечено, что стенки опухолевидного образования этих кист отличаются сравнительно малой толщиной. Нередко, их капсула интимно спаяна с задней поверхностью матки, брюшиной маточно-прямокишечного углубления, яичниковой ямки, серозным покровом толстой кишки.
Эндометриоидные кисты несколько больших размеров (свыше 4-5 см в диаметре) отличаются хорошо выраженной плотной капсулой, имеющий темно-синий оттенок благодаря многочисленным разрозненным участкам сине-багрового цвета. В целом, сопоставление результатов клинического и морфологического исследований установило, что эндоскопическая картина очагов наружного эндометриоза во многом зависит от длительности течения заболевания. На начальных этапах патологического процесса брюшина покрыта мелкоточечными петехиями, диаметр которых не превышает 1-2 мм. Появление подобного признака, по всей видимости, отражает начальный этап эктопической имплантации жизнеспособных эндометриальных клеток и является первым признаком скопления гемосидерина. Дальнейшие периодические менструально-подобные кровоизлияния в имплантатах провоцируют воспалительную реакцию в окружающих тканях, которая, в свою очередь, индуцирует спаечный процесс с образованием фиброзной ткани. Фиброзные сращения, перекрывающие очаги эндометриоза, придают им черный или синюшно-багровый оттенок. При прогрессировании воспалительной реакции происходит облитерация и девас 63 куляризация имплантатов – в результате указанных преобразований темные пятна приобретают бледный желто-коричневый цвет, а в дальнейшем замещаются белесоватыми бляшками. Поэтому к типичным признакам наружного ге-нитального эндометриоза относится также появление вокруг гетеротопий белесых звездчатых рубцов.
Ретроспективный анализ гистоструктуры «типичных» (патогномоничных) эндометриоидных гетеротопий показал, что в большинстве случаев их формирование обусловлено пигментацией пораженных тканей вследствие локального кровоизлияния в них, благодаря которому происходит отложение гемосиде-рина, изменяющего нормальную окраску тканей.
В целом, лапароскопическая картина эндометриоза яичников отличается выраженным полиморфизмом, изучение которого позволяет с высокой степенью точности диагностировать даже минимальные проявления патологического процесса. Тем не менее, полученные нами данные согласуются с мнением других исследователей, согласно которому эндометриоз любой локализации требует гистологической верификации (Адамян Л.В. и др., 2009; Стрижаков А.Н. и др., 2010; Donez J. et al., 2009).
Овариальный резерв у больных с эндометриоидными кистами яичников после различных методов хирургического гемостаза
Итак, как указывалось в главе 2, хирургическое вмешательство в объеме резекции одного или двух яичников произведено всем пациенткам. Все операции произведены в плановом порядке. Всем больным проведено органосбере-гающее хирургическое лечение. В зависимости от метода хирургического гемостаза и, соответственно, способа формирования целостности резецированного яичника выделены 4 группы пациенток: в 1-ю группу включены 22 женщины, у которых после цистэктомии не использовались высокие энергии, а гемостаз и сопоставление раны обеспечивались наложением лигатур (монофи-ламентные рассасывающиеся нити); во 2 группу включены 21 женщины, которым резекция яичника(ов) выполнена по традиционной методике, подразумевающей полную отсепаровку капсулы эндометриоидной кисты – цистэктомия, а в качестве гемостаза использовалась монополярная электрохирургия (МЭХ); в 3 группу– 24 пациентки, у которых резецирована наружная (обращенная к брюшной полости) часть кисты, а фрагменты капсулы, расположенные дистально и в проекции ворот яичников разрушены с помощью биполярной электрохирургии (БЭХ); и в 4 группу включено 27 пациенток, которым производилась частичная резекция яичника(ов) с последующей деструкцией капсулы кисты с помощью плазменного потока. Таким образом, количество пациенток в сравниваемых группах было приблизительно одинаково. Для плазменной хирургии применяли плазменно-аргоновый комплекс «Plasmajet» и плазматроны для лапароскопии.
Сегодня опубликованы результаты многочисленных исследований, посвященных оценке овариального резерва после хирургического вмешательства на яичниках. В большинстве работ приводится негативное влияние высоких хирургических энергий на морфофункциональное состояние оперированных яичников. При этом лечение эндометриоза яичников с помощью агонистов го-надотропин-рилизинг-гормона или прогестагенов давно уже признано патогенетически не обоснованным (Стрижаков А.Н. и др., 1995). Так как после отмены действия антигормонов, восстанавливается как функциональный слой эндометрия, так и его аналог в эндометриоидной ткани – железистый эпителий, «ответственный» за основные клинические симптомы заболевания. Другая отрицательная черта изолированной медикаментозной терапии – отсутствие морфологической верификации новообразования яичников. В настоящее время, учитывая возросшую частоту рака яичников, в том числе, среди лиц репродуктивного возраста, это абсолютно недопустимо.
Поэтому, несмотря на имеющиеся различия в гистогенезе эндометрио-идных кист яичников, патогенетически обоснованным методом лечения таких больных по праву считается хирургическое вмешательство – удаление капсулы кисты, иссечение и деструкция окружающих гетеротопий. Однако при эндо-метриоидных кистах их капсула нередко спаяна с подлежащими тканями, главным образом, в области ворот яичников – основного русла сосудов и нервов, питающих яичник. Травматичное выделение капсулы эндометриоидной кисты с последующим термическим гемостазом области ворот яичника может привести к его острой ишемии и утрате большего запаса овариального резерва (Крас-нопольский В.И. и Горский С.Л., 2009; Морозова А.В. и Ищенко А.И., 2007; Benaglia I. et al., 2007; Ercan C.M. et al., 2010).
В анализируемую группу включены 94 пациентки с эндометриоидными кистами яичников в возрасте от 20 до 43 лет (средний возраст- 28,8 ± 6,20 лет). Во всех наблюдениях клинический диагноз верифицирован гистологическим исследованием макропрепарата, удаленного во время операции (мини-лапаро-томия или лапароскопия). Необходимо уточнить, что у 46 (49%) больных эндо-метриозом яичников выявлено поражение окружающей брюшины.
При изучении менструальной функции установлено, что у всех женщин возраст менархе составил 13-14 лет. У подавляющего большинства женщин (93%) менструации установились с менархе.
Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременностей имели 26,6% обследованных (соответственно, не было беременностей у 73,4%). Первичное бесплодие диагностировано у 32 (34,0%) пациенток, вторичное бесплодие – у 7 (7,4%) наблюдаемых, а 20 (21,2%) женщин предохранялись от беременности. Среди перенесенных ранее гинекологических заболеваний отмечены воспалительные процессы придатков матки, дисфункция яичников; у 36 (38,3%) пациенток проводилось стационарное и/или амбулаторное обследование и лечение по поводу острых или хронических тазовых болей не-уточненного генеза.
Длительность основного заболевания варьировала от нескольких месяцев до 4 лет (в среднем – 1,24±0,46 лет). Его основными клиническими проявленими были боли различной интенсивности, локализовавшиеся в нижних отделах живота и пояснице (71,6%), а также нарушения менструальной функции (ациклические кровянистые выделения, альгодисменорея) – 37,7%, диспареу-ния – 13,3%, дисменорея - 6,6%.
Комплексное обследование больных с эндометриоидными кистами яичников обнаружило, что в 74 (78,7%) наблюдениях диаметр кист не превышал 15–40 мм (соответственно у 20 (21,2%) пациенток диагностированы кисты яичников сравнительно больших размеров – средним диаметром свыше 50 мм). У 82 (87,3%) женщин поражение яичников носило односторонний характер, у 12 (12,7%) – диагностирован двухсторонний патологический процесс. В большинстве наблюдений (78%) эти кисты были однокамерными, округлой формы. Их средний диаметр варьировал от 15 до 75 мм (в среднем – 48,4 ± 0,2 мм).
Изучение результатов клинического обследования больных эндометрио-идными кистами яичников установило определенные различия в клиническом течении заболевания, которые коррелировали с величиной кист. У пациенток с эндометриоидными кистами сравнительно больших размеров (средний диаметр свыше 50 мм) в клинической картине преобладали приходящие тазовые боли слабой интенсивности, а нарушения менструальной и репродуктивной функций отсутствовали. Напротив, при малых размерах эндометриоидных кист наблюдали «классическую» клинику перитонеального эндометриоза: бесплодие, тазовая боль, дисменорея, диспареуния.
Тем не менее, всем пациенткам выполнено хирургическое вмешательство с учетом следующих показаний: а) наличие эндометриоидных кист яичников, существующих свыше двух менструальных циклов; б) хроническая тазовая боль; в) бесплодие. Следует отметить, что у пациенток со стертой симптоматикой эндомет-риоза и кистами яичников сравнительно больших размеров в ходе хирургического вмешательства не обнаружены другие макроскопические признаки гени-тального эндометриоза, в том числе полностью отсутствовал спаечный процесс в полости малого таза. Напротив, при эндометриозе «классического» типа клинического течения выявлялись пигментированные очаги с явлениями инфильтрации в окружающие ткани (так называемые «малые» формы), локализованные на брюшине, крестцово-маточных связках, яичниках, а также эндомет-риоидные кисты яичников диаметром не более 30-40 мм. Во всех наблюдениях «классическому» эндометриозу сопутствовал спаечный процесс, при этом формирование сращений носило «типичный» для эндометриоза характер: между яичниками и брюшиной яичниковой ямки, между яичниками и листками широких связок матки, между петлями кишечника, яичниками, с одной стороны, и брюшиной прямокишечно-маточного углубления, с другой. Принципиальных различий в микроструктуре эндометриоидных имплантатов у пациенток с различным клиническим течением эндометриоза не обнаружено.
Всем пациенткам до и после хирургического вмешательства проводили оценку овариального резерва, используя для этого ультразвуковые и биохимические методы. Также всем пациенткам проводили ультразвуковую ангиографию, используя для этого режимы цветного (цветное допплеровское картирование, ЦДК) и энергетического допплера. Как упоминалось выше, в качестве биохимического маркера овариального резерва использовали так называемый тройной тест – определение ФСГ, ингибина В, антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови на 3-й день менструального цикла. Все операции выполняли с помощью лапароскопии или мини-лапарото-мии (мини-доступ с элементами «открытой» лапароскопии).
У пациенток в 4-ой группе методика хирургического вмешательства заключалась в следующем: тупым и острым путем кисты яичников выделялись из сращений. При самопроизвольном вскрытии капсулы кисты (наиболее часто) область удлиняли и осуществляли неполную резекцию капсулы кисты яичника. Для исключения артефактов во время гистологического исследования удаленного макропрепарата на данном этапе не использовали термические методы гемостаза (следует отметить, что ретроспективно достоверных макро- и микроскопических различий тканей яичников в сравниваемых группах не обнаружено). В дальнейшем оставшуюся часть капсулы эндометриоидной кисты подвергали воздействию плазменного потока со следующими настройками системы PlasmaJet: режим «COAG» (коагуляция), поток аргона 0,2 л/мин, мощность 20 Вт (LOW-10), расстояние от кончика плазматрона до тканей – в пределах 4– 6 мм. Необходимо подчеркнуть, что мы целенаправленно не стремились использовать более высокие мощности плазменной энергии, чтобы не повредить глубокорасположенные ткани, особенно в области ворот яичника.
