Введение к работе
доктор медицинских наук, доцент
Актуальность проблемы
Современное состояние демографической ситуации в Российской Федерации характеризуется негативными показателями репродуктивного здоровья, в частности женщин фертильного возраста и девочек-подростков (Кулаков В.И., 2002; Стародубов В.И., 2003; Агаркова Л.А., 2004; Айламазян Э.К., 2005; Володин Н.Н., 2006; Григорьева Е.Е., 2006; Султанаева З.М., 2010).
Важнейшим показателем акушерской службы является перинатальная смертность, как интегральное последствие генетических и приобретенных заболеваний плода и новорождённого, отражающая качество медицинской помощи, оказанной матери и младенцу. Перинатальная патология выступает определяющим фактором уровня младенческой смертности (Кваша Е.А., 2003; Баранов А.А. Альбицкий В.Ю., 2006; Суханова Л.П., 2007). Расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода, не сопровождаясь значительным снижением перинатальных потерь, способствует росту заболеваемости новорождённых, вплоть до инвалидизации (Краснопольский В.И., 2008; G. Jonsdottir et al., 2009). В генезе неонатальной дизадаптации ведущую роль играет перинатальная энцефалопатия, в основе которой лежит внутриутробная гипоксия (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000; Барашнев Ю.И., 2006; Соколовская Т.А., 2009; Berger R., Garnier Y. 2000; Gary D., Mattson M., 2001). Методы её диагностики несовершенны для выявления начальных стадий страдания плода, когда выбор срока и способа родоразрешения может позволить предотвратить необратимые церебральные повреждения у новорождённого (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2005; Филиппов О.С. и соавт., 2005; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 2006; Тришкин А.Г. и соавт., 2009).
Наиболее перспективными способами профилактики гипоксических поражений плода выступают прегравидарная подготовка и индивидуальная вторичная профилактика плацентарной недостаточности в эмбриональный период (Сидельникова В.М., 2005; Владимирова Н.Ю., 2007; Фазлутдинова А.Ф., 2007; Батман Ю.А., 2008; Петрейков Е.Р., 2008; Кравченко Е.Н., 2009; Hemminki E., Blondel B., 2001; Banta D., 2003; Conde-Agudelo A. et al., 2004).
Дальнейший поиск современных клинических и лабораторных критериев, позволяющих улучшить раннюю диагностику и прогноз повреждений нервной системы у плодов и новорождённых, имеет огромное значение для построения адекватной терапии неврологических расстройств и их профилактики с первых суток жизни.
Цель исследования: Снижение частоты и степени тяжести заболеваемости новорождённых путем проведения дифференцированной профилактики плацентарной недостаточности, прогнозирования перинатальной энцефалопатии и выбора оптимального срока и способа родоразрешения.
Задачи исследования:
1. Дать характеристику демографической ситуации в Алтайском крае, как типичном регионе Российской Федерации за период 2005-2009 гг.
2. Изучить динамику и структуру показателей перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости в Алтайском крае за период 2005-2009 гг.
3. Определить структуру причин, патоморфологическую основу, клинические и параклинические маркёры риска перинатальных потерь, а также возможности их предотвращения на основе результатов персонифицированного анализа перинатальной смертности в Алтайском крае за период 2006-2008 гг.
4. Проанализировать клинические, параклинические и патоморфологические характеристики при рождении детей с отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде:
внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах доношенных новорождённых;
замедленный рост и недостаточность питания доношенного плода;
врождённая пневмония;
морфофункциональная незрелость;
недоношенность;
инвалидность с детства по психоневрологическому статусу.
5. Установить прогностическую ценность клинических и параклинических методов обследования при отдельных состояниях перинатального периода, определяющих перинатальную и младенческую смертность и заболеваемость.
6. Изучить возможность прогнозирования у плода и ранней диагностики у новорождённого перинатальной энцефалопатии на основе определения показателей перекисного окисления липидов и матриксной металлопротеиназы-9 в амниотической жидкости и венозной крови новорождённых.
7. Оценить эффективность дифференцированной профилактики плацентарной недостаточности на этапе прегравидарной подготовки и диспансеризации беременных в снижении перинатальной заболеваемости.
Научная новизна исследования:
Продемонстрировано, что снижение перинатальной и младенческой смертности сопровождается снижением заболеваемости новорождённых и детей первого года жизни, но в их структуре возрастает доля инфекционной патологии, болезней нервной системы и органов чувств, определяющих детскую инвалидность.
Доказано, что основой отдельных состояний перинатального периода является нарушение формирования и развития плаценты, морфологические особенности которой определяют разнообразие функциональных нарушений, реализующихся в перинатальных потерях, внутриутробной гипоксии и асфиксии, гипотрофии, врождённой пневмонии, морфофункциональной незрелости и недоношенности новорождённого.
На основании сопоставления клинических, параклинических данных и морфологических характеристик последа при отдельных состояниях перинатального периода показана сложность диагностики адаптационных возможностей плода, определяющая выбор нерационального срока и способа родоразрешения, результатом чего являются неблагоприятные перинатальные исходы, рост частоты индуцированных и оперативных родов.
Предложена схема возможного танатогенеза при мертворождаемости, в основе которой лежит несостоятельность основных интегрирующих систем организма - иммунной, эндокринной и системы гемостаза.
Разработана схема возможного патогенеза перинатальных энцефалопатий, основанная на недостаточной антиоксидантной защите с активацией матриксной металлопротеиназы-9 в нервной ткани.
Показана диагностическая ценность определения маркеров про- и антиоксидантного статуса в околоплодных водах и пуповинной крови в прогнозе перинатальных энцефалопатий доношенных новорождённых.
Установлена целесообразность определения матриксной металлопротеиназы–9 в уточняющей диагностике степени тяжести перинатальных энцефалопатий недоношенных новорождённых.
Обоснована возможность снижения относительного риска гипотрофии новорождённого на 77% и морфофункциональной незрелости на 62% за счёт проведения дифференцированной прегравидарной подготовки и диспансеризации беременных с учётом генетической отягощённости, особенностей состояния соматического и репродуктивного здоровья.
Практическая значимость:
Разработан комплексный подход к анализу предотвратимости случаев перинатальной смертности и заболеваемости на основе «Экспертной карты на случай перинатальной смерти» при ведущей роли результата экспресс- гистологической характеристики последа и автоматизированного рабочего места «Регистр беременных».
Предложена система дифференцированной первичной и вторичной профилактики плацентарной недостаточности с учётом генетической отягощенности, особенностей состояния соматического и репродуктивного здоровья пациенток высокого перинатального риска, которая позволяет предотвратить перинатальные потери, способствует рождению здорового ребёнка в 94,2% случаев без расширений показаний к кесареву сечению и при снижении диагностической и медикаментозной нагрузки на беременную.
Внедрение результатов исследования в практику:
1. «Экспертная карта на случай перинатальной смерти» и научно обоснованный подход к анализу предотвратимости случаев неблагоприятных перинатальных исходов при ведущей роли экспресс- гистологической характеристики последа используется при проведении экспертной оценки качества акушерской амбулаторной и стационарной помощи в организационно-методическом отделе КГУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края» (КГУЗ «ПЦ(к)АК»), медицинской страховой организации «РЕСО-Мед» с 2008 года (приказ КГУЗ «ПЦ(к)АК» №60 от 27.05.11. «О проведении мониторинга беременных по материнскому и перинатальному риску, усилении контроля качества оказания акушерско-гинекологической помощи в ЛПУ Алтайского края, совершенствовании экспертной работы по случаям перинатальной смертности»).
2. Дифференцированная профилактика плацентарной недостаточности используется при диспансеризации беременных высокого перинатального риска в поликлинике ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава» «Консультативно-диагностический центр» (КДЦ) (приказы №21 от 12.01.10. «О проведении профилактики плацентарной недостаточности» и №22 от 20.01.10. «О мерах по оптимизации диспансеризации беременных»).
3. Мероприятия по профилактике плацентарной недостаточности внедрены на территории Алтайского края (приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности №138 от 07.04.11. «О мерах по первичной и вторичной профилактике фетоплацентарной недостаточности»).
4. Разработано и внедрено в практику автоматизированное рабочее место «Регистр беременных», позволяющее разделить всех беременных края на «наблюдаемых» и «мониторируемых» на основе оценки факторов акушерского и перинатального риска (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011614699 от 15.06.11.).
5. Определение показателей оксидантно-антиоксидантного статуса в околоплодных водах и матриксной металлопротеиназы-9 в пуповинной крови новорождённых применяется в научно-исследовательской работе КГУЗ «ПЦ (к) АК» с 2007 года (заявка на новую медицинскую технологию «Способ прогнозирования перинатальной энцефалопатии у доношенных новорождённых», вх. № ЕТ 28424 от 20.07.11.).
6. Основные положения диссертации используются в процессе преподавания студентам лечебного факультета, постдипломникам на кафедре акушерства и гинекологии № 1, в циклах переподготовки - врачам-неонатологам на кафедре педиатрии №1 ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава» с 2005 года (методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, клинических интернов и ординаторов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Барнаул, 2005 г. («Школа ответственного материнства»); монография «Плацентарная недостаточность: профилактика, диагностика, подходы к родоразрешению, перинатальные исходы». - Барнаул, 2011 г.).
Положения, выносимые на защиту:
1.Высокая заболеваемость беременных Алтайского края при сопоставимой с российским показателем перинатальной смертности, закономерно приводит к высокой заболеваемости новорождённых, структуру которой определяют отдельные состояния перинатального периода, переходящие в виде болезней нервной системы в младенчество и формирующие детскую инвалидность.
2. Перинатальная смертность определяется внутриматочной асфиксией и внутриутробной инфекцией, патоморфологической основой для которых является хроническая и/или острая плацентарная недостаточность, в ряде случаев трудно диагностируемая клиническими и параклиническими методами, что делает потери непредотвратимыми.
3. В основе отдельных состояний перинатального периода лежит хроническая и/или острая плацентарная недостаточность, но её клинические и параклинические проявления имеют свои особенности в зависимости от нозологий (дистресс плода и новорождённого, внутриутробная гипотрофия, внутриутробное инфицирование, морфофункциональная незрелость, недоношенность). Досрочное и/или оперативное родоразрешение позволяет плодам с истощённой адаптацией перейти в период новорождённости и/или младенчества, способствуя относительно высокой заболеваемости детей первого года жизни.
4. Реальными путями снижения перинатальной смертности и заболеваемости являются: проведение дифференцированной патогенетической первичной и вторичной профилактики плацентарной недостаточности; прогнозирование и ранняя диагностика перинатальных энцефалопатий; выбор адекватного срока и способа родоразрешения за счёт совершенствования оценки состояния плода.
Апробация диссертации:
Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Перинатальное здоровье – основа здоровья человека», г. Ленинск-Кузнецкий (22-23 апреля, 2004 г.); городской конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и пути их решения», г. Барнаул (21 ноября, 2005 г.); городской научно-практической конференции молодых учёных «Молодежь- Барнаулу», г. Барнаул (14-18 ноября, 2005 г.); краевой конференции «Новые технологии в перинатологии», г. Барнаул (11 декабря, 2005 г.); «круглом столе» кафедр педиатрии, акушерства и гинекологии «Фето-плацентарная недостаточность» ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава», г. Барнаул (20 января, 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г. Томск (1-2 декабря, 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и прикладные аспекты перинатальной психологии: проблемы и перспективы», г. Новосибирск (1-2 апреля, 2007 г.); I съезде психотерапевтов и консультантов Северо-Западного региона России «Стратегии развития отечественной психотерапии и психологии консультирования», г. Санкт-Петербург (23-25 ноября, 2007 г.); межрегиональной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г. Красноярск (23-24 марта, 2008 г.); краевом семинаре акушеров-гинекологов «Инфекционные аспекты невынашивания беременности», г. Барнаул (22 апреля, 2008 г.); республиканской научно-практической конференции «Нерешённые вопросы охраны здоровья внутриутробного плода», г. Екатеринбург (10-11 декабря, 2008 г.); XIII Российской научно-практической конференции «Нерешённые и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии», г. Кемерово (23-24 апреля, 2009 г.); краевой научно-практической конференции «Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин как основополагающий фактор в снижении репродуктивных потерь в регионе», Барнаул (8 апреля, 2010 г.); XIV Российской научно-практической конференции «Решённые вопросы и установленные факты в акушерстве и гинекологии», г. Кемерово (22-23 апреля, 2010 г.); межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ФПК и ППС ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава» г. Барнаул (15 июня, 2010 г.); краевой научно-практической конференции «Новые технологии в современном акушерстве», Барнаул (17 декабря, 2010 г.).
По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ, из них 15 – в журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций, 1 – монография, 1 – программа для ЭВМ. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Сбор лекарственных растений для профилактики первичной плацентарной недостаточности у пациенток с проявлениями местного иммунодефицита» (приоритет №2011109748 от 15.03.11., соавторы Фадеева Н.И., Корепанов С.В.)
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 230 отечественных и 177 зарубежных источников и приложения. Рукопись иллюстрирована 60 таблицами, 72 рисунками.
