Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 16
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 46
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 46
2.1.1. Возраст пациенток клинических групп 47
2.1.2 Менструальная функция 48
2.1.3. Детородная функция 50
2.1.4. Гинекологические заболевания 53
2.1.5. Течение настоящей беременности у пациенток клинических групп 55
2.1.6. Оценка состояния микробиоценоза родовых путей пациенток клинических групп перед родами 57
2.1.7. Оценка состояния новорожденных у женщин обследуемых групп 59
2.2. Методы исследования 60
2.2.1 Клиническое обследование беременных 60
2.2.2 Лабораторные методы 68
2.2.3. Статистическая обработка данных 74
2.3. Терапия дискоординации родовой деятельности 76
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 78
3.1 Особенности течения беременности у пациенток клинических групп 78
3.2. Роль биохимических маркеров центрального генеза в инициации родовой деятельности 82
3.3. Биологическая роль тахикининов при физиологических родах и при аномалиях родовой деятельности 85
3.4. Факторы клеточной регуляции сократительной активности матки при физиологическом родовом процессе и дискоординации родовой деятельности 91
3.5. Роль простагландина F2 в развитии сократительной активности матки при физиологических родах и дискоординации родовой деятельности 96
3.6. Содержание релаксина при физиологических родах и аномалиях родовой деятельности 99
3.7. Корреляционные связи между биохимическими маркерами, участвующими в регуляции родовой деятельности 101
3.8. Анализ методом деревьев решений 104
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов 110
Выводы: 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Возраст пациенток клинических групп
- Течение настоящей беременности у пациенток клинических групп
- Роль биохимических маркеров центрального генеза в инициации родовой деятельности
- Содержание релаксина при физиологических родах и аномалиях родовой деятельности
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема подготовки организма к родам, в частности своевременное созревание шейки матки в конце беременности, остается чрезвычайно актуальной в современном практическом акушерстве (Кузьминых Т.И. и соавт., 2007; Поисеева Л.В. и соавт., 2011).
Анализ публикаций, посвященных вопросам аномалий родовой деятельности, свидетельствует о том, что до настоящего времени нет единого мнения о возможных механизмах регуляции сократительной активности матки (Савицкий А.Г., 2008; Щербаков В.И., Еремеева Л.И., 2008; Савельева Г.М. и соавт, 2011; Bursztyn L. еt al., 2007; Shynlova O. еt al., 2009). Авторы указывают на то, что частота аномалий родовой деятельности не имеет тенденции к снижению и в настоящее время, колеблется от 7% до 33%. Это обусловлено, отсутствием чётких представлений о механизмах возникновения данной патологии, сложностью и недостаточной изученностью ее патогенеза, одним из основных звеньев которого, являются биохимические и молекулярные изменения сократительной активности матки (Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Хасанов А.А., Бакирова И.А., 2010; Ковалёв В.В. и соавт., 2010; Hutching G. еt al., 2009).
Сократительная функция матки регулируется сложными нейрогуморальными, эндокринными, клеточно-молекулярными и другими механизмами. С расширением научных знаний по данным вопросам открывается больше возможностей для прогнозирования различных патологических состояний сократительной деятельности матки (Айламазян Э.К., 2007; Кулаков В.И., 2007; Vidaeff A.C., Ramin S.M., 2008).
Многочисленные исследования, проведенные на мировом уровне за последние годы, отмечают ассоциацию родовой деятельности с резким подъемом уровня материнского кортикотропин – рилизинг гормона (CRH), источником которого является плацента (Sandham C.A., et al., 2006; Markovic D., et al., 2007; Makrigiannakis A. еt al., 2007; Minas V. еt al., 2007; Jin D., et al., 2007; Cong B. еt аl., 2009). Так по данным Yang R. С соавторами (2006) и Gao L. с соавторами (2008), было установлено, что во время беременности плацента и плодные оболочки вырабатывают большое количество CRH (Jin D et al., 2007; Zmijewski M.A. et al., 2009). Это позволило авторам предположить, что КТРГ регулирует плацентарные «часы», которые контролируют «каскад» физиологических событий приводящих к родам. Аналогичные результаты получены Petraglia F. с соавторами в 2010 году и Ishimoto H. с соавт. (2011).
В последние годы внимание ученых привлек «гормон родов» - релаксин, обусловливающий лизис хряща лонного сочленения, расслабление связок малого таза, раскрытие шейки матки и другие эффекты (Becker G., 2001; Van Der Westhuizen E., 2007). Однако его динамика в процессе родовой деятельности, особенно при ее нарушении, изучена недостаточно и требует дальнейших исследований.
В научной литературе накоплено также достаточно фактов, свидетельствующих об участии в процессах родовой деятельности различных цитокинов (Сельков С.А. и соавт., 2000; Casey M.L. et al., 1990; Hebisch G. et al., 2001; Keelan J.A. et al., 2003; Jacobsson B. еt al., 2005). Повышенная продукция цитокинов является признаком как преждевременных родов, спровоцированных инфекцией (Romero R. et al., 1988), так и причиной наступления родов (как срочных, так и преждевременных) (Laham N. et al., 1996; Тетруашвили Н.К. и соавт., 1999; Сельков С.А. и соавт., 2000).
Одним из основных результатов, полученных в ходе исследования физиологии плаценты, является модель взаимодействия между вне- и внутриматочными тканями, через вырабатываемые локально нейрогормоны и нейропептиды (Petraglia F. еt al., 2010). Суть выдвинутой авторами концепции состоит в том, что плацента является нейроэндокринным органом, так как в ней происходит выработка и выделение веществ, аналогичных нейрогормонам и нейропептидам, что послужило доказательством исключительной роли плацентарных нейропептидов на всех стадиях беременности и, вероятно, в процессе родов (Рatak E.N. et al., 2000-2004; Page N.M., 2004; Сandenas L. et al., 2005; Pennefther J.N. et al., 2004).Среди большого количества регуляторных пептидов (нейропептиды) особого внимания заслуживают тахикинины, к семейству которых относится субстанция Р, нейрокинины А и В (Сandenas L. et al., 2005).
Несмотря на обширную информацию, до настоящего времени нет полной определенности в отношении роли того или иного биоактивного компонента в процессах регуляции родовой деятельности, нет четких представлений о влиянии локальных пулов тканевых биорегуляторов на их системную динамику, недостаточно выяснены взаимоотношения между отдельными клеточно-молекулярными регуляторами сократительной активности миометрия. В то же время именно многофакторные и многоуровневые механизмы регуляции родовой деятельности ответственны за ее нормальное развитие и течение, а повреждение их взаимосвязей, по-видимому, приводит к нарушению родового процесса (Щербаков В.И., Еремеева Л.И., 2008; Ковалёв В.В. и соавт., 2010; Mittal P. еt al., 2010).
Очевидно, причины возникновения аномалий родовой деятельности на современном уровне развития медицины следует искать на клеточном уровне. Перспективным направлением своевременного прогнозирования нарушений родовой деятельности является исследование цитокинов, ростовых факторов и различных биоактивных веществ, участвующих в регуляции сократительной активности матки. Первостепенное значение имеет прогнозирование различных видов аномалий родовой деятельности ещё на дородовом этапе.
Однако до сих пор остаются недостаточно изученными и противоречивыми сведения о физиологии и патологии родовой схватки. Нет убедительных данных об этиологии и патогенезе различных видов аномалий родовой деятельности, а, следовательно, нет достаточно обоснованных подходов к терапии данной патологии родов (Shynlova O. еt al., 2009; Mittal P. еt al., 2010).
Все вышеизложенное определяет актуальность комплексного изучения динамики различных биоактивных компонентов, обладающих утеротоническими и вазоактивными свойствами при физиологическом течении родов и при аномалиях родовой деятельности.
Оптимизировать алгоритм антенатального прогноза дискоординации родовой деятельности путем определения роли кортикотропин-рилизинг гормона и его взаимосвязи с биорегуляторами сократительной деятельности матки.
1. Провести клинический анализ течения беременности у женщин с физиологическими и плановыми оперативными родами в срок, и с дискоординацией родовой деятельности.
2. Изучить содержание CRH, SP, NA, NB, IL-6, IL-8, PGF2, релаксина как биорегуляторов сократительной деятельности матки в сыворотке крови и в околоплодных водах и разработать референсные значения при физиологических родах.
3. Провести сравнительный анализ уровня цитокинов в сыворотке крови в антенатальном периоде и в околоплодных водах у пациенток с дискоординацией родовой деятельности, физиологическими и плановыми оперативными срочными родами.
4. Выявить прогностическую значимость PGF2 в процессах развития дискоординации родовой деятельности, определив его содержание в сыворотке крови и околоплодных водах при физиологических родах и при нарушениях сократительной активности матки.
5. На основании полученных результатов исследования разработать и внедрить коэффициенты прогнозирования дискоординации родовой деятельности.
Впервые:
- установлены специфические изменения в соотношении кортикотропин-рилизинг гормона, медиаторов нейрогенного воспаления простагландинов при физиологических родах, а также при дискоординации родовой деятельности;
-впервые установлена тесная взаимосвязь осложнений беременности и изучаемых биорегуляторов сократительной активности матки у пациенток клинических групп и исходами родов;
-впервые определены референсные значения CRH, SP, NA, NB, IL-6, IL-8, PGF2, релаксина, характерные для физиологического течения родов;
- разработан коэффициент прогнозирования течения родового процесса и перинатальных исходов, определяемый по соотношению уровней CRH /IL-8в сыворотке крови накануне физиологического срока родов;
- разработан коэффициент прогнозирования дискоординации родовой деятельности, определяемый по соотношению уровней PGF2 /релаксин в
сыворотке крови, определяемых накануне физиологического срока родов;
-выявлены прогностические маркеры физиологического течения родов или развития дискооординации родовой деятельности - CRH, SP, NA, NB, IL-6, IL-8, PGF2 и релаксин, уровни которых в сыворотке крови более информативны по сравнению с околоплодными водами.
-проведенное научное исследование расширяет представления об особенностях изменения физиологических соотношений гормонов крови, медиаторов нейрогенного воспаления, цитокинов и релаксина при дискоординации родовой деятельности.
-впервые определены коэффициенты соотношения содержания в сыворотке крови простагландинов и релаксина накануне родов, позволяющие прогнозировать развитие дискоординации родовой деятельности. При коэффициенте отношения содержания в сыворотке PGF2/релаксин меньше 11,7, определяемом накануне родов в срок, прогнозируют физиологическое течение и завершение родов. Коэффициент отношения содержания CRH /IL8 в сыворотке крови, определяемый накануне родов в срок, и равный 6,92 и выше, позволяет прогнозировать развитие дискоординации родовой деятельности, определяет пересмотр акушерской тактики в родах, предупреждает неблагополучные перинатальные исходы.
Разработанные прогностические критерии диагностики нарушений сократительной деятельности матки внедрены в работу акушерского отделения патологии беременности и родильного отделения ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» МЗ РФ.
Возраст пациенток клинических групп
Проблема подготовки организма к родам, в частности своевременное созревание шейки матки в конце беременности, остается чрезвычайно актуальной в современном практическом акушерстве (Кузьминых Т.И. и соавт., 2007; Поисеева Л.В. и соавт., 2011).
Начиная со второй половины прошлого века, научные изыскания основывались на изучении физиологических механизмов регуляции сократительной активности матки, как на клеточном, так и на молекулярном уровне (Ковалев В.В. и соавт. 2010;WrayS. еtal., 1993). Анализ публикаций, посвященных вопросам аномалий родовой деятельности, свидетельствует о том, что до настоящего времени нет единого мнения о возможных механизмах регуляции сократительной активности матки (Савицкий А.Г., 2008; Щербаков В.И., Еремеева Л.И., 2008; Савельева Г.М. и соавт, 2011; Bursztyn L. et al., 2007; Shynlova O. et al., 2009). Это обусловлено, отсутствием чтких представлений о механизмах возникновения данной патологии, сложностью и недостаточной изученностьюеепатогенеза, одним из основных звеньев которого, являются биохимические и молекулярные изменения сократительной активности матки (Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Хасанов А.А., Бакирова И.А., 2010; Ковалв В.В. и соавт., 2010; Hutching G. еt al., 2009).
Клиническое течение родов, их длительность, величина кровопотери, исход родов для матери и новорожденного во многом определяются сократительной функцией матки (Абрамченко В.В., 2003; Калентьева С.В., 2004; Подтетенев А.Д., 2006).
Нарушение родовой деятельности почти всегда сопровождается изменением маточно-плацентарного и плодового-плацентарного кровообращения, затяжным течением родов, повышенной частотой акушерского травматизма, нередко патологической кровопотерей в последовом и раннем послеродовом периодах, а главное, перинатальной заболеваемостью и смертностью (Радзинский В.Е., 2006; Абрамченко В.В., 2007; Савельева Г.М., 2007).
Сократительная функция матки регулируется сложными нейрогуморальными, эндокринными, клеточно-молекулярными и другими механизмами. С расширением научных знаний по данным вопросам открывается больше возможностей для прогнозирования различных патологических состояний сократительной деятельности матки (Айламазян Э.К., 2007; Кулаков В.И., 2007; Vidaeff A.C., Ramin S.M., 2008).
Однако до сих пор остаются недостаточно изученными и противоречивыми сведения о физиологии и патологии родовой схватки. Нет убедительных данных об этиологии и патогенезе различных видов аномалий родовой деятельности. Главное – мало изучены факторы, способные влиять на качество сокращений мышц матки, а, следовательно, нет достаточно обоснованных подходов к терапии данной патологии родов (Shynlova O. еt al., 2009; Mittal P. еt al., 2010).
В акушерской науке, существует большое число теорий развития родовой деятельности (теория прогестеронового блока, окситоциновая, простагландиновая, теория коммуникационных связей матери и плода) (Персианинов Л.С., 1975; Михайленко Е.Т., Чернега М.Я., 1988; H.Alvarez, R.Caldeyro–Barcia, 1954; Okasaki et al., 1981; Casey M.L. et al., 1990). Каждая из них аргументирована, подтверждена и имеет право на существование, однако, лишь как часть сложного многокомпонентного механизма (YoungR., 2001).
Что касается структурно-функциональных аспектов координации сократительной деятельности гладкомышечных клеток миометрия, то здесь выяснена роль проводящей системы, функционирующей во время родов, которая построена из щелевых контактов (Ермошенко Б.Г. и соавт., 2003). Непосредственным индуктором сокращения гладких мышечных клеток мио-метрия являются ионы кальция (Ca2+), быстро поступающие из внеклеточной среды в цитоплазму через открывшиеся в плазмолемме Ca2+-каналы (Ковалв В.В. и соавт., 2010; Monir–Bishty E. еt al., 2003). Открытие Ca2+-каналов обеспечивается действием эндогенных и применяемых в акушерстве утеротоников – окситоцина, простагландинов, эндотелина и др. Релаксанты, действуя через различные механизмы, снижают концентрацию Ca2+ внутри гладкомышечных клеток. Скорости нарастания, и падения концентрации Ca2+ в цитоплазме этих клеток, наряду с кинетикой ряда биохимических реакций, определяют темп сокращения и расслабления гладких мышечных клеток миометрия, координированная деятельность которых обусловливает развитие и поддержание родовых схваток (Ермошенко Б.Г., 2003; Ковалв В.В. и соавт., 2010; Vidaeff A.C., Ramin S.M., 2008).
В настоящее время большое внимание уделяется релаксирующему эффекту оксида азота (NO) на гладкомышечные клетки, который реализуется через активацию растворимой гуанилатциклазы и повышение внутриклеточного цГМФ, вызывающего падение концентрации Ca2+(Меньщикова Е.Б. и соавт., 2000, 2008; Bredt D.S., 1999; Kolb-Bachofen V. еt al., 2008; Boeldt D.S. et al., 2011).
В последние годы внимание ученых привлек «гормон родов» -релаксин, обусловливающий лизис хряща лонного сочленения, расслабление связок малого таза, раскрытие шейки матки и другие эффекты (Becker G., 2001). Выделены клеточные рецепторы, с которыми связывается этот полипептид – LGR7 и LGR8 (Van Der Westhuizen E., 2007). Однако его динамика в процессе родовой деятельности, особенно при ее нарушении, изучена недостаточно и требует дальнейших исследований.
Течение настоящей беременности у пациенток клинических групп
Охрана здоровья матери, плода и новорожденного – первостепенная задача медицинской науки и практики (Хасанов А.А., Бакирова И.А., 2010). Успехи в ее решении во многом связаны с разработкой эффективных методов диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения нарушений сократительной деятельности матки, занимающей ведущее место среди причин акушерских кровотечений, послеродовых гнойно-септических заболеваний, перинатальной заболеваемости и смертности, высокой частоты оперативных вмешательств и материнской смертности (Ермошенко Б.Г. и соавт., 2008; Breattinach F. еt al, 2009). В этой связи, изучение альтернативных механизмов регуляции сократительной деятельности матки, представляется весьма актуальным для практического акушерства.
Актуальность проблемы аномалий родовой деятельности обусловлена широтой ее распространения в популяции, которая достигает до 33% (Радзинский В.Е., 2001; Савельева Г.М., 2011). В связи с этим остро остается вопрос о предикторах родов, указывающих на биологическую готовность к родам (Щербаков В.И. и соавт., 2005). Вопрос о предикторах изучен не достаточно и слабо отражен как в зарубежной, так и в отечественной литературе, хотя очевидно, что он является одним из ключевых моментов в подготовке к нормальным родам.
В.И. Щербаков с соавторами (2008) представил данные о том, что роды являются конечным этапом процесса, который начинается на уровне плаценты. С позиции иммунологии беременности, этот период можно назвать начальным этапом отторжения аллотрансплантата, происходящим в первую очередь на уровне плаценты, которому предшествует активация иммунной системы, как одной из движущих сил в реакции отторжения аллотрансплантата, вследствие чего происходит его отторжение, запускающее, в конечном счете, процесс сокращения миометрия (Ананьев В.А. и соавт., 2005).
Исследования последних лет выявили неизвестные механизмы, регулирующие сократительную активность матки, и знание этих механизмов открывает новые возможности управления таким сложным механизмом, как родовой процесс.
В современном практическом акушерстве проблема подготовки к родам остается чрезвычайно актуальной. Большое значение для развития нормальной регулярной родовой деятельности имеет готовность организма к родам, при отсутствии которой развивается аномалия родовой деятельности (Посисеева Л.В. и др., 2009).
Проблемой сократительной деятельности матки занимаются давно в нашей стране и за рубежом (Щербаков В.И., Еремеева Л.И., 2008; Vidaeff A.C., RaminS.M. 2008; ShinlovaO. еt al, 2009). До сих пор не разработаны надежные и в то же время абсолютно безвредные способы профилактики и лечения разнообразных форм аномалий сократительной активности матки (Сафронова Л.А. и соавт., 2010).
Ведущая причина аномалий сократительной активности матки заключается не столько в патологии самого миометрия, сколько в нарушении взаимодействий регулирующих и исполнительных механизмов (Сидорова И.С., 2006; Bursztyn L. еt al., 2007, Mittal P. еt al., 2010). По мнению авторов, основными звеньями патогенеза в развитии аномалий родовой деятельности являются: нарушение вегетативного равновесия вследствие дисбаланса парасимпатической и симпатической систем, вопросы рецепторного, биохимического и молекулярного механизмов регуляции процесса родов.
Такое широкое разнообразие причин аномалий родовой деятельности, по данным А.Г. Савицкого (2008), обусловлено отсутствием четких критериев диагностики данной патологии и разнообразием клинических проявлений. Однако, акушеры-гинекологи едины в одном, что ведущее место в структуре аномалий родовой деятельности, занимает дискоординация родовой деятельности и дистоция шейки матки (Koucky M., et al., 2009).
Элементы стагнации в изучении биомеханики родового сокращения матки человека начали проявляться сразу же после признания акушерским сообществом научной и практической перспективности гипотезы S. Reynolds, H. Alvarez, R. Caldeyro – Barcia (1961) о «тройном нисходящем градиенте» маточной активности в родах. Это положение было выдвинуто достаточно давно и Л.С. Персианиновым (1975), но не потеряло своей актуальности и в настоящее время. По истечении времени из гипотезы, которая, по мнению многих специалистов «не выдерживала никакой критики» (Hendricks C.,1962; Сibils L., 1969), эта концепция трансформировалась ее сторонниками в «ортодоксальную аксиому», которая продолжает доминировать на страницах новейших, в том числе отечественных учебников и руководств по акушерству (Абрамченко В.В., 1999; Айламазян Э.К., 2007; Сидорова И.С., 2006; Саве-льева Г.М., 2007). Чистый эмпиризм и все расширяющиеся ятрогенные воздействия на родовой процесс в современной клинике во многом связаны именно с отсутствием адекватной, понятной практическому врачу теории родовой схватки (Радзинский В.Е., 2005). Тем не менее, отечественная акушерская элита продолжает рассматривать основные положения концепции S. Reynolds, H. Alvarez, R. Caldeyro – Barcia в качестве главной теории биомеханики родового сокращения матки, в основе которой лежат два представления: первое, о водителе ритма схватки, специализированном образовании, генерирующем особый вид активности, которая организует столь же специфичный вид сокращений миометрия – нисходящую волну сокращения – это второе фундаментальное представление. Вот на этих двух «информационных китах» и держится вся концепция тройного нисходящего градиента (Ковалев В.В., 2010).
Роль биохимических маркеров центрального генеза в инициации родовой деятельности
Данные современной литературы указывают на то, что развитие своевременных самопроизвольных родов связано с наличием воспалительного процесса во всех структурах маточно-плацентарного комплекса (Румянцева В.П. и соавт., 2011). По мнению этих авторов, не вызывает сомнения тот факт, что физиологические роды сопровождаются стимуляцией цитокиновой сети. При этом роль провоспалительных цитокинов является неоспоримой в процессе созревания шейки матки, разрыве плодных оболочек, развитии маточных сокращений.
Лейкоциты являются основным источником возрастающего синтеза провоспалительных цитокинов (Sahlin L. еt al., 2008), что выражается в наличии четкой зависимости между плотностью лейкоцитов в ткани шейки матки и экспрессией матричной РНК провоспалительных цитокинов. С помощью имунногистохимического анализа (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008) было выявлено, что помимо лейкоцитов в шейке матки после самопроизвольных своевременных родов значительно возрастают синтез IL-6 IL-8. По данным S.S. Hassan и соавт. (2006), экспрессия IL -8 в ткани шейки матки после самопроизвольных родов увеличивалась в 26 раз, а синтезIL-6 возрастал в 15 раз.
Результаты проведенных исследований S.A. Tornblom с соавт.(2005) показали, что продукция IL -8 активированными фибробластами и макрофагами играет ключевую роль в созревании шейки матки, так как этот цитокин индуцирует хемотаксис, активацию и дегрануляцию нейтрофильных гранулоцитов с последующим высвобождением протеаз, включая коллагеназу. Взаимодействие цитокинов и протеогликанов является важным звеном в регуляции реконструкции соединительной ткани шейки матки при доношенной беременности. В отличие от женщин со своевременными родами у пациенток с перенашиванием беременности и отсутствием эффекта от индукции родов отмечается меньшая инфильтрация лейкоцитами шейки матки и сниженный синтез IL -8 и матриксной металлопротеазы (Sahlin L. еt al., 2008).
В процессе родов (как преждевременных, так и своевременных) не только в тканях шейки матки, но и в шеечно – влагалищной слизи было обнаружено повышение концентрации IL-6, анализ уровня которого, по мнению Chevillard G. и соавт.(2005), можно рассматривать как метод прогнозирования преждевременных родов. Кроме того, уровень данного цитокина в шеечно-влагалищной слизи увеличивался после начала активной сократительной деятельности матки при своевременных родах (Espejel Nunez A. et al., 2008).
Гистологический анализ показал, что нейтрофилы и макрофаги инфильтрируют не только шейку матки, но и миометрий в процессе своевременных самопроизвольных родов (Keski-Nisula L.T. et al., 2003; Han Y.M. et al., 2008). По мнению авторов, с течением родового процесса наибольшее число нейтрофилов обнаруженов миоцитах в нижнем маточном сегменте по сравнению с телом матки. Однако остается неясным, является ли лейкоцитарная инфильтрация миометрия причиной, вызывающей развитие родовой деятельности в доношенном сроке беременности, или наоборот, воспаление миометрия развивается уже в процессе маточных сокращений из-за возникающей гипоксии тканей, что требует дальнейшего изучения?
Особый интерес вызывает роль амниотической жидкости в развитии своевременных родов. Было выявлено, что образцы околоплодных вод, взятые после начала родовой деятельности и являющиеся стерильными, содержат значительное количество IL-6, IL-8 и ФНО-, чем полученные при плановом кесаревом сечении (Houben M.L., et al, 2009). В частности, было выявлено десятикратное увеличение фактора некроза опухоли – а (ФНО-) после начала родовой деятельности и IL-6. Существуют различные мнения об участии цитокинов амниотической жидкости в процессе родов. M.L. Houben и соавт. (2009), предполагают, что сократимость, возбудимость и взаимосвязь утеромиоцитов регулируется с помощью провоспалительных цитокинов амниотической жидкости. В пользу данной теории говорят исследования P. Mittal с соавт. (2010), которые считают что цитокины, уровень которых в норме увеличивается в околоплодных водах при доношенной беременности, индуцируют ремоделирование коллагена и апоптоз в плодных оболочках, вызывая их разрыв.
Анализ многочисленных публикаций показал, (Болотских В.М. с соавт., 2012), что нет единого мнения о возможных механизмах регуляции сократительной деятельности матки. Проведенный сравнительный анализ содержания IL-6 и IL-8 в околоплодных водах у женщин с преждевременным и своевременным излитием околоплодных вод, свидетельствовал о том, что уровень IL-6 в околоплодных водах коррелирует с наличием внутриутробной инфекции, а уровень IL-8 взаимосвязан с повышенным риском преждевременных родов.
Таким образом, данные современной литературы указывают на то, что развитие своевременных самопроизвольных родов связано с наличием воспалительного процесса во всех структурах маточно-плацентарного комплекса. Не вызывает сомнений и тот факт, что физиологические роды сопровождаются стимуляцией цитокиновой сети. При этом роль провоспалительных цитокинов является неоспоримой в процессе созревания шейки матки, развитии маточных сокращений, разрыве плодных оболочек. Однако, остаются доконца не изученным вопросы взаимодействия цитокинов с утеротониками, такими как окситоцин, простагландины, что требует дальнешего изучения роли цитокинов в механизме инициации родовой деятельности.
Содержание релаксина при физиологических родах и аномалиях родовой деятельности
Для получения полного представления о женщинах наблюдаемых групп, был проведен сравнительный анализ течения беременности, который выявил следующие особенности. Так угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность и многоводие, диагностировались в 1,5 раза чаще в группе с аномалией родовой деятельности. В качестве традиционного фактора риска нарушений сократительной активности матки, называют чрезмерное увеличение объема матки и ее перерастяжение при многоплодии, многоводии, наличии крупного плода (Althaus J.E., 2006).
Таким образом, в настоящее время накоплено достаточное количество научных и практических данных о причинах развития патологии родовой деятельности, однако в современном акушерстве не выделены предикторы, позволяющие с высокой долей вероятности прогнозировать развитие аномалий родовой деятельности, что определило цель и задачи данной научной работы.
В нашем исследовании с помощью иммуноферментного анализа были изучены биохимические регуляторы сократительной активности матки в сыворотке крови и околоплодных водах, позволившие продемонстрировать их роль в родовой деятельности.
Изучены содержание гормона (КТРГ), медиаторов нейрогенного воспаления (SP, NA, NB), цитокинов (IL-6, IL-8), релаксина, таких утеротоников, как простагландин F2.
Подробный анализ полученных результатов свидетельствует о том, что при дискоординации родовой деятельности, содержание КТРГ значительно превышало аналогичный показатель в группе с физиологическими родами. Достоверное снижение уровня КТРГ в сыворотке крови регистрировалась в группе с плановым оперативным родоразрешением, относительно показателя в Iи во II клинической группах. Такой характер изменения концентрации КТРГ подтверждает его роль в развитии родового процесса и его физиологическом завершении. В пользу данной теории свидетельствует исследование Danijela Marcovic с соавт.(2008). Изучив биоптаты миометрия, методом ПЦР диагностики авторы показали, что запуск родового процесса, как и момент родоразрешения характеризуются значительным (2-3-х кратным) повышением экспрессии рецептора КТРГ-1 и гормона КТРГ. Таким образом, результаты наших исследований позволяют полагать, что КТРГ является важным регулятором сократительной активности мимометрия, необходимым для начала родовой деятельности.
В процессе активации сократительной активности матки участвуют и медиаторы нейрогенного воспаления, как проводники болевой рецепции. Среди них следует выделить SP. Содержание SP в сыворотке крови женщин находящихся под наблюдением 3-х групп женщин. Уровень содержания SP в сыворотке крови у рожениц всех клинических группах достоверно не отличался. При физиологическом течении родов отмечается увеличение продукции SP в околоплодных водах в 2,3 раза и в 2,5 раза соответственно по сравнению с аналогичным показателем во II и III клинических группах. Данные, полученные в группе с дискоординацией родовой деятельности и в группе с плановым оперативным родоразрешением, достоверно не отличались.
Анализ результатов полученных при определении уровня NA в сыворотке крови показал, что при физиологически протекающих родах его концентрация достоверно не отличалась от данных в группах с дискоординацией родовой деятельности и плановымоперативным родоразрешением. При этом достоверно низкая концентрация NAв сыворотке крови имело место в IIIклинической группе женщин. Аналогичные нарушения наблюдались и при определении в сыворотке крови NB. Такой характер изменений регуляторных нейропептидов объясняется на основе концепции первичных медиаторов воспаления (Ревякин В.А. и соавт., 2010). Авторы установили, что SP, высвобождаясь из окончаний сенсорных нервов, выступает в качестве первичного
115 медиатора воспаления, тем самым активируя физиологическиереакции включая кинины (NA и NВ), простагландины (PGF2). Взаимодействие этих веществ определяет развитие болевой реакции, миграцию лейкоцитов, усиливая и распространяя первоначальное воспаление (Гребенченко Е.И. и соавт., 2009).
Среди цитокинов, оказывающих действие на физиологическое завершение процесса родов, важное место занимают интерлейкины (IL-6, IL-8). Содержание данных цитокинов в сыворотке крови рожениц выявило следующие особенности: так в группе женщин с физиологическими родами и в группе с плановым оперативным родоразрешением отмечался высокий уровень IL-6, по сравнению с результатом, полученным во второй клинической группе (аномалия родовой деятельности).
Согласно полученным результатам, при физиологических родах наблюдается высокий уровень IL-8, как в сыворотке крови, так и в околоплодных водах. При этом, низкий уровень IL-8 в сыворотке крови в начале родов в сочетании с недостаточной концентрацией в околоплодных водах, вероятно, приводит к развитию дискоординации родовой деятельности. Это подтверждают и данные полученные в III группе рожениц, где отмечается высокий показатель IL-8в околоплодных водах, при недостаточной концентрации в сыворотке крови. Такой характер выявленных изменений биорегуляторов не приводит к развитию регулярной родовой деятельности. Результаты нашего исследования подтверждают мнение многих исследователей, что интерлейкины играют важную роль в инициации развития родовой деятельности. В исследовании R.Vega-Sanches с соавторами (2010), было установлено статистически достоверное повышение уровня IL-6и IL-8 в околоплодных водах у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод в сроке доношенной беременности.
![Прогнозирование аномалий родовой деятельности по величине [В]-адренорецепции мембран эритроцитов у первородящих](/i/i/4344/365623.png "Прогнозирование аномалий родовой деятельности по величине [В]-адренорецепции мембран эритроцитов у первородящих Михсин Светлана Викторовна")
