Введение к работе
Актуальность. В структуре перинатальной смертности внутриутробные инфекции занимают 4-е место после асфиксии, респираторных расстройств и врожденных пороков развития (Войнова Л.В., 2011; Кузьмин В.Н., 2008). В структуре перинатальной заболеваемости на долю внутриутробных инфекций приходится 38% (Буданов П.В., Стрижаков А.Н., 2010). До 70% недоношенных новорожденных рождаются с врожденной пневмонией и признаками синдрома фетального системного воспалительного ответа (Сергеева В.А., 2011; Speer C., 2011). Дети, перенесшие внутриутробные инфекции, в 2,5 раза чаще имеют отклонения в физическом и нервно-психическом развитии в течение первого года жизни (Курзина Е.А., 2010; Петрова И.Н., 2011). Выхаживание таких детей и их последующая реабилитация выходят за рамки медицины и становятся социально-экономической проблемой (Шабалов Н.П., 2006).
Антенатальная диагностика внутриутробного инфицирования (ВУИ) проводится путем прямых (кордоцентез, амниоцентез, биопсия хориона или плаценты) и косвенных методов. Из-за большого числа противопоказаний и возможности осложнений беременности чаще применяют косвенные методы дородовой диагностики: выявление возбудителя, его нуклеиновых кислот и антигенов, специфических антител в клиническом материале у беременных женщин, эхографическое исследование. При этом устанавливается лишь факт инфицирования матери и плода, что не означает неизбежного развития инфекционного заболевания плода и новорожденного. Окончательный диагноз внутриутробной инфекции может быть поставлен только постнатально.
Одним из сложных совместных вопросов для акушеров и неонатологов является прогнозирование перехода внутриутробного инфицирования в клинически манифестные формы инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденного. Существующие подходы к диагностике внутриутробного инфицирования не способствуют прогнозированию, раннему выявлению и профилактике инфекции у новорожденного в связи с отсутствием единых кри-
териев риска реализации инфицирования в инфекцию, четко очерченных групп риска и соответствующей тактики ведения беременных с ВУИ. Эти обстоятельства делают актуальным поиск новых эффективных подходов к прогнозированию перехода ВУИ в «большие» формы инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных (пневмония, язвенно-некротический энтероколит, сепсис), так как именно они формируют раннюю неонатальную заболеваемость и смертность.
Цель исследования: усовершенствование системы прогнозирования перехода внутриутробного инфицирования в «большие» формы инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных.
Задачи:
1. На основании сравнения клинико-анамнестических и лабораторных характеристик пациенток с ВУИ, родивших здоровых новорожденных и с клинически-манифестными «большими» формами инфекционно-воспалительных заболеваний, выделить наиболее информативные факторы риска реализации ВУИ.
2. Оценить степень инфицированности беременных с ВУИ сексуально-трансмиссивными, TORCH и условно-патогенными инфекциями.
3. Выявить эхографические и гемодинамические характеристики системы мать-плацента-плод при ВУИ на различных сроках беременности и определить чувствительность, специфичность и прогностическую ценность существующих эхографических признаков.
4. Выявить особенности цитокинового статуса беременных с реализацией ВУИ (уровни ИЛ-18, ФНО, ИЛ-1, ИЛ-10, ИФН).
5. Выявить морфологические эквиваленты перехода ВУИ в «большие» формы инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных.
6. Предложить систему прогнозирования перехода ВУИ в «большие» формы инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных и оценить ее эффективность.
Научная новизна. На основании комплексного анализа клинических, лабораторных, эхографических, гемодинамических признаков разработана прогностическая система перехода ВУИ в «большие» формы инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных. Выявлена последовательность перехода отдельных симптомов ВУИ в системные поражения гестационного комплекса мать-плацента-плод с дальнейшей реализацией в инфекционно-воспалительные заболевания новорожденных. Внедрено определение размеров тимуса плода с целью верификации вовлечения последнего в синдром фетального системного воспалительного ответа (Удостоверение на рацио-нализаторское предложение № 1979-11). В соответствии с предложенной прогностической системой все беременные с внутриутробным инфицированием разделены на группы по степени риска реализации ВУИ. Выявлены варианты исходов для новорожденных в зависимости от степени риска матери. Оценка риска проводится не однократно во время беременности, а в середине
II триместра (скрининговый этап), в начале III триместра и накануне родов (прогностические этапы) с учетом наличия или отсутствия эффекта от проведенного лечения. Разработаны параметры оценки эффективности лечения ВУИ у беременных.
Практическая значимость. Определены наиболее значимые факторы риска перехода ВУИ в «большие» формы инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных. Предложена прогностическая таблица балльной оценки степени риска реализации ВУИ (Удостоверение на рационализаторское предложение № 1869-09). Проведено разделение беременных с ВУИ на группы в соответствии со степенью риска перехода ВУИ в «большие» формы инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных. В зависимости от степени риска усовершенствована врачебная тактика и разработаны параметры оценки эффективности лечения беременных с ВУИ.
Внедрение результатов исследования в практическую работу позволило снизить перинатальную смертность, обусловленную ВУИ. Так, в ГКПЦ
г. Курска за 2009-2012 годы случаев перинатальной смертности, причиной которой явились внутриутробные инфекции, не было.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выявлен комплекс клинико-лабораторных, ультразвуковых, иммунологических и морфологических показателей, доказывающий переход ВУИ в «большие» формы инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных.
2. Предложена система прогнозирования течения беременности и исходов для новорожденных у матерей с ВУИ.
3. У беременных группы высокого риска реализации ВУИ прогнозируется высокая частота преждевременных родов и рождения детей с клинически манифестными «большими» формами инфекционно-воспалительных заболеваний. У беременных группы низкого риска реализация ВУИ происходит не в инфекционно-воспалительные заболевания, а в гипоксически-ишемические поражения ЦНС как следствие плацентарной недостаточности.
Апробация и внедрение результатов исследования в практику. Основные положения работы доложены и обсуждены на X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), заседаниях Курского областного общества акушеров-гинекологов (Курск, 2010, 2011, 2012), Международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011),
XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Париж, 2011), II Конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2012). Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций и акушерско-гинекологических стационаров г. Курска, используются в педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии Курского государственного медицинского университета.
Публикации. Основные положения и выводы диссертации опубликованы в 13 печатных работах, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 160 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический список включает 198 источников (115 отечественных и 83 иностранных). Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками.
