Введение к работе
Актуальность проблемы. До настоящего времени хирургическое лечение пролапса гениталий у женщин представляет собой актуальную проблему в оперативной гинекологии. По определению Л.В. Адамян (2006) этому обстоятельству способствует распространенность заболевания, его ранняя манифестация, полифункциональные нарушения на уровне тазового дна, сочетание с сопутствующей экстрагенитальной патологией, а также высокая частота рецидива после хирургической коррекции.
По данным В.И. Кулакова, В.И. Краснопольского, генитальный пролапс в репродуктивном возрасте наблюдается у 15-30% женщин, тогда как у женщин старше 50 лет частота опущения и выпадения половых органов возрастает до 40%.
Современные исследования показали, что традиционная влагалищная хирургия перестала являться приоритетным направлением в коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов. В последние годы прослеживается тенденция к более широкому применению малоинвазивных технологий с использованием синтетических нерассасывающихся материалов. В литературе описаны различные авторские модификации хирургического лечения пролапса гениталий с помощью комбинированного лапаровагинального доступа. Тем не менее, несмотря на существующее многообразие методик хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов, ни одна из них не является универсальной. Вместе с тем, на сегодняшний день отсутствуют единые тактические подходы к выбору способа хирургического лечения пролапса гениталий, что в первую очередь связано с риском развития рецидивов и неудовлетворенностью в коррекции сопутствующих функциональных нарушений. Дискутабельным остается вопрос об объеме оперативного лечения больных с рецидивом генитального пролапса после проведенной хирургической коррекции.
Отдельную категорию составляют больные с сочетанием генитального пролапса и патологии матки. До настоящего времени гистерэктомия остается наиболее частой операций в гинекологической практике. При этом в анализе отдаленных результатов превалирует оценка вероятного риска рецидива пролапса культи шейки матки или купола влагалища. Вне зависимости от оперативного доступа при выполнении гистерэктомии встает вопрос о выборе объема операции в отношении шейки матки. Большинство авторов в своих исследованиях указывают на необходимость проведения экстирпации матки (Попов А.А.2001, Стрижакова М.А, 2001, Francis S.L. et. al.,2006). Однако в ряде исследований было показано, что проведение экстирпации матки по сравнению с надвлагалищной ампутацией матки может оказывать более выраженное негативное влияние на многие аспекты женского здоровья (Аскольская С.И., 1998, Макаров О.В. и соавт., 2000).
В современных условиях, учитывая тенденцию к «омолаживанию» заболевания, генитальный пролапс представляется не только медицинской, но и социальной проблемой, оказывающей влияние на многие сферы жизни: личную, семейную, сексуальную, профессиональную. В этом аспекте предъявляются повышенные требования к качеству оказания медицинской помощи у данной категории больных. Особое значение приобретает определение качества жизни оперированных больных.
Цель настоящего исследования. Улучшение результатов лечения пациенток с наличием показаний для проведения гистерэктомии в сочетании с генитальным пролапсом и высоким риском развития постгистерэктомического пролапса.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность различных методик комбинированного хирургического лечения патологии матки и пролапса гениталий, а также профилактики опущения внутренних половых органов.
2. Определить целесообразность сохранения или удаления шейки матки при проведении гистерэктомии у больных с сочетанной патологией матки и генитальным пролапсом.
3. Изучить качество жизни пациенток после проведенного комбинированного хирургического лечения пролапса гениталий и патологии матки.
4. Разработать критерии выбора объема операции у пациенток с патологией матки и пролапсом гениталий.
Научная новизна. На основании анализа отдаленных результатов комбинированного хирургического лечения 118 пациенток с пролапсом гениталий и тенденцией к опущению внутренних половых органов, сочетающихся с патологией матки, определены преимущества и недостатки применения различных хирургических методик с использованием чревосечения, влагалищного и лапароскопического доступов у данной категории больных. Доказана целесообразность проведения гистерэктомии в объеме надвлагалищной ампутации матки у больных с пролапсом гениталий и патологией матки при отсутствии патологических изменений в шейке матки. Разработаны критерии выбора объема операции у пациенток с неполным выпадением матки. Дана комплексная оценка влияния различных методик хирургической коррекции генитального пролапса и гистерэктомии на качество жизни оперированных пациенток.
Практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования способствуют повышению эффективности лечения больных с наличием показаний для проведения гистерэктомии в сочетании с генитальным пролапсом и высоким риском развития постгистерэктомического пролапса. Рекомендации по выбору методики коррекции неполного выпадения матки, а также целесообразности сохранения или удаления шейки матки при проведении гистерэктомии, позволят сократить частоту рецидива генитального пролапса и повысить качество жизни оперируемых пациенток.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования и следующие из них практические рекомендации применяются в гинекологических отделениях 31 городской клинической больницы г. Москвы и Центра планирования семьи и репродукции г. Москвы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава».
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Проведение операции вентрофиксации на сегодняшний день является нефизиологичным, сопровождается большим количеством рецидивов.
-
При отсутствии признаков дисплазии соединительной ткани, при неполном выпадении матки и необходимости проведения гистерэктомии, высокоэффективной является операция фиксации культи шейки матки или купола влагалища апоневротическими лоскутами.
-
У пациенток с несостоятельностью соединительнотканных структур или при наличии признаков дисплазии соединительной ткани для коррекции пролапса гениталий предпочтительными являются методики с использованием синтетических протезов (сакропексия, Mesh-пексия).
-
Пациенткам, составляющим группу риска по возникновению пролапса гениталий, необходимо при выполнении гистерэктомии проводить мероприятия по профилактике постгистерэктомического пролапса (фиксация купола влагалища по Мак-Коллу, при необходимости облитерация дугласова пространства).
Апробация работы.
Основные положения диссертации изложены на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава РФ 21 декабря 2007 года на базе ГКБ №31 г. Москвы.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийской конференции «Расстройства мочеиспускания у женщин» (Москва, 22-23 мая 2006) и научно-практической конференции «Современные подходы к влагалищной хирургии» (Москва, 11 октября 2006).
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который насчитывает 65 отечественных и 81 зарубежных авторов. Иллюстративный материал содержит 12 таблиц и 15 рисунков.
