Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиологические аспекты рака яичников 10
1.2 Современные методы диагностики и причины поздней выявляемое рака яичников 12
1.3 Особенности иммунологического статуса у больных раком раком яичников 22
1.4 Лечение запущенных форм рака яичников 27
Глава 2 Материал и методы исследования 39
Глава 3 Результаты собственных исследований 54
3.1 Рак яичников в структуре онкогинекологической заболеваемости в Омской области 54
3.2 Клинические особенности и данные инструментально-лабораторных методов обследования у больных с запущенными стадиями рака яичников. 61
3.3 Причины поздней диагностики рака яичников 69
Глава 4. Особенности иммунологического статуса у больных с запущенными стадиями рака яичников 71
Глава 5. Эффективность неоадъювантной химиотерапии и адаптивной иммунотерапии при лечении больных распространенными формами рака яичников 80
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 87
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Современные методы диагностики и причины поздней выявляемое рака яичников
- Рак яичников в структуре онкогинекологической заболеваемости в Омской области
- Причины поздней диагностики рака яичников
- Эффективность неоадъювантной химиотерапии и адаптивной иммунотерапии при лечении больных распространенными формами рака яичников
Введение к работе
Проблема злокачественных новообразований яичников является одной из актуальных в онкогинекологии. Это объясняется как частотой опухолевого процесса этой локализации в структуре новообразований женской половой системы, так и уровнем летальности. Злокачественные новообразования яичников занимают третье место среди злокачественных опухолей женской репродуктивной системы и являются ведущей причиной смерти у онкогинекологических больных (Харитонова Т. В., 2003; Schenker I. G., 1985; Barber Н. R. К., 1986; Doll R., 1998; Cbi D.S., 2001; Gore М., 2001).
Пятилетняя выживаемость больных раком яичников не превышает 35%, а при IV стадии заболевания снижается до 5% (Огнерубов Н. А. с соавт., 1995). Одногодичная летальность составляет от 35 до 63% (Бохман Я. В. с соавт., 1993; Новикова. Е. Г., Ронина Е. А., 1999; Аксель Е. М., Козаченко В. П., Ушакова Т. И., 2001; Schenker I. G., 1985).
Особое место при решении проблемы рака яичников играет ранняя диагностика, т.к. в 60-85% случаев больные на стационарное лечение поступают с запущенными стадиями заболевания (Краевская И.С., 1978; Бохман Я.В.1989, Жордания К.И., 2000; Харитонова Т.В., 2001; Leak R., 1997). При этом максимальный уровень заболеваемости раком яичников приходится на женщин в возрасте 40-60 лет (Аксель Е. М., Козаченко В. П., Ушакова Т. И., 2001; Блюменберг А. Г., ?002; Харитонова Т. В., 2003; Hunter R.W., Alexander N.D.E., Soutte W.P., 1992; Doll R., 1998; Gore M., 2001).
На ранних стадиях рак яичников не имеет патогномоничных клинических симптомов. Болевой синдром нередко проявляется лишь в запущенных стадиях, и даже при наличии диссеминированных форм процесса клиника заболевания может иметь «стертый» характер (Урманчеева А.Ф., Мешкова И.Е., 2000).
Несмотря на расширение диапазона методов уточняющей диагностики злокачественных новообразований яичников, теоретически ожидаемое увеличение частоты начальных стадий злокачественных опухолей этой локализации на практике не подтверждается (Новикова Е.Г., Ронина Е.А., 1999).
Среди причин поздней выявляемости и, соответственно, низкой выживаемости больных являются скрытое течение этой патологии, отсутствие полноценных специфических диагностических методов, несовершенство методов терапии, врачебные ошибки (Винницкая В. К., Мельник А. Н., Рыбалка А. Н., 1983; Вишневская Е.Е., 1994; Жордания К.И., 2000; Бохман Я.В., 2002), а также отсутствие стандартного алгоритма обследования женщин пери-и постменопаузального возраста, где выявляется не только максимальный уровень заболеваемости, но и максимальные показатели запущенности рака яичников, отсутствие преемственности между деятельностью врачей общелечебной сети и врачами женских консультаций, низкой онкологической настороженностью врачей амбулаторно-поликлинического звена.
Много вопросов остается при решении проблемы лечения запущенных форм рака яичников. До сих пор не определена последовательность различных этапов лечения при запущенных формах рака яичников (хирургического, химиотерапевтического, лучевого), роль неоадьювантной химиотерапии, количество курсов полихимиотерапии, показания к прекращению или возобновлению лечения, начало противорецидивного лечения, нет общей точки зрения о понятии «маркерный рецидив», продолжает исследоваться роль иммунотерапии в паллиативном лечении (Новикова Е. Г., Корнеева И. А., 2003). В связи с этим поиск путей повышения эффективности диагностики рака яичников у женщин пери- и постменопаузального периода, оптимизации методов лечения больных с запущенными формами рака яичников остается актуальным.
Целью работы явилось повышение эффективности лечебно-диагностической помощи больным раком яичников пери- и постменопаузального периода.
Задачи исследования.
Оценить динамику заболеваемости раком яичников на территории Омской области.
Изучить клинические особенности и причины поздней диагностики рака яичников у женщин пери- и постменопаузального возраста.
Изучить особенности иммунологического статуса у больных с запущенными стадиями рака яичников.
4. Оценить эффективность неоадъювантной химиотерапии и адаптивной
иммунотерапии в лечении больных с запущенными формами рака яичников.
Научная новизна. Впервые в Омской области проведен комплексный научный анализ проблемы запущенного рака яичников с эпидемиологических, организационно-методических и клинических позиций. Выявлены негативные тенденции в развитии рака яичников. Показано, что отсутствие медико-организационного фактора в виде программы профилактики и диагностики в существующей амбулаторно-поликлинической системе, связанной с пери- и постменопаузальным периодом у женщин, оказывает влияние на уровень заболеваемости, выявляемости, выживаемости и эффективности лечения рака яичников в этом возрасте. Оптимизирована последовательность хирургического и химиотерапевтического этапов комбинированного лечения больных с запущенными формами рака яичников. Показано, что неоадъювантная химиотерапия платиносодержащими препаратами повышает резектабельность опухоли у больных с запущенными формами рака яичников, улучшает общий эффект лечения, увеличивает 2-х годичную безрецидивную выживаемость. Выявлено, что у больных с запущенными формами рака яичников имеется комплексная иммунная дисфункция, сопровождающаяся
изменениями как количественных, так и функциональных показателей
клеточного звена иммунитета, показателей гуморального иммунитета,
позволяющих рассматривать рак яичников и как иммунокомплексное
заболевание. Важное значение в определении прогноза развития гнойно-
воспалительных осложнений у больных с запущенными формами рака
яичников имеет определение содержания лактоферрина. Показана
целесообразность и эффективность адаптивной иммунотерапии в паллиативном лечении больных с запущенными стадиями рака яичников.
Практическая значимость работы. Результаты исследования
позволили выявить основные тенденции в динамике заболеваемости раком яичников в Омской области; установить, что медико-организационные факторы являются определяющими в поздней диагностике рака яичников у женщин пери- и постменопаузального периода; обосновать необходимость разработки стандартов и алгоритмов лечебно-диагностической помощи для женщин пери- и постменопаузального возраста в целях ранней диагностики рака яичников на региональном уровне. Выявлены факторы риска рака яичников у пациенток пери- и постменопаузального периода. Отмечено, что наследственный фактор для группы больных с запущенными формами рака яичников пери- и постменопаузального возраста встречается только в 18% случаев.
Проведение сравнительного анализа эффективности предоперационной и послеоперационной химиотерапии в комбинированном лечении запущенных форм рака яичников показало преимущество неоадъювантной химиотерапии в достижении лучшего общего эффекта лечения. Установлено, что показатель опухолевого маркера СА-125 в пределах 180 Е/мл перед циторедуктивной операцией является прогностически благоприятным критерием резектабельности опухоли у больных с запущенными формами рака яичников. Назначение адаптивной иммунотерапии при паллиативном лечении больных с
запущенными формами рака яичников улучшает качество жизни и увеличивает медиану выживаемости.
Положения, выносимые на защиту.
Для эффективной диагностики рака яичников у женщин пери- и постменопаузального периода организационно-методические факторы необходимо учитывать наряду с клинической симптоматикой.
Неоадъювантная химиотерапия в комбинированном лечении повышает эффективность лечения больных с распространенными стадиями рака яичников.
Адаптивная иммунотерапия при симптоматическом лечении больных с запущенными стадиями рака яичников повышает качество жизни и удлиняет медиану выживаемости у этих больных.
Внедрение результатов исследования.
Рекомендуемые диагностические методики и схемы лечения больных с запущенными стадиями рака яичников внедрены в работу гинекологического отделения Омского областного онкологического диспансера, используются на амбулаторном этапе обследования и лечения больных.
Материалы работы используются в процессе преподавания вопросов онкогинекологии на кафедре онкологии Омской государственной медицинской академии для студентов, интернов, врачей - ординаторов.
Апробация работы.
Основные работы представлены на областной коференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: к 25-летию областного клинического родильного дома» (Омск, в 2002), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии» (Барнаул, 2002), на областной конференции акушеров -гинекологов «Современные вопросы диагностики и лечения в онкогинекологии» (Омск, 2002), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии и онкологии ОГМА (Омск, 2003 г.).
Публикации. Результаты исследования опубликованы в 12 печатных работах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками, 19 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 116 отечественных и 114 иностранных источников.
Клинический материал собран на базе гинекологического отделения Омского областного онкологического диспансера (гл. врач - В. В. Константинов, зав. отделением - 3. П.. Рожкова). Определение иммунологических показателей и онкомаркера СА-125 проводилось на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) Омской государственной медицинской академии (зав. ЦНИЛ, д.м.н. Т.И. Долгих), а также в иммунологической лаборатории Омского областного онкологического диспансера (зав. лабораторией - Соколова О. В.). Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.
Современные методы диагностики и причины поздней выявляемое рака яичников
Рак яичников остается одной из самых сложных проблем в гинекологии. В 70% выявленных случаев - это распространенная стадия заболевания [38]. Основными причинами поздней выявляемости и, соответственно, низкой выживаемости больных являются скрытое течение этой патологии, отсутствие полноценных специфических диагностических методов, несовершенство методов терапии и особенности этиопатогенеза опухолей данной локализации, а также врачебные ошибки [11,15,22,35].
Причинами врачебных ошибок, по данным литературы [22, 23, 112], являются недостаточное знание семиотики злокачественных опухолей и тактические, состоящие в длительном наблюдении больной без уточнения диагноза, а именно: 1. Длительное наблюдение за больными с «небольшими» кистами яичников; 2. Длительное безуспепшое проведение противовоспалительной терапии при аднекстуморах; 3. Длительное наблюдение за больными с предполагаемым диагнозом узловатой фибромиомы матки; 4. Длительное наблюдение за больными с опухолями в малом тазу неясной локализации; 5. Непатогномоничные для гинекологических заболеваний признаки (нелокализованная боль в брюшной полости, немотивированная слабость, расстройства диспепсического характера, нарушение функции мочевых органов, субфебрильная температура, повышение СОЭ), которые не связываются с опухолями яичников; 6. Недиагностированные небольшие раковые опухоли яичников, которые могут давать массивные метастазы и сопровождаться асцитом. Такие пациентки нуждаются в тщательном комплексном обследовании, вплоть до диагностической лапаротомии. К группе высокого риска развития рака яичников относятся: - больные пожилого возраста; - имеющие отягощенный семейный анамнез; - с нарушением функции яичников и кровотечениями в менопаузе; - ранее оперированные по поводу доброкачественных кист с оставлением одного из яичников или оперированных по поводу рака молочной железы или желудочно-кишечного тракта; - больные с гиперпластическими процессами матки и молочных желез; - страдающие хроническими воспалительными процессами придатков. Наиболее трудно дифференцировать опухоли яичников с воспалительными процессами в придатках. Воспалительные процессы придатков матки регистрируются у больных раком яичников от 15% до 33,5% [63, 90]. Stiksa (1967) установил, что у больных злокачественными опухолями яичников имеется воспаление придатков матки в 4%, в контрольной группе -3%, При дифференциальной диагностике необходимо обращать внимание на возраст пациентки. Отмечено, что большинство больных злокачественными опухолями яичников (60,4%) находятся в постменопаузе [63]. У больных раком яичников часто отмечается позднее появление менархе. Нарушения репродуктивной функции, ранний климакс и менопауза наблюдаются в 20-30% случаев. Нередко наблюдается аменорея в репродуктивном периоде. В то же время ряд авторов не отмечает нарушений детородной функции [49,171]. Несмотря на расширение диапазона методов уточняющей диагностики злокачественных новообразований, теоретически ожидаемое увеличение частоты начальных стадий злокачественных опухолей яичников на практике не подтверждается [68]. Отмечается высокий процент малигнизированных опухолей. Одной из причин позднего лечения больных со злокачественными опухолями яичников является длительная выжидательная тактика в отношении больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными процессами во внутренних половых органах. Таких больных нужно оперировать, так как провести четкую границу между доброкачественным и злокачественным процессами в ранние стадии очень трудно. Результаты лечения больных со злокачественными опухолями яичников во многом определяются сроком установления диагноза и временем проведения профилактических мероприятий [23, 75]. На ранних стадиях рак яичников не имеет патогномоничных клинических симптомов. Болевой синдром нередко проявляется лишь в запущенных стадиях, и даже при наличии диссеминированных форм процесса клиника заболевания может иметь «стертый» характер, проявляющийся дискомфортом со стороны желудочно-кишечного тракта [105]. Наиболее частыми жалобами больных злокачественными опухолями яичников по данным различных авторов являются следующие: - снижение аппетита, потеря веса; - быстрое насыщение пищей, изжога, отрыжка, вздутие живота; - нарастающая слабость, повышенная температура тела; - нарушение менструального цикла; - расстройства дизурического и диспепсического характера; - увеличение живота в объеме, одышка (при скоплении жидкости в серозных полостях); - увеличение СОЭ до 30-55 мм/час; - боли различного характера и интенсивности, часто не имеющие четкую локализацию [22,42,48,63,71,105,112,128,151].
Рак яичников в структуре онкогинекологической заболеваемости в Омской области
Анализ эпидемиологических данных выявил статистически достоверный рост заболеваемости раком яичников с 9,7 в 1990 г. до 20,0 на 100 тыс. женского населения в 2002 г. (табл. 8). По России этот показатель в 2001 году составил 13,5 на 100 тыс. женщин; с Ш и IV стадией болезни выявлено 62,2%, одногодичная летальность составила 32,8%. Расчет прогноза заболеваемости раком яичников в Омской области до 2005 г. свидетельствует о его стабильно высоких показателях (рис. 3). Сравнительный анализ заболеваемости опухолей женской репродуктивной системы в Омской области за последние 12 лет выявил, что максимальный прирост заболеваемости за это время отмечен со стороны рака яичников по сравнению с удельным весом рака шейки и тела матки.
Самая низкая выявляемость ранний стадий отмечена при раке яичников. Удельный вес больных с Ш и IV стадиями рака яичников остается стабильно высоким - 60,4% в 1997 году и 69,0% в 2001 году, в то время как для рака шейки и тела матки наметилась небольшая тенденция к снижению запущенных стадий.
Анализ основных показателей состояния онкогинекологической помощи в Омской области с 1991-2002 гг. представлен в таблице 9.
Анализ данных таблицы 9 свидетельствует, что в 1991 г. показатель летальности на первом году с момента установления диагноза был самым высоким при раке яичников - 37,4%, самым низким при раке шейки матки -19,9%. В 2002 г. этот показатель увеличился до 32,3% при раке шейки матки и несколько уменьшился при раке тела матки и раке яичников - 16,8 и 27,4% соответственно, хотя продолжает оставаться высоким и тревожным при раке яичников, так как характеризует высокую фактическую запущенность процесса, неудовлетворительное качество лечения и летальность.
Расчет соотношения между летальностью на 1-м году с момента установления диагноза и долей больных с IV стадией заболевания показал, что этот показатель в 1991 г. при злокачественных новообразованиях яичников составил 1,3, при раке шейки матки -1,8 и тела матки - 4,9. Высокие показатели (превышающие 1,0) указывают на несоответствие регистрируемой степени распространения процесса действительному. В 2002 г. этот индекс при раке шейки матки составил 2,1 и тела матки - 1,4; при злокачественных опухолях яичников снизился до 1,0. Хотя снижение данного индекса в некоторых случаях было результатом завышения степени распространения процессов, а также отказа в лечении некоторым больным в связи с общими противопоказаниями к лечению.
При оценке численности контингентов, состоящих на учете на конец года, отмечена самая низкая численность при раке яичников - 80,0; самая высокая при раке шейки матки - 234,5. Находились под наблюдением 5 лет и более при раке шейки матки 68,7% пациенток, несколько меньший показатель при раке тела матки — 58,4%, самый низкий показатель отмечен при злокачественных новообразованиях яичников - 54,4%.
Максимальный индекс накопления контингентов, по данным 2002 г., отмечен при раке шейки матки - 11,3; минимальный при злокачественных новообразованиях яичников - 4,0. Соответственно самая высокая летальность контингентов при злокачественных опухолях яичников - 11,2%, минимальная летальность контингентов отмечена при раке тела матки - 3,4%.
Анализ выявляемое рака яичников на профилактических осмотрах показал, что он был самым низким в 1991 г. и остался таковым и в 2002 г. по сравнению с другими локализациями онкогинекологического рака, кроме того отмечена негативная тенденция к его снижению в 2002 г Частота прохождения профилактических осмотров контингента анализируемых больных представлена на рис. 4. Как видно из представленных данных 37,2% больных осматривались регулярно; 29,8% - нерегулярно и 33% вообще не проходили профилактического осмотра.
Сведения об обследовании и лечении женщин до их поступления в онкологический диспансер представлены на рис 5.
Причины поздней диагностики рака яичников
Учитывая роль иммунитета в возникновении и развитии злокачественных новообразований, особую актуальность приобретает выявление этих нарушений и обоснование возможности их коррекции на этапах лечения больных с запущенными формами рака яичников.
Показатели иммунной системы у больных с запущенными сталиями рака яичников представлены в табл. 17. Результаты исследований Т-клеточного звена иммунитета показали, что в периферической крови больных раком яичника отмечалось значительное снижение числа Т-лимфоцитов в обеих группах, при этом у больных, которым проводилось комбинированное лечение (I группа), этот показатель был более выражен (U; р 0,001) и сопровождался значительным снижением уровня В-лимфоцитов (на 30%; U; р 0,001). На этом фоне при определении содержания «нулевых» лимфоцитов во П группе установлена тенденция к их повышению, а в I группе - достоверное повышение показателя по сравнению с контролем (на 54%; U; р 0,001).
Поскольку полученные данные свидетельствуют о. значительном увеличении количества «нулевых» клеток на фоне параллельного снижения числа Т-лимфоцитов в обеих группах пациентов, это подтверждает выявленный сдвиг Т-клеток. Повышение уровня «нулевых » клеток может быть следствием накопления в кровотоке неполноценных, перерожденных лимфоцитов в результате развития неопластического процесса и свидетельствует о комбинированном вторичном иммунодефиците. Выявлена сильная положительная корреляция между уровнем «нулевых» клеток и генерализацией процесса - rs=0,84 (р 0,001).
У пациентов с запущенной формой яичников установлены нарушения со стороны системы фагоцитоза, проявляющиеся в снижении фагоцитарного индекса, при этом во П группе они оказались более выраженными (на 55%; U; р=0,11). Вместе с тем, достоверных различий по сравнению с контрольной группой и между группами при анализе Ог-зависимой бактерицидности нейтрофильных гранулоцитов, которую оценивали в НСТ-тесте, не установлено.
При оценки показателей гуморального звена иммунной системы не выявлено достоверных различий по концентрации иммуноглобула IgG с контрольной группой и между группами то мы посчитали целесообразным количественно оценить содержание используя метод ИФА.
Количественная оценка содержания отдельных субклассов IgG: IgGi, IgG2, IgG3 и IgG4 (табл.17, рис.8) показала значительное превышение контрольного значения по концентрации IgGi и IgG3 в обеих группах: в 3,2 ив 4,0 раза в 1-ой и в 4,3 и в 4,8 раза во П-ой группе соответственно (U; р 0,001). Что касается уровня IgG2, то во П-ой группе он в 2,6 раза был выше, чем в контроле (U; р 0,001), и недостоверно отличался от показателя 1-ой группы, где прослеживалась четкая тенденция к его повышению. Уровень субкласса IgG4 был также значительно повышен во П-ой группе - в 2,4 раза по сравнению с контролем (U; р 0,001) и несколько превышал показатель 1-ой группы, в которой также установлено достоверное различие по сравнению с контролем (в 2,1 раза; U; р 0,05).
При изучении уровня содержания общих иммуноглобулинов обращал на себя факт увеличения концентрации IgA во 1-ой группе (табл. 17): он в 1,5 раза превышал контрольное значение (U; р 0,01) и не был достоверно изменен во П-ой группе. Усиленный синтез этого класса иммуноглобулинов подтверждает высокий уровень антигенного раздражения иммунной системы.
Эффективность неоадъювантной химиотерапии и адаптивной иммунотерапии при лечении больных распространенными формами рака яичников
Оценка эффективности лечения распространенных форм рака яичников проведена у 164 больных, которые были разделены на 3 группы. I группу составили 39 больных, которые получили комбинированное лечение, где в качестве первого этапа проводилась неоадъювантная химиотерапия в количестве 3-х курсов с последующим оперативным вмешательством и послеоперационной химиотерапией. П группу составила 71 больная, у которых комбинированное лечение начиналось с хирургического вмешательства, в последующем проводилась послеоперационная химиотерапия. Ш группу составили 54 больных, которые получили симптоматическое лечение, из них 14 больных - на фоне адаптивной иммунотерапии. Все больные в плане комбинированного лечения получили химиотерапию (XT) по схеме: цисплатин 100 мг/м в 1-й день, циклофосфан 600 мг/м в 1-й день с повторением курса через 3 недели. 39 пациенток из первой группы получили три курса XT до операции и три курса в послеоперационном периоде. Во второй группе (71 больная) XT проводилась только в послеоперационном периоде (6 курсов). Проведено 777 курсов химиотерапии в обеих группах. Хирургический компонент был проведен всем НО больным. По возрасту, общему состоянию, гистологической структуре и степени дифференцировки группы были сравнимыми, причем в первой группе IV стадий было 12 (30%), в то время как во второй - 15 (21%). Несмотря на то, что у всех пациенток был асцит, оценка его количества, которая была проведена с помощью ультразвукового исследования, показала, что по количеству свободной жидкости более 5 л преобладали больные из группы с предоперационной химиотерапией 26 (67,4%), в то время как во II группе таких больных было 27(38,9%). В процессе работы было выполнено 1188 тестов на содержание в крови у больных опухолевого маркера СА-125. Начальный средний уровень его в первой группе был 1230,6±138,5 Ед/мл, т.е. в 1,3 раза выше, чем во П группе, где он составил 916,2±110,7 Ед/мл. Таким образом, первая группа больных перед началом лечения была клинически более тяжелой, с неблагоприятными прогностическими признаками. После комплекса диагностических мероприятий всем 39 больным первой группы были проведены 117 курсов неоадъювантной полихимиотерапии. Анализ динамики величины СА-125 у больных после проведения неоадъювантной химиотерапии показал, что у 30 (78%) больных он снизился на 75% от первоначальных цифр, что является отражением высокой эффективности лечения. На 50-75% маркер уменьшился у 6 (15%) больных. Снижение маркера меньше 50% в процессе неоадъювантной химиотерапии, являющееся менее благоприятным фактором, было отмечено в 7% случаев. Снижение опухолевого маркера наблюдалось у всех больных I группы. Средний уровень опухолевого маркера СА-125, перед операцией в I группе достиг 180,6 Ед/мл, что в 5 раз было меньше, чем в группе без неоадъювантной химиотерапии перед хирургическим вмешательством. При сравнении основных характеристик в обеих группах перед оперативным вмешательством обращало на себя внимание, что в группе больных с неоадъювантной терапией улучшился субъективный статус, произошло перераспределение по количеству асцита. Полное его исчезновение, по данным УЗИ, наблюдалось у 27 (69%) больных. Уменьшился объем опухолевых очагов, измеряемый при ультразвуковом исследовании у 35 (89,7%). Характер выполненных операций определялся с учетом международных рекомендаций группы по изучению рака яичников Международного общества онкологов-гинекологов для хирургического этапа при распространенных формах болезни (1998 г.). В соответствии с этим все пациентки были разделены на 3 подгруппы: с оптимальными, субоптимальными и неоптимально выполненными операциями. Оптимальная іщторедуктивиая операция: отсутствие визуальных признаков остаточной опухоли в брюшной полости, малом тазу и забрюшинном пространстве; субоптимальная циторедуктивная операция: наличие остаточной опухоли до 2 см в наибольшем измерении; неоптимальная циторедуктивная операция: наличие остаточной опухоли более 2 см в наибольшем измерении.
