Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Бесплодный брак остаётся одной из актуальных проблем современной медицины. Частота бесплодных браков в настоящее время имеет тенденцию к увеличению, составляя в среднем 10-12% (Пшеничникова Т.Я., 1991). Это обуславливает не только физические, семейные, психологические, но и социальные и демографические аспекты проблемы (Коновалов О.Е., 1986; Пшеничникова Т.Я., 1991; Стругацкий В.М., 1994; Кол чин А.В., 1995). Эффективность лечения бесплодия в практическом здравоохранении не превышает 15-30% (Кулаков В.И., 1994; Овсянникова Т.В., 1995). Среди причин бесплодного брака одно из первых мест занимает нарушение анатомо-функционалыюго состояния маточных труб, составляя 30-74% (Давыдов С.Н., 1977; Айламазян Э.К., 1990; Пшеничникова Т.Я., 1991). Основным фактором нарушения функции маточных труб считаются анатомические поражения, причинами которых являются воспалительные изменения (Давыдов С.Н., 1977; Пшеничникова Т.Я., 1991). Однако, воспалительные процессы маточных труб с нарушением их проходимости в большинстве случаев не являются единственной причиной бесплодия. Чаще всего они сочетаются с нарушениями ней-роэндокринной регуляции в репродуктивной системе, спаечным процессом малого таза, изменениями в иммунологическом статусе пациенток (Ульянова Н.Ф., 1985; Бодяжнна В.И., 1985; Щербинов А.Е., 1987; Иванюта Л.И., 1987; Штыров СВ., 1988; Вдовин СВ., 1990). Использование лапароскопии в комплексной терапии больных с труб-но-перитонеальным и трубно-эндокринным бесплодием в значительной степени улучшает результаты лечения, сокращает его сроки и снижает частоту запущенных форм заболевания (Адамян Л.В., 1991; Кулаков В.И., 1994). Особое значение приобретает использование эндоскопических методов для диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела половой системы, этиологически связанных с инфицированием Chlamidia trach. (Стрижаков А.Н. н соавт., 1995). Сочетание нескольких факторов бесплодия у женщин, в большинстве случаев трубно-перитонеалыюго и грубно-эндокринного, требует нового, комплексного подхода к проблеме обследования и лечения этих больных. В литературе имеются данные об этиологии, патогенетических факторах, нейроэндокринных нарушениях, иммунологических сдвигах, современных методах диагностики и лечения этой патологии (Савельева Г.М., 1989; Савичсва A.M., 1989; Айламазян Э.К., 1991; Пшеничникова Т.Я., 1991; Кулаков В.И., 1994; Стрижаков А.Н., 1995; Keith L.G., 1988; Semm К., 1988; Lucisano А., 1992; Kerin J., 1992). Однако, нет единого комплексного подхода к терапии трубно-перитонеалыюго и трубно-эндокришюго бесплодия с
учётом значительной роли хламидий в этиопатогенезе заболевания, уровня окклюзии труб и возможностей использования в диагностике и лечении лапароскопии и гистероскопии. До настоящего времени нет также единой точки зрения о необходимости выполнения при лапароскопии биопсии яичников.
Вышеизложенные факты послужили основанием для разработки оптимального комплекса мероприятий при обследовании и лечении пациенток с бесплодием трубно-перитонеалыюго и трубно-эндокринного генеза с учетом современных взглядов на этиопатогенез хронических сальпингитов, возможностей использования эндоскопической техники, необходимости проведения комплексной противовоспалительной терапии как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде с учётом уровня поражения трубы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - разработка, обоснование, изучение эффективности и внедрение комплекса лечебно-диагностических мероприятий при бесплодии трубно-перитонеалыюго и трубно-эпдокрпшюго генеза на основании изучения этиологической структуры хронических воспалительных заболеваний придатков матки, выявления уровня окклюзии трубы, с использованием современных методов гинекологической эндоскопии (лапароскопия и гистероскопия).
-
Изучить этиологическую структуру хронических воспалительных заболеваний гениталий при бесплодии трубно-перитонеалыюго и грубно-эндокринного генеза, выявить роль хламиднйной инфекции (ХИ).
-
Оценить эффективность различных методов диагностики хлами-диоза, определить необходимый объём обследования для выявлении ХИ при трубно-нернтонеалыюм и трубно-эндокринном бесплодии.
-
Провести сравнительную оценку информативности различных методов диагностики проходимости маточных труб - гистеросалышнго-I рафии (ГСГ) и лапароскопии с хромогидротубацией в зависимости от уровня окклюзии. Отработать показания к использованию лапароскопии при данных формах бесплодия, определить необходимость проведения биопсии яичников.
-
Выбрать максимально эффективные мероприятия в послеоперационном ведении пациенток и методы дальнейшей реабилитации для восстановления анатомической проходимости и функционального состояния маточных труб. Изучить эффективность предложенного комплекса лечебно-диагностических мероприятий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработан, научно обоснован и апробирован новый, эффективный комплекс лечения трубно-перитонеалыюго и трубно-эндокринного бесплодия, включающий традиционные медикаментозные, иммунокоррнгирующие, физиотерапевтические, гормональные методы, а также современные эндоскопические оперативные вмешательства. Выявлена ведущая роль ХИ в поражении верхнего отдела половой системы (ВОПС), определена возможность поражения ВОПС Chlam. trach. при отсутствии возбудителя в цервикалыюм канале.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработан и внедрён эффективный комплекс мероприятий по диагностике и лечению трубно-перитонеального и трубно-эндокринного бесплодия в соответствии с этиопатогенезом заболевания, уровнем окклюзии труб, изменением гистоструктуры яичников по данным биопсии и наличием сопутствующей патологии. Доказана необходимость проведения биопсии яичников, маточных труб и аспирации перитонеальной жидкости для исследования на хламидии и оценки морфологической структуры тканей. При поражении ХИ ВОПС предложены методики подведения антибиотиков, обладающих антихламидийной активностью, непосредственно к очагу поражения: через микроирригатор в брюшную полость и внутриэндометриалыю в область трубных углов матки. Отработаны показания к проведению лапароскопии и гистероскопии при трубно-иеритонеалыюм и трубио-эндокринном бесплодии. Разработаны методические рекомендации по диагностике и лечению трубно-перитонеалыюго и трубно-эндокринного бесплодия.
-
Поражение верхнего отдела половой системы Chlam. trach. ведёт к нарушению анатомии и функции маточных труб и является наиболее частой причиной развития трубно-перитонеалыюго и трубно-эндокринного бесплодия.
-
Для выявления Chlam. trach. в верхнем отделе половой системы необходимо исследовать биоптаты яичников, фимбрий маточных труб и перитонеальную жидкость методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ).
-
При трубно-перитонеалыюм и трубно-эндокринном бесплодии в воспалительный процесс в большинстве случаев вовлекается ткань яичников, это сопровождается изменением гистоструктуры яичников и нарушением их функциональной активности.
-
Использование лечебно-диагностической лапароскопии с хромогид-ротубацией и гистероскопии позволяет максимально верифицировать уровень и характер поражения верхнего отдела половой системы при
трубно-перитонеалыюм и грубно-эндокринном бесплодии, дифференцированно подойти к выбору тактики и методов лечения. 5. Комплексное использование лечебно-диагностической лапароскопии и гистероскопии с дифференцированно подобранными способами консервативной терапии и лечением хламидиоза ВОПС способствует восстановлению анатомо-функционалыюго состояния маточных труб, позволяет значительно повысить эффективность лечения.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий внедрён в лечебную практику Областного Центра по диагностике и лечению женского бесплодия, женской консультации и гинекологического отделения городской клинической больницы JY» 6. Разработаны практические рекомендации по диагностике и лечению бесплодия трубно-перитонеалыюго и трубно-эндокринного генеза для врачей акушеров-гинекологов. По материалам исследования опубликовано 20 печатных работ, разработано и защищено рационализаторское предложение по теме "Способ комплексного лечения урогениталыюго хламидиоза у женщин с бесплодием трубно-пернтонеального и трубно-эндокринного генеза" (удостоверение №3/61 от 10 мая 1995 г.).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на Зональной научно-практической конференции "Репродуктивная функция в супружеской паре" в г. Екатеринбурге в 1994 г., на Пленуме Межведомственного Научного совета и Всероссийской научно-практической конференции "Пути развития современной гинекологии" в г. Москве (1995), на Областной научно-практической конференции "Новые методики в акушерстве и гинекологии" в г. Челябинске (1995), межпнетитутской научно-практической и учебно-методической конференции Урала "Современные технологии и проблемы последипломной подготовки специалистов здравоохранения" (Челябинск, 1996).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, изложенных на 173 страницах, содержит 16 таблиц, 18 кадров видеосъемки. Список литературы включает 176 источников отечественных и 79 иностранных авторов.
