Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Значение повторной лапароскопии в оценке эндоскопической хирургии у гинекологических больных (обзор литературы) .
1.1. Современные аспекты диагностической и оперативной лапароскопии в гинекологии 9
1.2. Лапароскопия при опухолях яичника 12
1.3. Лапароскопия при ретенционных кистах яичника 15
1.4. Лапароскопия при эндометриозе 17
1.5. Лапароскопия при внематочной беременности 25
1.6. Лапароскопия в лечении острых воспалительных заболеваний внутренних гениталий 31
1.7. Предпосылки использования лапароскопии типа second-look в клинике гинекологических заболеваний 34
Глава II. Краткая характеристика наблюдений и методы исследования.
2.1. Характеристика наблюдений 42
2.2. Методы исследования 49
2.3. Методы выполнения работы 50
Глава III. Оценка эндоскопической хирургии по даным second-look лапароскопии (собственные наблюдения) .
3.1. Оценка эффективности лечения пациенток с диагнозом наружный эндометриоз при помощи second-look лапароскопии 54
3.2. Second-look лапароскопия для оценки состояния маточных труб у больных, перенесших трубную беременность 72
3.3. Оценка эффективности лечения пациенток с диагнозом воспалительные заболевания придатков матки, при помощи second-look лапароскопии 93
3.4. Оценка эффективности лечения пациенток с диагнозом зрелая тератома, при помощи second-look лапароскопии 116
3.5. Second-look лапароскопия для оценки состояния органов малого таза у пациенток перенесших апоплексию яичника 127
Глава IV. Заключение 145
Выводы 161,
Практические рекомендации 162
Список литературы 165
- Лапароскопия в лечении острых воспалительных заболеваний внутренних гениталий
- Предпосылки использования лапароскопии типа second-look в клинике гинекологических заболеваний
- Second-look лапароскопия для оценки состояния маточных труб у больных, перенесших трубную беременность
- Оценка эффективности лечения пациенток с диагнозом зрелая тератома, при помощи second-look лапароскопии
Лапароскопия в лечении острых воспалительных заболеваний внутренних гениталий
При острых воспалительных заболеваниях внутренних гениталий лапароскопия имеет широкое применение как в качестве диагностического, так и лечебного метода.
Вопросы оперативного лечения острых воспалительных заболеваний внутренних гениталий (ОВЗВГ) остаются весьма актуальными, поскольку ОВЗВГ имеют высокую частоту (30-45% среди больных с ургентной патологией), тяжесть клинического течения, могут приводить к калечащим операциям (гистерэктомия с придатками) и инвалидизации, нередки хронизация процесса и исходы в бесплодие (Бодяжина В.И. 1978; Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1986; Henry-Suchet J., Gayraud М., 1977; Jacobson L., 1980; DawoodM.Y, 1999, 2001).
По данным Ведерниковой Н.В. и соавт. (1994) среди экстренных лапароскопии, выполняемых у пациенток с симптомами острого живота на долю острых воспалительных заболеваний матки и ее придатков приходится 49,5%, при этом абсолютное большинство пациенток (87%) составляют женщины репродуктивного возраста.
Если раньше лапароскопия использовалась лишь как метод диагностики и санации малого таза, то по мере совершенствования эндоскопических навыков и техники стало возможным выполнение различных объемов оперативного вмешательства не только при остром аднексите, пельвиоперитоните, гидросальпинксе, но и при пиосальпинксе, пиоваре, тубоовариальных абсцессах (Штыров СВ. 1996, 1998; Тумарев А.В. 1999; Хамадьянов У.Р. и соавт., 1998; Егоров В.И. Рудас B.C. 1998). В современной клинике соотношение эндоскопических и полостных операций при ОВЗВГ составляет 2:1, при этом лапаротомия выполняется при отсутствии возможности осуществления лапароскопической операции - при больших тазовых абсцессах, спаечном процессе IV степени, необходимости выполнения экстирпации матки (Ведерникова Н.В. и соавт. 1994). В настоящее время общеизвестно, что лапароскопия в ургентной гинекологии способствует улучшению диагностики, предотвращению многих полостных операций, у многих больных позволяет сохранить репродуктивную функцию (Штыров СВ. 1996,1998; Тумарев А.В. 1999).
После перенесенных ОВЗВГ высока частота возникновения вторичного бесплодия, достигающая по разным данным 15- 60% (Догкмарев Ж.А. 1995; Кулаков В.И. 1998), в том числе и после перенесенных оперативных вмешательств по поводу воспалительных заболеваний (Штыров СВ. 1996; Кулаков В.И. и соавт. 1998), Частота и обратимость потери репродуктивной функции зависят от распространенности и формы гнойного поражения органов внутренних гениталий. Вопросам сохранения и реабилитации репродуктивной функции при ОВЗВГ уделяется большое внимание многими авторами (Савельева Г.М. и соавт. 1990, 1995; Тумарев А.В. 1998, 1999; Henry-Suchet J., Gayraud М., 1986,1992), особенно у женщин репродуктивного возраста. С этих позиций работа идет по таким направлениям, как уточнение и расширение показаний к лапароскопии у больных с такими ОВЗВГ как диффузный перитонит, пиосальпингсы, тубоовариальные гнойные образования, совершенствование и оптимизация эндоскопических манипуляций, дифференцированный подход к выполнению органосохраняющих операций, оптимизация тактики ведения больных (Штыров СВ. 1996, 1998). Одним из направлений улучшения результатов лечения явилась тактика использования динамической лапароскопии в терапии и реабилитации больных с ОВЗВГ (Савельева Г.М. и соавт.1998; Штыров СВ. 1996; Егоров В.И., Рудас B.C., 1998).
Большой опыт использования динамической лапароскопии у 489 больных репродуктивного возраста с острыми заболеваниями придатков матки (катаральный и гнойный аднексит -428, пиосаль пинке -41, поивар -5; гнойные тубоовариальные опухоли -25) показывает, что лапароскопия, выполняемая через 2-5 суток после первичного вмешательства позволяет в процессе антибактериального лечения проводить активную санацию органов малого таза и лизис образующихся спаек, оценивать состояние органов внутренних гениталий и при необходимости расширять объем оперативного вмешательства (Тагиева З.С 1991; Штыров СВ. 1996). При динамической лапароскопии получены важные сведения, что у большинства пациенток с ОВЗВГ гиперемия тканей и выпот в полости малого таза на фоне лечения исчезают к 4-6 суткам, отек и спайки к 7-8 суткам (Штыров СВ. 1996).
Одним из важнейших факторов, влияющих на репродуктивную функцию, является спаечный процесс. При оперативных манипуляциях по поводу не воспалительных заболеваний внутренних гениталий время образования спаек находится в пределах 2-3 суток (Тангиева З.С. 1991), однако при ОВЗВГ период активного формирования спаечного процесса может быть удлинен до момента стихания острой воспалительной реакции под действием антибиотиков. Поэтому разделение спаек в ходе динамической лапароскопии, которое, по мнению (Штырова СВ. 1996, 1999), возможно осуществить в 94% наблюдений, не позволяет полностью избежать формирования спаечного процесса в дальнейшем. Это косвенно подтверждают данные об относительно невысоком сохранении фертильности после эндоскопии: 45% после катарального и гнойного сальпингита, 18% после пиосальпинксов и пиоваров (Штыров СВ. 1996, 1999). С одной стороны легче разделять рыхлые неваскуляризированные спайки на 2-3 сутки после первой лапароскопии, при этом продолжающийся воспалительный процесс может приводить к образованию новых спаек. С другой стороны разделение более плотных спаек после стихания острой реакции тканей является более травматичным и в силу этого может провоцировать формирование новых спаек. Выполнение лапароскопии second-look поможет ответить на многие вопросы, связанные с оперативным лечением ОВЗВГ, оптимизировать тактику лечения больных, и одновременно позволит восстановить нормальные анатомические соотношения органов малого таза, провести лизис спаек.
Предпосылки использования лапароскопии типа second-look в клинике гинекологических заболеваний
Повторная лапароскопия была выполнена через 6-24 месяца, после первичной оперативной лапароскопии. Средний возраст пациенток составлял 27,1±3,1г.
Из данных диаграммы 1 следует, что все пациентки с эндометриозом были в раннем репродуктивном возрасте.
Анализ менструальной функции показал, что до 13 лет менархе наступила у 7 пациенток, в возрасте от 14 до 16 лет у 48, у 9 больных было позднее наступление первой менструации в интервале 16-18 лет. Длительность менструации составляла в среднем 5,4±0,8 дня, с колебаниями от 4 до 8 дней, продолжительность менструального цикла варьировала от 23 до 36 дней. У 16(25%) менструации не были всегда регулярными, интервал между менструациями мог колебаться от 20 до 45 дней. Большинство пациенток отметили умеренный характер менструации, у 11 (17,1%) они были обильными. Болевой синдром, связанный с менструацией (различной локализации и интенсивности боли в животе до начала кровяных выделений), отмечался у 41(64%) пациентки. У половины из них начало альгоменорреи совпадало с менархе. На протяжении 0,5-1года до поступления в стационар у 3 больных в дни менструации повышалась температура, могли быть тошнота, рвота, головные боли, общее недомогание (данные проявления были обусловлены клини іеским течением эндометриоза).
Регулярно половую жизнь вели 58 (90,6%) больных. При анализе репродуктивной функции было выявлено, что 46 (72%) пациенток имели в анамнезе беременности; у 19 беременности закончились родами (только), у 21 абортами, у 6 были и роды и аборты. Два и более абортов в анамнезе имели 8 больных. Осложнений во время артифициального аборта и в послеабортном периоде не отмечалось. Вторичное бесплодие, отмечено у 7 пациенток из ранее имевших беременности. Первичное бесплодие имело место у 19 пациенток. В целом к моменту первой лапароскопии не могли забеременеть 26 из 64 больных наружным эндометриозом, 26 применяли различные виды контрацепции (в подавляющем большинстве, барьерные), для остальных вопросы выполнения репродуктивной функции не были актуальными (не вели регулярной половой жизни, бесплодие партнера и др.).
Анализ соматической отягощенности и заболеваемости показал, что каждая вторая пациентка имела в анамнезе частые простудные и вирусные заболевания (острая респираторно-вирусная инфекция, бронхит, пневмония). Хронический гастрит был у 6 (9,3%), ожирение у 11 (17,2%) (I-II степени у 9, III степени у 2 больных).
Гинекологические заболевания в анамнезе имели 35 больных, из них 4 пациентки имели анамнестические указания на генитальный эндометриоз: у них при эхографии, либо гистероскопии был диагностирован аденомиоз. 3 из них получили полный курс гормональной терапии синтетическими прогестинами в течение 6 месяцев с эффектом (за 1-5 лет до поступления в клинику).
Чаще всего пациентки (18) сообщали о том, что ранее лечились по поводу воспалительных заболеваний придатков матки, 15 амбулаторно, 3 в условиях стационара, и получали комплексную противовоспалительную, антибактериальную терапию. Однако с учетом того, что для наружного эндометриоза, как и для аднексита характерным является болевой синдром, по нашему мнению истинную частоту перенесенных воспалительных процессов определить не представляется возможным. 1 пациентка, ранее оперированная по поводу кисты желтого тела.
У 2 больных в анамнезе внематочная беременность и оперативные вмешательства по этому поводу - тубэктомия, лапароскопическим доступом.
У 5 пациенток на момент обращения и у 16 больных в анамнезе была эрозия шейки матки - эктопия цилиндрического эпителия на влагалищной порции шейки матки. 8 обследованным ранее производилась криодеструкция шейки матки, 5 -диатермоконизация, 3 - консервативные методы лечения.
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза перенесли 14 пациенток, из них 11 - аппендэктомию лапаротомическим доступом; у 10 чревосечение было выполнено по Волковичу-Дьяконову, у 1 нижнесрединным доступом. 2 пациенткам ранее была произведена односторонняя тубэктомия лапароскопическим доступом по поводу эктопической беременности, 1 чревосечение и резекция яичника в связи с разрывом кисты желтого тела. Послеоперационный период у всех протекал гладко.
При анализе клинических проявлений и активном опросе было выявлено, что 90,7% пациенток беспокоили те или иные симптомы со стороны органов репродукции (таблица 1).
Характеристика жалоб больных наружным эндометриозом до и в процессе лечения. Основным поводом обращения к врачу явились стойкий тазовый болевой синдром и бесплодие. Данному контингенту пациенток на определенном этапе обследования производилось ультразвуковое исследование органов малого таза и при выявлении эндометриомы своевременно ставился вопрос об оперативном лечении. При отсутствии объемного образования в области придатков матки больные с бесплодием и малыми формами эндометриоза довольно длительно обследовались (по схеме бесплодия, а также исключения патологии органов малого таза в связи с болевым синдромом).
Небольшая часть пациенток обращалась к гинекологу в связи с обильными и/или болезненными менструациями, и диагноз генитального эндометриоза ставился в процессе обследования по этому поводу.
Пациентка с жалобами на внезапные, резкие боли внизу живота, слабость, головокружение была госпитализирована и оперирована в экстренном порядке, интраоперационно был выявлен разрыв эндометриоидной кисты.
У остальных больных, а также у 6 не предъявлявших жалоб, эндометриоидные кисты яичников были обнаружены при ультразвуковом исследовании во время профилактического осмотра гинеколога.
Second-look лапароскопия для оценки состояния маточных труб у больных, перенесших трубную беременность
При детальном анализе проведенным с учетом результатов первичной лапароскопии, клинических данных и результатов second-look лапароскопии мы отметили, что когда в силу крайней заинтересованности в беременности и у молодых женщин выполнялась кистэктомия при незначительном количестве здоровой ткани, последующие обследование показало, что у каждой второй больной наступает атрофия яичника, с потерей овуляторной функции. Поэтому в случаях, когда необходимость сохранения яичника не продиктована репродуктивной ситуацией, при образованиях больших размеров и отсутствии достаточного объема неизмененной ткани яичника, не следует проводить органосохраняющую операцию.
Повторное возникновение очагов эндометриоза наиболее часто выявляли при локализации процесса на брюшине Дугласова пространства-7 (11%), крестцово-маточных связках-9 (14%), в яичниках-7 (11%).
Следует обратить внимание, что рецидив эндометриоза чаще возникал в зоне контакта фимбриального отдела маточной трубы с органами внутренних гениталий, что могло быть связано с развитием имплантантов эндометрия на брюшине. Анализ видеопротоколов показал, что к рецидивированию склонны инфильтративные, распространенные формы эндометриоза, (16 из 23 больных).
Следует отметить, что при рецидиве поверхностного наружного эндометриоза точного повторения локализации эндометриоидных гетеротопий по данным second-look лапароскопии не происходит, возникают новые очаги в меньшем количестве, как правило, поверхностные. В целом, сравнительная оценка результатов second-look лапароскопии при эндометриозе показала, что гормонотерапия после операции не позволяет избежать рецидивов, однако их частота снижается с 46,8% (только хирургическое лечение) до 25% (при комбинированном лечении).
Следовательно, рецидивы наружного эндометриоза в большей степени обусловлены характером заболевания, упорным течением процесса и в меньшей степени неадекватностью коагуляции очагов эндометриоза. Лапароскопия second-look позволила также оценить наличие и характер спаечного процесса после первичного лапароскопического вмешательства. Обнаружено, что у 53 (82%) больных спайки отсутствовали, у остальных они были плоскостными, тонкими и легко разделялись аквадиссекцией и тупым путем, что было связано с небольшой активностью и длительностью процесса, а также бережным характером первичного оперативного эндоскопического вмешательства. Параллельный анализ видеопротоколов последовательных лапароскопии показал, что формирование спаек происходило при: - травматичном вмешательстве на яичниках, - дренировании малого таза, - больших, обширных дефектах брюшины, образующихся после разделения выраженного спаечного процесса (в основном между задним листком брюшины и яичником).
Надо сказать, что у 23 больных повторная лапароскопия носила диагностический характер, у 11 были разделены небольшие спайки в Дугласовом пространстве, что позволяет высказаться об отсутствии необходимости выполнять повторную лапароскопию у данных пациенток. Ретроспективный анализ показал, что исходно это были пациентки с малыми формами эндометриоза в сочетании с бесплодием, у которых после первичного оперативного вмешательства не было болевого синдрома, отсутствовали ультразвуковые данные о патологии органов малого таза и мотивом выполнения лапароскопии second-look явилось отсутствие беременности.
Продолжительность лапароскопии second-look в сравнении с первым оперативным вмешательством была короче и составляла 21,3±5,4минуты. Кровопотеря во всех случаях была минимальной и колебалась от 0 до 20 мл (в одном наблюдении 50мл). Осложнений операции и наркоза не было. Послеоперационное течение было гладким, пациентки были выписаны из стационара на 1-2 сутки в удовлетворительном состоянии.
Всем пациенткам с рецидивом эндометриоза, выявленном при повторной лапароскопии была назначена гормонотерапия гестриноном по стандартной схеме на 6 месяцев. Наблюдение после лапароскопии second-look на протяжении 0,5-2 лет показало, что рецидива эндометрием не было ни у одной больной.
У 4 пациенток наступила желанная беременность и закончилась родами. Эффективность комплекса лапароскопии и гормонотерапии при наружном эндометриозе, являющимся фактором бесплодия, после первой лапароскопии составила 30 %, после повторной 66 %, эффективность первичной и second-look лапароскопии в целом 96%.
7 пациенток в различные сроки после повторной лапароскопии вновь стали беспокоить неинтенсивные боли в области малого таза, при этом по данным двуручного и ультразвукового методов исследования объемная патология органов малого таза не определялась.
Оценка эффективности лечения пациенток с диагнозом зрелая тератома, при помощи second-look лапароскопии
Анализ менструальной функции показал, что менархе наступила в срок у всех пациенток, в возрасте 12-15лет. Менструации были регулярными, умеренными, безболезненными, продолжительностью 4-6 дней, интервал между ними составлял 25-34 дня.
К моменту первой лапароскопии все пациентки имели половые контакты (регулярные или нерегулярные), при этом 12 из них предохранялись от беременности барьерными (11) либо гормональными (1) методами. 6 больных не применяли методов контрацепции, 3 из них при желании иметь ребенка страдали бесплодием.
Изучение детородной функции показало, что 14 пациенток из 18 имели в анамнезе беременности, которые закончились родами у 5, родами и абортами у 8, только абортами у 1 пациентки. У 4 наблюдавшихся беременностей не было, 3 из них обратились к гинекологу по поводу бесплодия.
Анализ гинекологической заболеваемости показал, что у 7 больных в анамнезе имелись воспалительные заболевания придатков матки, по поводу которых 5 получали антибактериальную терапию амбулаторно, 2 лечились в стационаре. 4 пациентки перенесли диатермоэлектроконизацию шейки матки по поводу эктропиона (3) и эктопии цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки матки (1). Оперативные вмешательства лапаротомическим доступом в связи с патологией органов гениталий перенесли двое, одной произведена резекция яичника в пределах здоровой ткани по поводу зрелой тератомы, другой тубэктомия по поводу трубной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта.
Анализ соматической заболеваемости показал, что 12 пациенток имели высокий инфекционный индекс и часто страдали ОРВИ, гриппом, простудными заболеваниями, ангинами, ожирение I-II степени отмечено у 5 пациенток.
Оперативные вмешательства абдоминальным доступом перенесли 6 больных, из них у 4 аппендэктомия, у 2 операции на органах внутренних гениталий.
Все пациентки поступили в стационар для проведения лапароскопии в плановом порядке по поводу образования яичников. Госпитализация по возможности осуществлялась в первой фазе менструального цикла, однако, 4 пациенток в связи с определенными обстоятельствами были госпитализированы во вторую фазу цикла. При опросе активно предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота 3 пациентки, остальных 15 ничего не беспокоило, образования у них были выявлены при профилактическом осмотре или эхографии.
Ультразвуковое исследование позволило точно локализовать тератому: у 8 обследованных в правом яичнике, у 6 в левом, у 4 в обоих яичниках. Размеры опухоли варьировали от 1-1,5см (у 3 больных) до 8см (у 6) в диаметре. При маленьком диаметре тератомы не приводили к объемной трансформации яичника и визуализировались в виде аваскулярных гиперэхогенных включений. Внутренняя эхоструктура образований была полиморфной и часто сочетала участки повышенной и пониженной эхоплотности, крупнодисперсную взвесь (жир различной плотности), нередко с множественными мельчайшими эхоплотными включениями "в виде клубка" (поперечное сечение волос). Во всех наблюдениях при ЦДК внутренняя эхоструктура была аваскулярна. Точная описательная эхографическая картина сориентировала эндоскописта о топографии опухоли (латеральный, медиальный полюс, брыжеечный, противобрыжеечный край яичника), о локализации и сохранности нормальной ткани яичника.
При первичной лапароскопии у всех пациенток был подтвержден предоперационный диагноз. Интраоперационная ревизия у всех выявила неизмененную матку и маточные трубы.
В качестве сопутствующей патологии у 5 имелись единичные поверхностные эндометриоидные гетеротопии, до 2-4 мм диаметром, которые явились интраоперационной находкой и располагались на брюшине дугласова пространства, крестцово-маточных связок, поверхности яичников. Данные больные не предъявляли никаких жалоб до операции, все имели беременности в анамнезе. Эндометриоидные очаги были коагулированы при помощи монополярного электрода.
В 5 наблюдениях был выявлен спаечный процесс, который был обусловлен перенесенными оперативными вмешательствами (локализация спаек в области передней брюшной стенки и малого таза) и воспалительными заболеваниями придатков матки (соответствующее расположение спаек). Спайки были плоскостными, бессосудистыми, прозрачными. Во всех наблюдениях спаечный процесс был устранен с помощью монополярного электрода в режиме резки и коагуляции.
