Введение к работе
Сшіенжтомия в гематологической практике применяется уже около 100 лет, однако до сих пор эта операция остается сложным вмешательством, связанным с высоким риском тяжёлых осложііений. Основная сложность спленэктомии определяется расположением селезенки - глубоко в левом подциафрашалыюм пространстве, при этом мобилизация селезенки невозможна без нанесения травмы смежным органам. Для обеспечения хорошего визуального контроля за этапами операции требуются большие разрезы брюшной стенки. Последние приводят к повышенной травматичносш вмешательства и частому развитию послеоперационі іьіх осложнений, особсі що У гематологических больных, у которых, как правило, имеются тяжёлые расстройства гемостаза и иммунитета. В частности, длительная терапия глкжокортикоцдами, применяемая при ауюиммунных заболеваниях, приводит к развитию синдрома Иценко-Кушинга, при этом наблюдаются ожирение, снижение резистентности к инфекциям, і ювышенная «хруї і кость» тканей, замедление реї іарагивиьіх процессов. Воздействие указанных факторов способствует развитию осложнений после спленэктомии в 13-37% случаев, летальность может достигать 12%.
1 лавное преимущество лапароскопической спленэктомии перед традгадиоі и юй сплеї октомией заключается в малой травматичз юсти вмешательства, которая достигается за счет отсутствия широких разрезов брюшной стенки, выполнения всех этапов операщш под постоянным зрительным контролем без выведения селезёнки в рану и повреждения соседних органов.
Хотя лапароскопические операции получили в последние годы широкое распространение, публикации, касающиеся применения лапароскопической спленэктомии у гематологических больных, имеющих увеличение селезенки, серьезные осложнения цитостагической и гормональной терапии, немногочисленны и основаны на небольшом материале. Поэтому до сих пор многие воігросьі этой проблемы остаются недостаточно изученными. В частности, лапароскопическая спленэктомия считается абсолютно показанной лишь у пациентов без спленомегалии и других нарушений, выходящих за рамки стандартных условий операции. 13 то же время в хирургической клинике накоплен значительный опыт выполнения лапароскопических спленэктомии, причем большая часть операций выполнена именно в технически сложных условиях.
Отсутствие критериев отбора больных для лапароскопической спленэктомии, чётких показаний и противопоказаний к её выполнению, разноречивость сведений, касающихся результатов лапароскопической спленэктомии, частоты и характера осложнений, факторов, определяющих конверсию (переход па лапаротомию), а также необходимость совершенствования методики выполнения лапароскопической спленэктомии в условиях, затрудняющих её проведение, послужили основанием для выполнения настоящей работы.
Цель работы: определение особенностей выполнения лапароскопической спленэктомии у гематологических больных, показаний и противопоказаний к её применению.
Задачиисследованин:
1. Оценить результаты применения и преимущества лапароскопической спленэктомии у гематологических больных.
2. Выявить условия, затрудняющие выполнение лапароскопической спленэктомии и разработать методические подходы к её проведению.
3. Определить частоту и характер осложнений лапароскопической сшегоктомии
4. Установить причины конверсии и противопоказания к выполнению л аі іароскої шческой с ыенэкюмии.
Научнаяновизна
Определены особенности выполнения лапароскопической спленэктомии больным с различі ЇЬІМИ гематологическіш заболеваниями. Предложена модификация метода лапароскопической спленэктомии. Обоснованы преимущества лапароскопическою доступа перед использованными ранее лапаротомным и торакофренотомньтм.
Выделена и изучена ірушіа гематологаческих больных, у которых лапароскопическая сплегокгомия была проведена в технически трудных условиях. Предложены методические приёмы, позволяющие успешно завершать операцию в этой группе больных. Определены частота и характер осложнений, факторы, ассоциирующиеся с необходимостью конверсии, то есть перехода на традиционную спленэктомию.
Установлены параметры лапароскопической спленэкгомии - длительность выполнения операщш, объём интраоперашюнной кровопотери. Показано влияние опыта хирургической бригады на исход лапароскопической спленэкгомии.
Определены противопоказания к выполнению спленэкгомии лапароскопическим доступом. Выяштено, что основным противопоказанием к лапароскоштческой спленэкгомии является массивная спленомегалия.
Научно-практическаяцеппостъработы
Большой круг вопросов, освещенных в настоящем исследовании, представляет как научный, так и практический интерес. Показана возможность безопасного, то есть с малым числом осложнений и низкой летальностью, проведения лапароскопической спленэкгомии гематологическим больным с серьезными осложнениями цитостатической и гормональной терапии, увеличением селезёнки. В работе дан ряд практических рекомендаций, направленных на совершенствование техники оперативного вмешательства в нестандартных ситуациях.
Полученные результаты позволили существенно расширить показания к применению лапароскопической спленэкгомии у гематолошческих больных.
Внедрение в практику
Предложенный метод выполнения лапароскопической спленэкгомии из комбинированного доступа, сочетающего прсімущества переднего и латерального подходов к селезёнке, внедрён с 1999 года в хирургическом отделении Гематологического научного центра РАМН,
Установленные показания и і іротивої юказания к і ірименению лапароскопической спленэкгомии у шматологических больных используются с 2003 года при отборе больных на операцию. Основные положения, выносимыеназащиту
1. Лапароскопическая сшенэктомия - альтернатива спленэктомии из лапаротомного и торакофренотомного доступов,
2. Преимущества лапароскопической спленэктомии определяются её малой травматичностью и заключаются в низкой частоте осложнений и летальности, коротком периоде послеоперационной реабилитации больных,
3. Предложенные модификация способа операции и методические подходы к её выполнению способствуют успешному7 завершению лапароскопической спленэктомии в большинстве случаев,
4. Показания к применению лапароскопической спленэктомии могут быть расширены за счёт включения пациентов, имеющих увеличение селезёнки, большую распространённость опухоли, осложнения цитостатнческой и гормональной -терапии,
5. Лапароскопическая спленэктомия противопоказана лишь при массивной сплепомегалии.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 10 работ в отечественных и зарубежных изданиях.
Лпробациядиссертации
Материалы и основные положения диссертации были доложены на Гематологической секции Московского Научного Общества Терапевтов (29 января 2002 года), V (20-22 февраля 2002 года) и VII (16-20 февраля 2004 года) Съездах Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии, II Международной конференции Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (26-27 февраля 2003 года).
Объёмы структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Библиоірафпя включает 142 отечественных и зарубежных источника. 13 работе приведены 14 таблиц, 4 диаіраммьі, 10 рисунков, 30 фшхлрафии. Работа выполнена в отделении хирургической гематологии и грансфузиологни (научный руководитель - доктор медицинских наук Караполян СР.) Гематологического научного центра Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик Воробьёв А.И.).
Соавторами работ, опубликованных по теме диссертации, являются сотрудники ГНЦ РАМН - д.млі. Захаров Г.Н., д.млі. Михайлова Е.А., д.м.н. Васильев С .А., к. млн. ТПавлохов B.C.. к.м.н. Данишян К.И., к.м.н. Фадеев О.А., к.млі. Шулутко Е.М., к.млі. Буланов А.Ю.. Ефимов И.В., Галузяк B.C., Щербакова О.В.