Введение к работе
Актуальность проблемы определяется высокой частотой и значимостью тромбозов и геморрагии, а также других осложнений, связанных с нарушениями агрегатного состояния крови и микроциркуляпии в формировании подавляющэго большинства патологических состояний. Недостаточно изучены физиологические механизмы ограничения энзиматического каскада гемокоагуляции в условиях практически непрерывной его активации через иммунную, эндокринную и калликреинкининовую системы
(Зубаиров.1978,1988; Бышевский с соавт.,1987; seegers
,1986).
Поддержание жидкого состояния крови и ее текучесть обеспечиваются функционированием нейрогуморальной прогивосвертывающей системы (ПСС), триггерным механизмом которой является действие тромбина или его предшественников на рецепторы сосудистого эндотелия. Выделяющийся из сосудистой стенки основной гуморальный фактор ПСС гепарин, осуществляет нейтрализацию прокоагулянтов коиплексированием с ними и-активацией "неферментативного" гепарин-зависимого фибринолиза (Кудря-шов В.А. с соавт.,1968,1973,1975,1981,1982; Литвинов В.И. с соавта, 1981; Ляпина Л.А..ГЭ80; Калишевская Т.М.Д982).
Установлено, что антипротеазный потенциал плазмы здорового человека значительно превосходит суммарное содержание сериновых протеаз гемостаза, при этом около 90$ всей антитромбиновой активности относят за счет действия антитромбииа-Ш САТ-4Б), плазменного кофактора гепарина. В последние годы интерес к исследованию содержания и
активности естественных антикоагулянтов АТ-Ш и П кофактора гепарина,
Л протеинаі значительно Еозрос, в связи с описанием врожденных и приобретенных состояний их дефицита или синтеза аномальных молекул, обуславливающих склонность к повторным тромбозам и диссеминации внутри-сосудистого свертывания (Раби К.,1974; Баркаган З.С. с соавт.,1982; Баркаган Л.3.,1983; Abilgaard ,1967,1968,1984; Biok et а1. ,1977;
Biggs et al. .1970; Ur ,1978,-Mortensen et al. , 1983; Wolf et el.,
1982,1985; Tanaka et al. ,1986; Tollefsen et al. ,1982;
Sie et al., 1985; Sharon et al,I986; Sctaarz et al. ,1984.
Однако, диагностика этих нарушений в отечественной клинической практике резко ограничена из-за малодоступности стандартных реактиво и несовершенства методов исследования плазменных кофакторов гепарине других эндогенных антитромбинов и циркулирующих патологических ингибиторов. Так, в отечественном здравоохранении практически отсутствук иммунологические методы количественной оценки содержания антигромби-нов и других факторов гемокоагуляции, необходимые для улучшения диаі ностики и контроля адекватности заместительной терапии при патологии
В последние годы появились отдельные публикации, свидетельствую щие о целесообразности более широкого использования нативной и свежє замороженной плазмы и ее компонентов в лечении нарушений гемостаза, связанных с тромбофилией при ДВС синдроме, тромбэмболической болезні обусловленной дефицитом АТ-Ш и протеина С (З.Д.Федорова с соавт., 1971,1985, З.С.Баркаган,1988; ikenone et al. ,1986). Выявилась потребность в четких клинико-лаборагорных ориентирах, отражающих уровень эндогенных антикоагулянгов и тромбин-нейтрализующей активности плазмы больного. Это имеет особую значимость, так как на фоне увлечения гемодилюцией и применением эритроцитарных трансфузий участились случаи возникновения ятрогенних коагулопатий, коррекция которьс должна осуществляться дозированно донорскими компонентами. Необходимость учета уровня прокоагулянтов и их ингибиторов все шире внедряется в практику реанимации и лечения различных видов шока (А.Н.Фила1 М.А.КотовшиковаДЭбЗ; Балуда В.П. с соавт.,3980; Марков А.В.,1985; Иванов Е.П.,1983; Макацария А.Д.,1983; Шумеу Ю. с соавт.,1981; Бунатян А.А. с соавт.,1984).
Установлено, что для осуществления антипротеазной активности АТ-Ш необходимо присутствие в плазме гепарина или гепаран-сульфата
сосудистой стенки, а для активации и иигибиторного действия протеина С на факторы У и УШ требуется наличие протеина s и тромбомоду-лина-протеогликана эндотелия: Briginsuow et al. ,I974;Klein etal 1980; Biggs et al.1970; Collen. et al., ,1979; Barrowcliff 1978,1980,1981,1983; Струкова СМ. с соавт.,1986.
Представляет интерес тот факт, что необходимый для активации протеина С тромбин контролируется комплексом АТ-Ш - гепарин, то есть между указанными эндогенными антикоагулянтами имеется еще недостаточно изученная связь, в которой эндогенные гепариноподобные вещества - гликозамшогликаны, протеогликаны и липопротеогликаны играют определенную роль ( Teien. et al. ,1976; Marcum. et al. ,1986;
BQornsson et al. ,1982).
Данные литературы, касающиеся роли гепарина и других ГАГ в гемостазе, посвящены, в основном, изучению действия гетерогенных препаратов, полученных из различных биологических источников, лишь отдельные публикации отражают исследования ГАГ, выделенных из тканей человека. Несмотря на полувековой опыт применения гепарина в
лечебной практике в качестве прямого антикоагудянта. в последние
( Zalcberg et al.,1983
годы появились высказывания о его "тромбогенности"\ Borg efc аі.",і98б) имеются резкие разногласия в трактовке действия гепарина на тромбоциты, а также целесообразности его лечебного применения при коррекции ДБС синдрома. До сих пор дискутируются показания, дозы, методы контроля безопасности терапии гепарином, профилактики тромботичес-ких и геморрагических осложнений, способы нейтрализации остаточного гепарина после операций с применением экстракорпорального кровообращения, гемосорбции и данные о клиренсе в организме) нуждаются в совершенствовании количественные методы исследования его в крови, плазме и других биологических жидкостях.
Остается дискуссионным вопрос о возможности эндогенной гепари-немии, физиологические функции эндогенных гепариноподобных субстан-
ций требуют изучения, так как их свойства далеки от тех, которыми обладают коммерческие препараты гепарина ( Jaques. l.b. ,1940,1967, 1978; Скипетров В.П.,1985).
Учитывая последние данные об уникальных свойствах сульфатиро-ванных ГАГ, природных биологических ионообменников и полианионов, играющих важную роль в распределении и регуляции межмолекулярных взаимодействий, их способности комплексироваться с белками и липо-протеинаш, участвовать в полимеризации коллагена и адгезии фибро-некгина, мы предположили, что изменение уровня и состава плазменных ГАГ может влиять не только на ферментативные реакции каскада гемо-коагуляции, но и на физико-химические взаимодействия тромбоцитарных и плазменных компонентов, агрегацию и адгезию клеток, взаимодействт их с надмолекулярными структурами тканевого тромбопласгина, формиро вание активного комплекса УШ фактора и генерацию тромбина.
Основной целью наших исследований явился поиск доказательств, выдвигаемой нами гипотезы, предполагающей, что в механизмах тромбо-цитарннх и плазменных дефектов при геморрагических диатезах наследственного типа и при заболеваниях, связанных с аутоиммунизацией, участвуют плазменные гликозаминогликаны, уровень и состав которых можрт варьировать в зависимости от конституциональных особенностей организма и патологии.
В связи с этим в работе были поставлены следующие задачи:
-
Расширить и уточнить комплекс методов, характеризующих ин-гибиторную активность, и количественное содержание физиологических эндогенных антикоагулянтов а патологического циркулирующего ингибитора. Разработать прямой биохимический метод количественного опред{ ления уровня эндогенного гепарина (плазменных гликозаминогликанов) и диагностический препарат для иммунологического определения анти-тромбина-Ш.
-
Провести экспериментальное исследование составляющих компо-
нентов антитромбинового и антигепаринового потенциала плазмы в условиях тромбоцитопении, тканевой тромбопластинемии и гепаринемии. Сопоставить антикоагулянтныв свойства аллогенных плазменных ГАГ с коммерческим гепарином, исследовать влияние выделенной из плазмы гепа-риноподобной субстанции на индуцированную агрегацию тромбоцитов.
-
Провести количественную оценку уровня плазменных ГАГ в комплексе клинико-лабораторного обследования больных при дифференциальной диагностике геморрагических диатезов.
-
Исследовать особенности компенсаторных реакций в системе гемостаза сталированных доноров при интенсивном прерывистом цито-плазмаферезе.
-
Определить комплекс лабораторных методов исследования, характеризующих состояние тромбофилии как ранних стадий ДВС синдрома при гемобластозах, а также при токсикозах П половины беременности', необходимый для определения показаний и контроля адекватности гепа-ринотерапии и применяемых в комплексном лечении этих состояний гемо-компонентов и дезинтоксикационных сред. Уточнить особенности коррекции гемостаза при использовании сорбционных методов детоксикации на фоне тромбоцитопении у гематологических больных.
Работа открывает и научно обосновывает новое направление исследований в коагулологии - изучение роли эндогенных гепариноподобных субстанций (гликозаминогликанов) в ферментативных и физико-химических процессах, определяющих патологию гемостаза. На основе привлечения прямых биохимических методов выделения и количественной оценки содержания эндогенных ГАГ в плазме крови, ранее не применявшихся при обследовании больных с наследственными и приобретенными геморрагическими диатезами, впервые было показано, что от уровня и состава плазменных ГАГ зависит взаимодействие клеточных и плазменных компонентов системы регуляции агрегатного состояния крови.
Экспериментально изучены антикоагулянтные свойства ГАГ, выделе! ных из донорской плазмы, а также влияние их на индуцированную АДФ, тромбином, ристоцегином тромбоцитарную агрегацию. Впервые показано, что нарушения тромбоцитарного звена и плазменного гемостаза в І-П ф< зе, сопровождающиеся повышением уровня ГАГ в циркулирующей крови, наблюдаются у больных, имеющих юшнико-лабораторные признаки болезні Виллебраада, диспротеинемию, циркулирующий антикоагулянт.
Доказана значимость повышения концентрации и изменения состава плазменных ГАГ в циркулирующей крови для возникновения геморрагичес кого диатеза.
Предложен и апробирован в клинике комплекс информативных методов исследования эндогенных антикоагулянтов за счет разработки новы модификации и привлечения из зарубежных источников литературы, доступных для практики и позволяющих диагностировать нарушения тромби ногенеза, тромбофилию, циркулирующий ингибитор волчаночного типа, стадии ДВС синдрома, контролировать корригирующую терапию.
На основании разработанного комплекса методов исследования тромбиногенеза и эндогенных антикоагулянтов диагностирован циркулирующий антикоагулянт І-П фазы волчаночного типа у 6 больных, дано описание их клинико-лабораторного статуса.
На основе собственных исследований и анализа данных литературъ предложена схема взаимодействия физиологических ингибиторов (ГАГ-ак титромбиновых комплексов и протеина С и s ), объясняющая чередован! тромбозов и геморрагии у этих больных.
Разработан метод получения диагностического иммунологического препарата антисыворотки к антитромбину-Ш человека и сорбционный метод выделения из супернатанта, остающегося после выделения препара* "Криопреципитат" фракции плазменного АТ-Ш.
Впервые описано транзигорное появление циркулирующего ингибитора у 2-х доноров после интенсивного лейкоцитафереза. Компенсатор-
ные реакции, связанные с выбросом эндогенных антикоагулянгов в сосудистое русло в ответ на стимуляцию гемокоагуляции повторными эксфу-зиями крови, наблюдаемые при плазмацитаферезе у доноров, могут трансформироваться в патологическую реакцию ПСС в виде возникновения патологического ингибитоpa-циркулирующего антикоагулянта.
Определены особенности проведения гемосорбции и плазмосорбции у гематологических больных на фоне выраженной тромбоцитопении и нарушений гемостаза.
Выявлена патогенетическая связь снижения функции эндогенных антикоагулянтов и развития позднего токсикоза беременных, изучены возможности корригирующей заместительной терапии.
Методы исследования активное ангитромбина-Ш в плазме крови, тест генерации тромбина, определение антигепариновой активности,модифицированные с целью повышения их информативности и доступности для клинических лабораторий, внедрены в работу Республиканского центра по лечению гемофилии, Ленинградского городского акушерского гематологического центра, реанимационной гематологической бригады скорой помощи г.Ленинграда.
Для лечебно-профилактических учреждений и научно-исследовательских институтов медицинского профиля составлены и опубликованы методические рекомендации "Исследование активности эндогенных антикоагулянтов у больных с нарушениями гемостаза", 1988г., включающие комплекс методов оценки состояния тромбиногенеза и его ингибиции.
Составлен и утвержден ученым советом института проект "Инструкции по изготовлению и контролю диагностического препарата антисыворотки к антитромбину-Ш человека". Проведена апробация опытных образцов препарата в диагностике нарушений гемостаза в гематологической клинике института, РЦДГ и акушерском гематологическом центре.
Полученные в работе данные вопий в методические рекомендации, "
выпущенные клиникой ЛНИИГПК "Дезинтоксикационная терашш гемобласто-зов" и инструкцию по обследованию доноров плазмацитофереза.
Авторское свидетельство № 1450852 AI на изобретение "Способ получения сорбента-гидроксилапатита" ВИ 1989 }? 2.
Апробация работы:
Основные научные результаты по теме диссертации доложены на Международном гематологическом конгрессе в Будапеште (авг.1982г.), на 2-х Всесоюзных конференциях "Сосудистая стенка и гемостаз", Пол-тава,1981г. и Минск,1983г.; на Всесоюзном и I и П Всероссийском съездах гематологов и трансфузиологов, Львов,1985г.; Ленинград,1981г Челябинск,1986г., на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике", Москва,1987 г.; на I и П Всесоюзных конференциях с международным участием "Противотромботичес-кая терапия в клинической практике", Москва,1980,1982 гг.
Сделаны доклады и прочитаны лекции на научно-практических конференциях службы крови (Петрозаводск, Волгоград, Иваново, Кемерово, Омск, Калинин, Вологда), на ежегодных декадниках го проблемам свертывания крови для врачей-лаборантов и клиницистов различных специальностей, в том числе для гематологов-трансфузиологов и врачей реаниматологов г.Ленинграда, РСФСР, курса усовершенствования врачей Ленинградского ГИДУВа и Военно-Медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 60 работ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы объем и методы исследования, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 404 источника, из которых 95 отечественных и 309 иностранных.
Похожие диссертации на Значение плазменных гликозаминогликанов и антитромбина-III в гемостазе
![Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4586/187678.png "Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности [Электронный ресурс] Зинченко Ирина Валентиновна")
