Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ с.З
ВВЕДЕНИЕ с.4
ГЛАВА 1 - Обзор литературы с. 10
1.1. Современные представления об этиологии и с. 10
патогенезе бронхиальной астмы
1.2. Современные представления об этиологии и с.24
патогенезе хронической обструктивной болезни
легких
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования с.39
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований с.48
3.1. Клинико-иммунологическая характеристика с.48
больных бронхиальной астмой
3.2. Клинико-иммунологическая характеристика с.71
больных хронической обструктивной болезнью
легких
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов с.91
ВЫВОДЫ с. по
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ с. 112
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ с.113
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИИ
IgA - иммуноглобулин класса А
IgE - иммуноглобулин класса Е
IgG - иммуноглобулин класса М
IgM - иммуноглобулин класса G
МНС - главный комплекс гистосовместимости
NK - нормальная киллерная клетка
Sa02 - сатурация кислорода крови
Thi-T-хелпер первого порядка
ТІІ2 - Т-хелпер второго порядка
ААТ- аі-антитрипсина
AM - альвеолярные макрофаги
БА - бронхиальная астма
БАСТ - бронхиальная астма средней степени тяжести
БАТТ - бронхиальная астма тяжелой степени тяжести
БАС - бронхоальвеолярный смыв
ИГКС - ингаляционные глкжокортикостероиды
ИЛ (IL) - интерлейкины
ИФА - иммуноферментньщ анализ
ИФу - интерферон у
Кет - коэффициент стимуляции
КЩС - кислотно-щелочное состояние
Лф - лимфоциты
МЗ - местная защита
МОС (FEF)25A>5 - форсированные экспираторные потоки на уровне крупных,
средних и мелких бронхов НСТ - нитросиний тетразолит
ОФВ (FEV1) - объем форсированного выдоха в секунду ПСВ (PEF) - пиковая скорость выдоха ФВД - функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ (FVC) - форсированная жизненная емкость легких OHO(TNF) - фактор некроза опухоли ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХОБЛСТ - хроническая обструктивная болезнь легких средней степени ХОБЛТТ - хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЧДД- частота дыхательных движений
Введение к работе
Актуальность исследования:
Проблема хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА) по-прежнему остается одной из ведущих в современной пульмонологии, что связано не только с высокой распространенностью этих заболеваний, огромным социально экономическим ущербом, наносимым здоровью населения, но и серьезностью прогноза. Смертность от ХОБЛ среди лиц старше 45 лет занимает 4 -5 место в общей структуре летальности. В то время как за последнее десятилетие смертность от всех заболеваний снизилась на 22%, а от сердечно - сосудистых заболеваний на 23%, смертность от ХОБЛ выросла на 28% (20,21,142), а смертность от БА, по данным разных авторов, колеблется от 3,4% до 8,1% на 100000. В России этот показатель в 1999г. составил 31,9 на 100000 населения (13,15).
Общепризнанным считается, что причиной возникновения н прогрессировали ХОБЛ являются такие факторы риска, как курение, профессиональные вредности, загрязнение и запыленность среды, генетические факторы (наследственность, дефицит а 1-антитрипсина), социально - экономическое положение больного, аденовирусная инфекция (143,172,189). В настоящее время наиболее мощным из установленных факторов риска, приводящим к развитию БА, является атопия. Развитию заболевания также могут способствовать бытовые аллергены, внешние аллергены, пассивное курение, респираторные вирусные инфекции (69,22,104,121).
К началу нового тысячелетия появилось достаточно информации, позволяющей более четко определить позицию относительно понимания механизмов развития ХОБЛ и БА. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по патогенезу, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения, эти два заболевания имеют некоторые
общие черты. В их основе лежит хронический воспалительный процесс, который и определяет клиническую картину заболевания, а также методы диагностики и лечения. Гиперреактивность, как специфическая, так и неспецифическая, является главным универсальным патофизиологическим признаком БА и лежит в основе нестабильности дыхательных путей. Основными клеточными элементами воспаления при БА являются эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты, макрофаги (187,192). Известно, что в патогенезе ХОБЛ важную роль играет нарушение мукоцилиарного транспорта в бронхах, формирование оксидантного стресса, в образовании которого принимают участие нейтрофилы. Наряду с нейтрофилами в формировании и реализации воспаления принимают участие макрофаги, Т-лимфоциты, иммуноглобулины (IgG, IgA, IgM), комплемент, интерферон и другие звенья гуморального и клеточного иммунитета. Известно, что гипериммуноглобулинемия Е и бронхиальная гиперреактивность более характерны для лиц, страдающих БА. Однако сочетание курения с бронхиальной гиперреактивностью и гипериммуноглобулинемией Е ускоряет формирование ХОБЛ (6,8,28,62,131,140,207).
При БА воспалительный процесс имеет аллергический характер; при ХОБЛ характер воспаления еще до конца не установлен (10,18,178,213). Поэтому проблема патогенеза, лечения и прогноза ХОБЛ и БА в течение последних лет все еще остается актуальной, несмотря на большое количество проводимых исследований, широкий и мощный арсенал лекарственных средств, используемых в клинической пульмонологии (79,88,115,166).
Современная иммунодиагностика находит все большее распространение в комплексном обследовании и лечении болезней легких. Следует отметить, что до настоящего времени делались попытки некоторыми исследователями применять иммунологические методы в диагностики и лечении хронических неспецифнческнх заболеваний легких (A.M. Борисова, 1987, В.П. Сильвестров с соавт., 1987, И.В. Походзей, 1989, A.M. Земсков, 1995, Р.А. Беловолова, 2000, А.С. Харьков, 2000), но четких и надежных
критериев дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА пока не разработано. Изучаются иммунологические аспекты проблемы, однако чаще учитываются только отдельные показатели, в основном уровень «блокирующих» антител, реакция эффекторных клеток. В то же время комплексная оценка иммунного статуса у больных ХОБЛ и БА широко не применяется в клинической практике и, как правило, редко является основой для уточнения доминирующего механизма формирования симптомов болезни и выбора адекватной патогенетической терапии (17,90,94,96,149,192).
В связи с вышеизложенным представляется актуальным динамическое изучение и сравнение клинико-иммунологических изменений у больных ХОБЛ и БА на фоне проводимой базисной терапии и возможности целенаправленной коррекции, возникающих иммунологических нарушений у данных категорий больных, что даст возможность улучшить качество проводимой терапии и выявит медико-социальную значимость.
Цель работы:
Изучить и сравнить клинико-иммунологические особенности больных ХОБЛ и БА с учетом тяжести течения основных заболеваний на фоне базисной терапии и выявить критерии дифференциальной диагностики данных заболеваний.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинической картины у больных ХОБЛ и БА с учетом тяжести течения основного заболевания на фоне проводимой базисной терапии.
Изучить особенности иммунного статуса у больных ХОБЛ и БА с учетом тяжести течения основного заболевания на фоне проводимой базисной терапии.
Провести сравнительный анализ клинических особенностей у больных БА и ХОБЛ средней и тяжелой степенью тяжести на фоне базисной терапии.
Сравнить иммунологические изменения у больных ХОБЛ и БА средней и тяжелой степенью тяжести на фоне базисной терапии.
Разработать критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА на основании полученных клинических и иммунологических данных.
Научная новизна работы:
Дана системная оценка клинической картины и данных дополнительных методов исследования органов дыхания при разных степенях тяжести ХОБЛ и БА.
Впервые проведена комплексная иммунопатогенетическая оценка функционирования иммунной системы у больных ХОБЛ и БА средней и тяжелой степенью тяжести с учетом основных этапов иммуногенеза: пролиферации, дифференцировки и эффекторной функции.
Впервые проведен сравнительный анализ иммунных нарушений у больных ХОБЛ и БА.
Обоснованы критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА
Практическая значимость работы:
1. Полученные данные об особенностях клинической картины
ХОБЛ и БА позволяют использовать их в качестве биомаркеров заболевания.
2. Выявлены фоновые иммунологические нарушения у больных
ХОБЛ и БА, которые повышают качество диагностики и позволяют
прогнозировать дальнейшее течение заболеваний.
3. Разработаны критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и
БА, что дает возможность более быстро и точно устанавливать данные
заболевания,
Положення, выносимые на зашиту:
Проведенные клинические и инструментальные (ФВД, КЩС) исследования больных показали, что основной отличительной чертой ХОБЛ является медленное, но неуклонное нарастание одышки, отсутствие обратимости симптоматики. Для больных БА характерен классический список факторов риска - бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы и т.д. При ХОБЛ главным фактором риска является курение. Для большинства больных БА прослеживается наследственная предрасположенность, чего не наблюдается у больных ХОБЛ. В то же время БА может начаться в любом периоде жизни больного, а ХОБЛ - болезнь второй половины жизни.
Нарушения функции иммунной системы у больных ХОБЛ и БА со средним и тяжелым течением связаны с развитием комбинированной иммунологической недостаточности во всех звеньях и характеризуются нарушением основных этапов иммуногенеза, что повышает предрасположенность организма к бактериальным и вирусным инфекциям, которые являются одними из основных триггерных факторов развития и поддержания бронхообструктивного синдрома.
Внедрение результатов исследования в практику:
В ходе исследования разработана и внедрена в практическое здравоохранение (терапевтическое отделение городской больницы №20, клиники РГМУ) методология обследования и дифференциальной диагностики больных ХОБЛ и БА.
Полученные результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах: пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики, клинической иммунологии и аллергологии факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.
Апробация работы:
Материалы диссертации изложены в 5 печатных работах в российских журналах и сборниках, были представлены на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); 58-ой итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2004), Областном дне терапевта (Ростов-на-Дону, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (Ростов-на-Дону, 2006).
Объем и структура работы:
Диссертация состоит из введения, 4 разделов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, включает список литературы из 2 ] 6 наименований (отечественные источники 108, зарубежные источники і 08). Работа иллюстрирована 68таблицами, \\ рисунками.
