Введение к работе
Актуальность проблемы: Аллогенная трансплантация костного мозга (аллоТКМ) широко применяется в практике лечения гемобластозов с середины 80-х годов. Согласно имеющимся публикациям, 5-летняя безрецидивная выживаемость достигается в среднем у 50-60% больных, которым ТКМ произведена при остром лейкозе (ОЛ) в фазе I полной ремиссии, а при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) в хронической фазе. Из пациентов с ОЛ и ХМЛ, которым аллогенная трансплантация костного мозга произведена на более поздних стадиях заболевания, в число долгожителей попадает лишь 10-20% больных. Таким образом, после аллогенной ТКМ выздоравливает, примерно, 50-60% больных в фазе I ремиссии ОЛ и каждый пятый больной с ОЛ из тех, кто вообще не имеет шансов на длительную выживаемость при стандартной химиотерапии. Аллогенная ТКМ остается до сих пор единственным методом терапии, способным излечить больных ХМЛ.
Одной из основных причин смерти больных в раннем посттрансплантационном периоде является острая реакция «трансплантат против хозяина» (острая РТПХ). По имеющимся данным развитие острой РТПХ отмечается у 50-80% реципиентов аллогенного костного мозга и в 15-20% случаев приобретает крайне тяжелое течение с летальным исходом.
Наша клиника располагает наблюдениями за больными с острой РТПХ, однако в отечественной литературе приведены немногочисленные сведения, касающиеся, в основном, частоты развития острой РТПХ и смертельных исходов от этого осложнения, недостаточно освещены сроки возникновения острой РТПХ, особенности клинического течения, динамика гематологических показателей, не проведен анализ факторов риска ее развития. Поэтому многосторонний комплексный анализ материалов, накопленных в клинике в процессе ведения больных с острой РТПХ, представляется важным.
Одной из основных задач остается поиск новых методов ранней диагностики и профилактики острой РТПХ, так как применяемые методы не
привели к значительному снижению ее частоты или степени тяжести. Существующие подходы к диагностике острой РТПХ являются достаточно ограниченными и базируются, прежде всего, на характерной клинической картине заболевания. Результаты основного лабораторного метода диагностики - гистологического исследования биопсийного материала пораженных органов не всегда бывают информативными и, обычно, становятся известными, когда болезнь уже приняла развернутый характер. Очевидно, что ранняя диагностика острой РТПХ может оказать значительное влияние на успех терапии. Поэтому разработка новых методов диагностики, которые могут способствовать своевременной постановке диагноза, особенно, в случае отсутствия ярких и очевидных клинических симптомов, является чрезвычайно актуальной.
В связи с этим были предприняты исследования нуклеолярного аппарата лимфоцитов у реципиентов костного мозга. Основанием для их проведения послужили результаты работ, выполненных в лаборатории гемоцитологии ГНЦ РАМН у больных с гемобластозами, а также публикации зарубежных авторов, посвященые изучению нуклеологенеза при лейкозах. В частности, было отмечено, что морфология ядрышек лимфоцитов и нуклеолярный коэффициент могут изменяться под влиянием интенсивных воздействий, таких как химиотерапия или облучение /Pioton D. 1986, Погорелов В.М. 1992/. В литературе имеются единичные работы, авторы которых нашли изменения ультраструктур клеток периферической крови и слизистой тонкого кишечника у реципиентов костного мозга с хронической РТПХ /Wesierska-Gadek J, 1992, Forbes G,1996 /. Публикаций, касающихся исследования нуклеолярного аппарата лимфоцитов периферической крови у больных после аллоТКМ, нам не встретилось. Так как известно, что лимфоциты принимают активное участие в механизме развития острой РТПХ /Ferrara J, 1996/, возникло предположение, что изучение морфологических особенностей ядрышек лимфоцитов после трансплантации аллогенного костного мозга позволит выявить особенности, характерные для самых
5 ранних сроков развития острой РТПХ, когда клинические проявления этого осложнения еще отсутствуют.
Что же касается профилактики острой реакции «трансплантат против хозяина», то привлекли внимание сообщения отдельных авторов /Chao NJ, 2000, Ruutii Т, 2000/ об использовании преднизолона дополнительно к стандартной профилактике циклоспорином А (ЦСА) и метотрексатом (МТК). Поскольку работы, анализирующие значение дополнительной профилактики острой РТПХ преднизолоном являются немногочисленными и противоречивыми, особое внимание было уделено оценке ее эффективности у больных острыми лейкозами и хроническим миелолейкозом. Анализ клинических особенностей острой РТПХ, исследования, направленные на совершенствование подходов к ранней диагностике и профилактике этого тяжелого осложнения аллогенной ТКМ, определяют актуальность данной работы.
Цель работы - охарактеризовать клинико-лабораторные проявления острой РТПХ и установить морфологические особенности нуклеолярного аппарата лимфоцитов у реципиентов костного мозга.
Задачи исследования:
-
Определить сроки развития, клинические проявления острой РТПХ и факторы риска ее развития.
-
Оценить динамику восстановления числа лейкоцитов и тромбоцитов у больных с острой РТПХ.
-
Определить эффективность дополнительной профилактики острой РТПХ преднизолоном.
-
Установить морфологические особенности нуклеолярного аппарата лимфоцитов у реципиентов аллогенного костного мозга.
-
Определить значение изменений нуклеолярного аппарата лимфоцитов для раннего распознавания острой РТПХ.
Научная новизна работы
Работа посвящена вопросам клиники, диагностики и профилактики острой РТПХ. Наряду с анализом клинического материала, позволившего установить частоту, сроки развития острой РТПХ, факторы риска ее развития, изучено состояние нуклеолярного аппарата лимфоцитов с целью определения его значения в диагностике острой реакции «трансплантат против хозяина». Подобная методика у больных после аллогенной ТКМ до сих пор не использовалась. Также на собственном материале впервые проведена оценка эффективности дополнительного использования преднизолона в профилактике острой РТПХ у больных ОЛ и ХМЛ.
Научно-практическая ценность работы
На основе созданной базы данных, включившей 45 реципиентов аллогенного костного мозга, наблюдавшихся в клинике в течение последних 4 лет, охарактеризованы клинико-лабораторные проявления острой РТПХ. Выявлено, что острая РТПХ реже развивалась у больных с ОЛ (44%), чем при ХМЛ (67%), причем при ХМЛ преобладали более тяжелые ее формы (II-IV степени тяжести).
Установлено, что факторами риска, имеющими наибольшее значение в развитии острой РТПХ, являются более быстрый темп приживления трансплантированных донорских клеток и содержание в костномозговой взвести миелокариоцитов в количестве более 3,0 х 108/кг массы тела больного. Помимо диагноза ХМЛ, к неблагоприятным факторам отнесены также II - III категория риска больных и возраст больного и донора старше 40 лет, поскольку они имели место более чем у половины больных с острой РТПХ. Показано, что тяжелые формы острой РТПХ наблюдались, преимущественно, у больных, имеющих не менее 3 неблагоприятных факторов. Полученные данные позволили выделить группу больных, имеющих высокий риск развития острой РТПХ, что важно учитывать при
7 отборе больных для аллоТКМ и определении тактики их ведения в посттрансплантационном периоде.
Опыт применения дополнительной профилактики острой РТПХ преднизолоном показал ее эффективность. Установлено, что преднизолон способствует снижению частоты острой РТПХ и наиболее тяжелых ее форм, особенно, у больных ХМЛ, что позволяет рекомендовать его назначение у больных с этим заболеванием.
Динамическое изучение нуклеолярного аппарата лимфоцитов у реципиентов костного мозга показало, что после аллогенной ТКМ наблюдаются значительные изменения морфологии ядрышек лимфоцитов, особенно, под влиянием кондиционирования и в период, совпадающий с началом приживления донорских клеток.
Установленные отличия в морфологии лимфоцитов и показателях нуклеолярного коэффициента (НК) у больных с острой РТПХ по сравнению с пациентами, без этого осложнения способствовали выявлению пациентов, у которых вероятность развития острой РТПХ является высокой. Это имеет большое значение для раннего распознавания острой РТПХ и своевременного начала терапии.
Проведенные исследования позволили получить информацию фундаментального характера, свидетельствующую о значительных функциональных изменениях в нуклеолярном аппарате лимфоцитов реципиентов костного мозга. Результаты этих исследований способствуют углублению наших знаний об изменениях на клеточном уровне, происходящих в посттрансплантационном периоде.
Положения, выносимые на защиту
-
Острая РТПХ у больных с ХМЛ развивается чаще и в более ранние сроки, чем у больных с ОЛ.
-
При ХМЛ частота развития острой РТПХ II-TV степени тяжести выше, чем у пациентов с ОЛ.
-
Среди факторов, ассоциирующихся с высоким риском развития острой РТПХ, наиболее важными являются более быстрое приживление донорских клеток и количество миелокариоцитов в трансплантате > 3 х 108/кг.
-
Включение преднизолона в схему стандартной профилактики острой РТПХ циклоспорином А и метотрексатом способствует снижению частоты развития острой РТПХ и степени ее тяжести, особенно при ХМЛ.
-
После аллогенной трансплантации костного мозга имеют место значительные изменения в нуклеолярном аппарате лимфоцитов.
-
Отличительные особенности морфологии ядрышек лимфоцитов и динамики нуклеолярного коэффициента у больных с острой РТПХ могут иметь значение для выявления больных с высоким риском развития этого осложнения.
Апробация работы состоялась на заседании Проблемной комиссии Гематологического научного центра РАМН «Гемобластозы и депрессии кроветворения». Основные положения работы доложены на межлабораторном семинаре ГНЦ РАМН (2003 год), на курсах повышения квалификации врачей по специальности «Основы клинической трансфузиологии» (2004 год), на Российско-Норвежской конференции по гематологии (Санкт-Петербург, сентябрь 2003г). По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 100 страницах,
